枳術(shù)湯出自張仲景《金匱要略》, 由枳實、白術(shù)兩味組成, 治“心下堅, 大如盤, 邊如旋盤, 水飲欲作”, 適用于心下痞滿不適,氣滯水停, 氣滯重于脾虛的患者。現(xiàn)代中藥藥理研究表明枳實與白術(shù)都有胃腸動力作用, 生白術(shù)可使胃腸分泌旺盛, 蠕動增加, 枳實、枳殼的水煎劑對動物胃腸有興奮作用。該方攻補兼施, 善調(diào)升降, 歷代醫(yī)家對枳術(shù)湯的運用各有發(fā)揮, 頗多見解。我們在臨床中靈活運用枳術(shù)湯的升降作用加減治療疾病, 取得了良好的療效?，F(xiàn)將臨床應(yīng)用的點滴體會略述如下。

痞證(十二指腸憩室)

患者某女, 46 歲。反復(fù)右上腹脹滿發(fā)作3 年, 發(fā)作時口服嗎丁啉片, 香砂養(yǎng)胃丸等治療, 右上腹脹滿暫時緩解, 但腹脹仍反復(fù)發(fā)作。纖維胃鏡可見十二指腸憩室,肝、膽、脾、腎B 超未見異常。就診時右上腹脹滿再發(fā)持續(xù)1 周,尤以食后為甚, 伴噯氣, 大便秘結(jié), 數(shù)日一行, 面色萎黃, 畏寒,舌質(zhì)淡, 苔薄白, 脈沉細弦。查體: 右中腹有輕壓痛, 未觸及結(jié)節(jié)、包塊兒。中醫(yī)診斷為痞證, 證屬脾胃陽虛, 寒凝氣滯, 治宜溫中散寒, 健脾行氣。方用理中湯合枳術(shù)湯加味: 黨參、枳實各20g, 白術(shù)12g, 干姜10g, 厚樸、姜半夏各9g, 炙甘草、砂仁各6g,水煎服, 每日1 劑。3 劑后腹脹癥狀消失, 大便通暢, 為防止復(fù)發(fā)囑其續(xù)服原方2 個月。停藥1 月后復(fù)查胃鏡, 十二指憩室消失,隨訪1 年腹脹癥狀未見復(fù)發(fā)。

按: 患者為十二指腸憩室, 癥見腹脹肢冷、面色萎黃、大便秘結(jié)、脈沉細弦, 是謂脾胃虛寒與氣滯俱重。故用理中湯溫中散寒, 枳術(shù)湯健脾行氣, 方中枳實降濁, 白術(shù)健脾, 二藥一升一降,使氣機調(diào)暢。兩方合用溫中與調(diào)理氣機相得益彰, 效如桴鼓。

腹脹(膽囊切除術(shù)后) 　

患者某男, 50 歲。因急性膽囊炎、膽石癥住院治療, 入院后腹腔鏡下行膽囊摘除術(shù), 術(shù)后常感腹脹,胸脘痞塞滿悶, 轉(zhuǎn)側(cè)不安, 夜不成眠。考慮患者術(shù)后血行瘀滯,阻滯氣機, 升降不利, 導致脘痞不舒, 給予枳實24g, 白術(shù)12g 加水300ml 煎至100m l, 小劑量分次口服。服藥3h 后, 患者即感腹脹減輕, 胸脘痞塞滿悶明顯好轉(zhuǎn), 1d 后, 臨床癥狀全部消失出院。

按: 該患者是由于氣滯而導致脾不健運, 枳實利氣機消痞滿, 白術(shù)補脾運濕, 二藥合用消補兼施, 寓消于補, 共奏消滯健脾之效。

內(nèi)傷發(fā)熱　

患者女, 8 歲。發(fā)熱5d, 伴腹痛, 4d 未大便, 體溫38. 9℃ 白細胞1. 1×109??L , 給予輸液抗炎治療5d, 身熱不退, 反而升高。查體: 體溫38. 9℃, 腹脹如鼓, 壓痛, 無包塊, 無汗出, 口渴, 但不欲飲, 舌紅, 苔黃厚膩, 脈細數(shù)。考慮患者脾胃虛弱, 加之食積和外邪致脾胃氣滯升降失調(diào), 治宜消食健脾行氣兼清里熱。藥用枳術(shù)湯加減, 枳實12g, 白術(shù)7g, 萊菔子6g, 厚樸、黃芩各9g, 大黃3g ( 后下)。當天晚飯后即行大便, 腹痛減,腹脹基本消失, 二診體溫37. 8℃, 納呆, 伴咳嗽。用上方加減: 白術(shù)、枳實各10g, 淮山藥12g, 茯苓8g, 砂仁、連翹各5g, 再服2 劑后退熱。

