摘要：本文從適應(yīng)證、臨床運(yùn)用及遣方用藥三方面對(duì)張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中的益氣活血法進(jìn)行了探析。1.適應(yīng)證多?？捎糜跉庋撟C、血瘀證、脾胃虛弱證、久病者等。2.運(yùn)用廣泛。治病近20種，如：腦貧血、虛勞、痹癥、歷節(jié)風(fēng)、痿廢、脅痛、瘡瘍、癥瘕、少乳等病癥。3.用藥?kù)`活。對(duì)虛中挾實(shí)之證，以補(bǔ)氣扶正為主，佐以活血；對(duì)血瘀兼氣虛證，以活血化瘀為主，佐以補(bǔ)氣。藥物選擇上，益氣首推黃芪，其次擇白術(shù)、黨參、山藥；活血藥中，重用當(dāng)歸，喜用藥對(duì)乳香與沒(méi)藥、三棱與莪術(shù)。


近代名醫(yī)張錫純，在中醫(yī)學(xué)術(shù)上很有造詣，所著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》〔1〕（文中引文皆出于此）概為經(jīng)驗(yàn)之總結(jié)。書(shū)中對(duì)益氣活血法的論述頗多建樹(shù)，為多種疾病的治療開(kāi)辟了新途徑，至今仍有效地指導(dǎo)著臨床。茲作如下探析。

適應(yīng)證多，非獨(dú)氣虛血瘀

益氣與活血，二法合一，補(bǔ)氣而不壅中，攻伐而不傷正，破中有補(bǔ)，補(bǔ)中有行，正如張錫純所云：“參、芪能補(bǔ)氣，得三棱、莪術(shù)流通之，則補(bǔ)而不滯，而元?dú)庥?。元?dú)饧韧?，愈能鼓舞三棱、莪術(shù)之力以消癥瘕。”（《治女科方·理中湯》）此法為治氣虛血瘀證之常法。張氏認(rèn)為氣虛血瘀證之成因有二：一為氣虛無(wú)力運(yùn)血，而因虛致瘀；二為瘀血阻滯，既耗傷氣血，又妨礙氣血化生，而因瘀致虛。即張氏所謂：“有因勞瘵而成瘀血者，……有因瘀血而成勞瘵者。”（《治陰虛勞熱方·十全育真湯》）基于此，張氏本著既病防變的治未病思想，將益氣活血之法用于下列諸證。

氣血虛證 如腦貧血、身體軟弱等證，張氏在補(bǔ)益氣血之同時(shí)，常以化瘀之品為佐使。謂：“將有瘀者瘀可徐消，即無(wú)瘀者，亦可借其流通之力，以行補(bǔ)藥之滯，而補(bǔ)藥之力愈大也。”（《治陰虛勞熱方·十全育真湯》）

血瘀證 由于化瘀之品大多是耗氣之劑，氣為血帥，氣旺則血暢，故對(duì)血瘀患者，即使無(wú)氣虛征象，也在化瘀之時(shí)佐以補(bǔ)氣。張氏“嘗用三棱、莪術(shù)各三錢(qián)，治臟腑間一切癥瘕積聚，恐其傷氣，而以黃芪六錢(qián)佐之，服之?dāng)?shù)十劑，病去而氣分不傷，且有愈服而愈覺(jué)強(qiáng)壯者。”（《治陰虛勞熱方·十全育真湯》）

脾胃虛弱證 如消瘰丸治瘰癘，“恐脾胃弱者，久服有礙，故用黃芪、三棱、莪術(shù)以開(kāi)胃健脾，使脾胃強(qiáng)壯”。納差之癥，眾醫(yī)多以補(bǔ)脾、消導(dǎo)、苦寒等法治之，而用化瘀補(bǔ)氣法開(kāi)胃增食，實(shí)乃張氏首創(chuàng)，并指出：“無(wú)論何病，凡服藥后飲食漸增者易治，飲食漸減者難治，三棱、莪術(shù)與參、術(shù)、芪諸藥并用，大能開(kāi)胃增食。”（《治陰虛勞熱方·十全育真湯》）

