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鐘怡就
痞證多見(jiàn)于中醫(yī)脾胃疾病，筆者從臨證中體會(huì)到，除調(diào)治本臟外，還需重視化痰瘀、調(diào)升降，這對(duì)于提高臨床療效具有現(xiàn)實(shí)意義，故有必要深入探討。
1痞證的病因病機(jī)
《雜病源流犀燭》云：“痞滿(mǎn)，脾病也，本由脾氣虛，及氣郁不能運(yùn)行，心下痞塞填滿(mǎn)。”《類(lèi)證治裁》則認(rèn)識(shí)到“痰熱阻痹”、“痰挾瘀血”等原因均可形成痞證。
脾胃為氣血生化之源，氣機(jī)升降的樞紐。“脾宜升則健，胃宜降則和”，只有脾胃胃健運(yùn)，才能維持人體的正常升降運(yùn)動(dòng)。若脾胃虛弱，運(yùn)化失職，不僅氣血生化無(wú)源，而且可致痰濕內(nèi)生。由于痰性粘滯，必然影響氣血運(yùn)行而產(chǎn)生瘀滯，而瘀血內(nèi)阻也必然影響到津液輸布而生痰，此即“津血同源，氣血相關(guān)”之理。痰瘀互結(jié)，郁滯中焦，影響氣機(jī)不得流通，以致脾胃升降失調(diào)而形成痞證，誠(chéng)如《明醫(yī)指掌》所云：“痞者，否也，不通之意，由陰伏陽(yáng)畜，氣血不運(yùn)而成。” 從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看，痞證常見(jiàn)于慢性胃炎、胃與十二指腸潰瘍、十二指腸壅積癥等病。其病理改變?yōu)檎衬ぐl(fā)生充血、水腫，并有稠性粘液；或潰瘍形成，或腺體萎縮，甚至腸化生；或胃腸運(yùn)動(dòng)功能障礙，排空減緩，胃腸郁積脹氣等，郁久化熱，則可見(jiàn)粘膜糜爛、出血。這些病理變化與中醫(yī)“痰瘀郁滯”的概念相一致，與氣機(jī)升降失常密切相關(guān)。
可見(jiàn)，痞證的病因病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，變化多端，但無(wú)論何種因素占主導(dǎo)，其基本的病理轉(zhuǎn)歸都將導(dǎo)致痰瘀互結(jié)，氣血失和，因而其病理變化以痰瘀郁滯、氣機(jī)升降失常為主要病機(jī)。 2治法與機(jī)理探析
“精氣欲其行也，血脈欲其通也”(《呂氏春秋·達(dá)覽》)，臟腑以通為用，氣血以通為貴。人體的氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)有賴(lài)于血液的正常運(yùn)行，痰瘀郁滯，氣血失和，則脾胃升降失序，傳化無(wú)由而壅塞成痞，治療上，諸多醫(yī)家均認(rèn)為非升降脾胃不能速收良效。然而調(diào)理升降，如果不化痰活血而徒理氣益氣，氣機(jī)仍難通暢。《試效方論》云：“心下痞，宜升胃氣，以血藥佐之，若全用氣藥導(dǎo)之，則其痞愈甚。”實(shí)為經(jīng)驗(yàn)之談。臨床上一些痞滿(mǎn)病人，從氣論治，時(shí)效時(shí)罔效，究其原因，即因醫(yī)者拘泥于治氣，而忽視了理血這一重要環(huán)節(jié)?！秲?nèi)經(jīng)》云：“疏其血?dú)?，令其條達(dá)，乃致平和”。針對(duì)痰瘀郁滯，升降失常的病機(jī)，應(yīng)在辨證的基礎(chǔ)上著重于化痰瘀、調(diào)升降，以化痰活血，升降氣機(jī)為貫穿之法，氣血同治，升降并調(diào)，相輔相成，疏達(dá)開(kāi)通，使病邪得去而元?dú)庾詮?fù)，清陽(yáng)得升而濁陰得降，則痞滿(mǎn)可除。
據(jù)現(xiàn)代藥理和臨床研究，化痰活血，調(diào)理升降的方藥，具有適應(yīng)原樣作用，能雙向調(diào)節(jié)血液凝固性、流變性和纖溶性，改善胃腸循環(huán)，擴(kuò)張血管，加速血流，糾正微循環(huán)障礙，改善組織的營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)胃與十二指腸粘膜恢復(fù)正常；同時(shí)能調(diào)整胃腸運(yùn)動(dòng)功能，排除胃腸道脹氣，抗菌消炎，抑制滲出，促進(jìn)炎癥吸收和潰瘍修復(fù)；此外，還能調(diào)節(jié)人體的免疫功能，改善機(jī)體應(yīng)激能力，減輕機(jī)體反應(yīng)性，使陰陽(yáng)、氣血、臟腑功能協(xié)調(diào)，恢復(fù)機(jī)體正常自穩(wěn)調(diào)節(jié)。由于化痰活血升降法具有整脾胃功能和消除病因、對(duì)癥治療等作用，故能取得良好效果。
3病案舉例