按: 患者脾胃虛弱, 加之食積和外邪搏結(jié), 郁而發(fā)熱。枳術(shù)湯中白術(shù)健脾胃、升清陽, 枳實行氣滯, 配合萊菔子、厚樸導積滯, 降濁氣, 加用清內(nèi)熱之藥, 使氣機調(diào)暢, 痞滿得除, 內(nèi)熱得清。

便秘

患者男, 72 歲。退休工人, 腦出血后2 年, 無肢體運動障礙, 既往經(jīng)常大便秘結(jié), 至今歷時3 年, 大便數(shù)3～ 4d 1 次,大便堅硬干結(jié)如羊矢, 甚則肛門疼痛, 每次排便努斥, 共需1h有余, 伴口、頭暈、心煩、失眠, 舌質(zhì)紅, 苔花剝, 脈細。經(jīng)常用開塞露、番瀉葉、決明子等療效不佳。臨床用枳實、白術(shù)各24g,肉蓯蓉25g, 玄參12g, 首烏15g, 麥冬、當歸各10g, 熟地9g 水煎服, 服后大便順暢, 每日1 行, 為防復(fù)發(fā), 現(xiàn)已制成丸藥經(jīng)?？诜?。

按: 老年習慣性便秘大多因氣血兩虛, 腸燥澀滯, 傳導無力。枳術(shù)湯中白術(shù)有良好的健脾作用, 脾主運化, 化生氣血, 脾健則大便可通, 以大量白術(shù)為君藥, 突出健脾益氣作用, 促使脾健氣行, 推動有力, 腸胃蠕動功能增強; 肉蓯蓉、玄參、首烏、麥冬、熟地、當歸又能生津液起濡潤作用, 使腸道津液常潤, 糞質(zhì)不燥。枳實為臣藥, 能行氣消痞, 消除脹滿。諸藥合用促進排便。

討論

祖國醫(yī)學認為: 脾胃為人體后天之本, 氣血生化之源, 氣機升降之樞紐。脾主運化而升清, 胃主受納而通降, 脾胃升降失調(diào), 則人體氣機運行乖戾, 百病由生。如果脾胃功能因種種原因而失常, 脾氣不升, 胃氣不降, 則首先影響到腸胃的消化與吸收功能, 出現(xiàn)腹脹、腹痛、便秘、發(fā)熱等多種疾病。在臨床由脾胃升降失調(diào)而致的疾病大多以實證、實中夾虛證為主, 大多數(shù)患者表現(xiàn)為氣機運行逆亂, 脾胃升降失常, 水谷的受納、腐熟、轉(zhuǎn)輸?shù)裙δ苷系K。按照中醫(yī)辨證論治的原則, 我們認為升降復(fù)常則氣機暢通, 在治療中關(guān)鍵在于把握升降的主次、攻補的先后、程度, 根據(jù)其病證特點和病機關(guān)鍵, 理應(yīng)以降促升, 以攻助補。枳術(shù)湯中枳實用量倍于白術(shù), 意在以消為主, 消補兼施,用之得當, 使胃降脾升, 氣機恢復(fù)調(diào)暢, 終使疾病得以痊愈。故葉天士在《臨證指南醫(yī)案·脾胃》篇中說:“脾宜升則健, 胃宜降則和?！睂τ谥倬拌仔g(shù)湯的運用, 應(yīng)當始終掌握好攻與補的程度, 本著“有是證, 即用是藥”的原則, 臨床使用本方時不能單純拘泥于升降, 應(yīng)靈活運用, 兼顧病性的寒熱虛實, 人體氣血的盛衰盈虧, 辨證加減, 終使得脾胃氣機調(diào)達, 生理功能恢復(fù), 則病癥自除。