久病者 由于久病多虛多瘀，故張氏常在辨證用藥同時(shí)，每加少許益氣和活血之品，冀其“調(diào)和氣血”、“運(yùn)化藥力”。

運(yùn)用廣泛，涉及內(nèi)外婦科

張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中，有較多的自擬方和治驗(yàn)醫(yī)案，為一生之經(jīng)驗(yàn)結(jié)晶，其中運(yùn)用益氣活血法的占相當(dāng)?shù)谋壤?，治病?0種，涉及內(nèi)、外、婦科，范圍已明顯超越前人，試舉例如下：

腦貧血 “因胸中大氣虛損 ，不能助血上升也。”癥見(jiàn)身體軟弱、肢體不遂，或頭重目眩，或神昏健忘，方用加味補(bǔ)血湯（黃氏、當(dāng)歸、丹參、乳香、沒(méi)藥等），以補(bǔ)氣為主，養(yǎng)血為輔，而以通絡(luò)之藥為使。

虛勞 張氏認(rèn)為“虛勞者必血痹，而血痹之甚，又未有虛勞者。”（《治陰虛勞熱方·十全育真湯》）癥見(jiàn)“肌膚甲錯(cuò)，形體羸瘦，飲食不壯筋力”，治用十全育真湯（野臺(tái)參、生黃芪、山藥、三棱、莪術(shù)、丹參等），于大劑補(bǔ)藥中加三棱、莪術(shù)、丹參以通活氣血。

痹證、歷節(jié)風(fēng) 由于風(fēng)濕侵襲肌肉經(jīng)絡(luò)，或見(jiàn)肢體麻木不仁、關(guān)節(jié)不利，或見(jiàn)周身關(guān)節(jié)皆痛。治用逐風(fēng)通痹湯（《醫(yī)話(huà)拾零·診余隨筆》）或加味黃芪五物湯（黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、桂枝等），“加白術(shù)以健脾補(bǔ)氣，而即以逐痹。當(dāng)歸以生其血，血活自能散風(fēng)。”

痿廢 “其人或風(fēng)寒襲入經(jīng)絡(luò)，或痰涎郁塞經(jīng)絡(luò)，……以致血脈閉塞，而其原因，實(shí)由于胸中大氣虛損。”張氏稱(chēng)“元?dú)馑厥⒅?，得此病者極少”。治用振頹湯（黃芪、野臺(tái)參、白術(shù)、生乳香、生沒(méi)藥等）補(bǔ)氣活血、健脾化痰。

脅痛 “因操勞過(guò)度，遂得脅下作痛”，“此因肝氣虛弱不能條達(dá)，故郁于脅下作疼也。”平肝、柔肝、舒肝之法多不效。張氏創(chuàng)補(bǔ)肝氣之法，以升肝化郁之藥輔之，藥用生黃芪、川芎、乳香、沒(méi)藥等（《肢體疼痛門(mén)·脅疼》），取黃芪補(bǔ)肝經(jīng)之氣以治本，更加乳香、沒(méi)藥通行其經(jīng)絡(luò)，使之通則不痛。

瘡瘍 瘡瘍?nèi)站貌挥?，此氣血虧損不能化膿生肌，方用內(nèi)托生肌散（生黃芪、丹參、乳香、沒(méi)藥等）或活絡(luò)效靈丹加黃芪，兩方均重用“黃芪補(bǔ)氣分以生肌肉，丹參以開(kāi)通之，使補(bǔ)而不滯”（《治瘡科方·內(nèi)托生肌散》）。

癥瘕 婦女經(jīng)閉不行，或產(chǎn)后惡露不盡，多易結(jié)為癥積，以致陰虛作熱、陽(yáng)虛作冷，食少勞嗽，虛證沓來(lái)。治用理沖湯（生黃芪、黨參、白術(shù)、三棱、莪術(shù)、內(nèi)金等），“用三棱、莪術(shù)以消沖中瘀血，而即用參、芪諸藥，以保護(hù)氣血，則瘀血去而氣血不致傷損。”