例1：魏×，男36歲，司機(jī)。1994年3月2日初診。主訴：患者二月來(lái)經(jīng)常脘腹痞悶脹滿(mǎn)，噯氣納呆，大便秘結(jié)，纖維胃鏡檢查示：胃竇胃體部紅白相間，呈花斑狀，淺表糜爛，充血、水腫、分泌物多。診斷為慢性淺表性胃炎(伴糜爛)。間服各種西藥未效，前醫(yī)改用中藥治療，或用疏肝理氣，或用健除濕清熱之品，皆不中病，藥后脘腹痞滿(mǎn)稍舒，不多時(shí)脹滿(mǎn)又起，且日漸加重?？淘\：患者胃脘滿(mǎn)悶，飯后尤甚，口苦，噯氣多，時(shí)有腸鳴，便秘，形體消瘦，夜睡不寧，舌紅，邊有瘀點(diǎn)，苔黃膩，脈濡數(shù)。證屬濕熱痰瘀郁滯，升降失常。治以升清降濁、化痰活血，佐以清熱。方選溫膽湯加味：法半夏12g，茯苓12g，陳皮10g，竹茹7g，枳實(shí)7g，田七粉10g(分2次沖服)，莪術(shù)10g，丹參20g，郁金10g，蛇舌草30g，石膏10g(分沖)，沉香末2g(沖服)，甘草3g。服3劑，患者矢氣頻作，自覺(jué)爽快，脘腹痞悶，噯氣明顯減輕，上方加升麻10g，荷葉6g，繼服6劑，諸癥悉平，后以上方配合升陽(yáng)益胃湯調(diào)理月余，自覺(jué)脘腹舒適，一般情況良好。X線(xiàn)鋇餐透視及攝片復(fù)查：僅胃體大彎側(cè)粘膜紋增粗，余無(wú)異常。提示病情向安。
例2：謝×，女，30歲，工人。1994年12月6日初診。患者半年來(lái)經(jīng)常出現(xiàn)上腹部脹悶不舒，時(shí)伴有隱痛，噯氣呃逆，惡心，常在飯后2～3小時(shí)嘔吐食物或痰涎，勞累或情緒緊張則發(fā)。半月前因生氣后上述諸癥益甚，并伴神疲乏力、納呆，舌紅苔白潤(rùn)，脈緩。X線(xiàn)鋇餐透視：胃粘膜皺襞粗亂，十二指腸上部腸段擴(kuò)張，幽門(mén)通暢，鋇劑在十二指腸內(nèi)徘徊，平臥后順利排入空腸。診斷：1、慢性胃炎；2、十二指腸壅積癥。辨證屬肝脾不調(diào)，胃失和降。初予半夏瀉心湯合柴胡疏肝散加減，連服6劑，見(jiàn)效甚微。遂于原方加入化痰瘀、調(diào)升降之品化裁，即見(jiàn)功效。處方：法半夏12g，黃芩10g，黃連10g，生姜10g，橘皮10g，枳實(shí)10g，川樸10g，丹參20g，田七10g(分沖)，莪術(shù)10g，王不留行10g，升麻10g，沉香末2g(分沖)，旋復(fù)花10g，代赭石20g(先煎)，甘草3g。服藥5劑，脘腹痞滿(mǎn)，、惡心嘔吐明顯減輕，效不更方，繼服5劑，痞滿(mǎn)基本消失，胃納增加，唯覺(jué)神疲，食后偶有惡心，上方去旋復(fù)花、代赭石、王不留行、枳實(shí)，加四君子湯調(diào)理2月。隨訪(fǎng)2年痞滿(mǎn)未發(fā)。
例3楊×，男，45歲，干部。1995年11月18日初診。患者主訴脘腹痞滿(mǎn)、時(shí)痛，反復(fù)發(fā)作8年，每于秋冬季節(jié)加重?，F(xiàn)胃脘終日悶脹不舒，食后尤甚，噯氣納差，時(shí)泛清水，身倦乏力，面色蔞黃，形體消瘦，大便溏薄，舌淡苔白膩，脈沉緩。胃鏡檢查：十二指腸球部潰瘍。證屬脾胃虛寒，痰瘀郁滯。治宜溫中化痰，活血消痞。以厚樸溫中湯加減：厚樸12g，陳皮10g，草豆蔻10g，干姜10g，茯苓12g，田七粉10g(分沖)，丹參15g，川芎10g，姜芡10g，沉香末2g(分沖)，防風(fēng)10g，甘草3g，杏仁10g。藥后矢氣頻頻，5劑后脘腹脹悶明顯減輕，上方去丹參、川芎加莪術(shù)10g，北芪15g，續(xù)進(jìn)10劑，諸恙悉除，繼用上法配合草豆蔻丸溫中健脾、化痰活血，共服藥2月余，精神、飲食均好，自覺(jué)無(wú)明顯不適。胃鏡復(fù)查顯示十二指腸球部潰瘍愈合。隨訪(fǎng)迄今未見(jiàn)復(fù)發(fā)。
4體會(huì)
痞滿(mǎn)是一種虛實(shí)寒熱挾雜的復(fù)雜癥證，目前仍難于用單一的方法根治。根據(jù)本證的病理改變，在辨證辨病相結(jié)合的基礎(chǔ)上運(yùn)用化痰活血、升降氣機(jī)法，臨床驗(yàn)證確能顯著提高療效。至于應(yīng)用指征，不管臨床有無(wú)明顯的痰瘀互結(jié)征象，均可根據(jù)病理推論而采用本法。在升降氣機(jī)方面，由于肺主氣、主肅降，肝主升發(fā)、主疏泄，適當(dāng)選用疏肝理肺的藥物如杏仁、蘇梗、升麻、旋復(fù)花、郁金、佛手等，則取效更佳。
“寒熱補(bǔ)瀉，在邪正虛實(shí)中求之”，本法既可單獨(dú)應(yīng)用，也可結(jié)合其他治法(如清熱、溫中、補(bǔ)虛等)運(yùn)用，關(guān)鍵在于掌握分寸，靈活化裁。總之，應(yīng)把化痰瘀、調(diào)升降的思想貫穿于痞證治療之始終，這在理論和臨床實(shí)踐上都具有重要的意義。
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