少乳 張氏認(rèn)為乳少之原因有氣血不足和經(jīng)絡(luò)瘀阻兩種，服浮滋湯（黃芪、當(dāng)歸、穿山甲、王不留行等），益氣活血，皆有效驗(yàn)。

此外，張錫純將益氣活血法還用治抽搐、疝氣、淋證、婦女陰挺、閉經(jīng)等證。

用藥?kù)`活，不拘一法一方

在治療上，在攻與補(bǔ)之間，每視正邪之盛衰參機(jī)而變，而不拘于一法一方。對(duì)虛中挾實(shí)之證，以補(bǔ)氣扶正為主，佐以活血，如治虛勞的十全育真湯；對(duì)血瘀兼氣虛證，以活血化瘀為主，佐以補(bǔ)氣，如治療癥瘕的理沖丸。至于預(yù)防性用藥則更是少少與之。組方如此，藥理更是靈活多變，誠(chéng)如張氏所云：“視乎服藥者之資稟為轉(zhuǎn)移，嘗權(quán)衡黃芪之補(bǔ)力，與三棱、莪術(shù)之破力，等分用之原無(wú)軒輊，……若遇氣分甚虛者，才服數(shù)劑，即覺(jué)氣難支持，必須加黃芪，或減三棱、莪術(shù)，方可久服。……若其人氣壯而更兼郁者，又必須多用三棱、莪術(shù)，或少用黃芪，而后服之不至滿(mǎn)悶。”（《治陰虛勞熱方·十全育真湯》）此外，在組方上亦注意兼顧他證，調(diào)整主次，而分別與逐風(fēng)、祛寒、化痰、解毒等藥伍用，并選取與之相應(yīng)的益氣和化瘀藥，使之融為一體。如治女子產(chǎn)后血虛受風(fēng)發(fā)搐，尤重用當(dāng)歸和黃芪，謂當(dāng)歸“既能活血以祛風(fēng)，又能生血以補(bǔ)虛”（見(jiàn)《當(dāng)歸解》），“黃芪不但補(bǔ)氣，實(shí)兼能治大風(fēng)也。”（見(jiàn)《和血熄風(fēng)湯》）

藥物選擇上，益氣首推黃芪，張氏盛贊“其補(bǔ)氣之功最優(yōu)，故推為補(bǔ)藥之長(zhǎng)”（見(jiàn)《黃芪解》），故在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》一書(shū)中，大凡益氣活血之方必用。其次是白術(shù)、黨參、山藥，常取一二味以助黃芪之力?；钛幹校?a class=infotextkey href="http://data./gj/Angelica/" target=_blank>當(dāng)歸因其能活血又能生血，內(nèi)潤(rùn)臟腑，外達(dá)肌表而深得張氏重用。乳香與沒(méi)藥、三棱與莪術(shù)為張氏喜用之藥對(duì)，每擇其一對(duì)用之，其中三棱與莪術(shù)多用于瘀在臟腑，如虛勞、癥瘕等證，并能開(kāi)胃增食；而乳香與沒(méi)藥多用于瘀在經(jīng)絡(luò)，如痹證、脅痛等證，并以止痛見(jiàn)長(zhǎng)。另外，內(nèi)金、川芎、丹參、桃仁、紅花、牛膝等也常被選用，而內(nèi)金因“能化瘀血，又不傷氣分，尤適于氣分虛甚者”。

綜上所述，張錫純先生豐富和發(fā)展了益氣活血法之內(nèi)容，認(rèn)為該法除用于氣虛血瘀證外，尚可用于單純的氣虛證或血瘀證，體現(xiàn)了治未病的思想。并首次提出補(bǔ)肝氣、益氣化瘀開(kāi)胃之觀(guān)點(diǎn)。而將益氣活血法用于臨床，其治病之廣、用藥之活，更值得我們學(xué)習(xí)借鑒，頗有深入研討之必要。

參考文獻(xiàn)

〔1〕 張錫純.醫(yī)學(xué)衷中參西錄〔M〕.石家莊：河北人民出版社，1974.