借款人人身意外傷害保險(xiǎn)理賠基本實(shí)務(wù)流程依照《意外傷害保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)》，根據(jù)該險(xiǎn)種特點(diǎn)，理賠處理工作中應(yīng)注意把握以下環(huán)節(jié)和要點(diǎn)。

一、初審和估損

1、審查出險(xiǎn)時(shí)保險(xiǎn)合同是否有效。

2、審查是否已交清保費(fèi)。按照條款約定，保費(fèi)交清前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，我公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

3、審查索賠申請人提供的索賠材料是否齊全。完整的索賠材料應(yīng)包括以下單證：

（1）保險(xiǎn)金給付通知書。

（2）保險(xiǎn)單原件。

（3）借款合同、被保險(xiǎn)人的還款記錄或證明。

（4）事故證明，如單位證明、警方證明或交通事故認(rèn)定書等。

（5）被保險(xiǎn)人意外身故的，應(yīng)提供公安部門或我公司認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的被保險(xiǎn)人死亡證明或驗(yàn)尸報(bào)告；若被保險(xiǎn)人為宣告死亡，保險(xiǎn)金申請人應(yīng)提供人民法院出具的宣告死亡證明文件；被保險(xiǎn)人戶籍所在地的戶籍管理機(jī)關(guān)出具的戶籍注銷證明。

（6）被保險(xiǎn)人意外傷殘的，應(yīng)提供我公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、司法機(jī)關(guān)或其他鑒定機(jī)構(gòu)出具的殘疾、燒傷程度證明。

（7）索賠申請人的身份證明，索賠申請人非被保險(xiǎn)人或受益人的，還應(yīng)提供由被保險(xiǎn)人或受益人簽署的《授權(quán)委托書》，列明委托事項(xiàng)。

二、理賠調(diào)查

理賠調(diào)查目的是查明案件事實(shí)，查找案件是否存在條款約定的原因除外或期間除外的情形，防范保險(xiǎn)欺詐。對身故給付案件應(yīng)開展理賠調(diào)查，調(diào)查重點(diǎn)和內(nèi)容參見《意外傷害保險(xiǎn)理賠質(zhì)量指引》“理賠調(diào)查”部分；對傷殘給付案件應(yīng)開展現(xiàn)場查勘和醫(yī)療跟蹤，重點(diǎn)調(diào)查了解事故發(fā)生具體時(shí)間及原因、醫(yī)院救治情況、被保險(xiǎn)人傷殘情況等。

三、核定給付

（一）身故給付核定

在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故身故的，按照選擇保障不同，我公司按基本保險(xiǎn)金額或身故時(shí)該保單年度保險(xiǎn)金額給付身故保險(xiǎn)金，對該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任終止。

（二）傷殘給付核定

根據(jù)我公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、司法機(jī)關(guān)或其他鑒定機(jī)構(gòu)出具的殘疾、燒傷程度證明，對照《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》（以下稱殘疾比例表）、《意外傷害事故燒傷保險(xiǎn)金給付比例表》（以下稱燒傷比例表），核定殘疾、燒傷保險(xiǎn)金給付，按照被保險(xiǎn)人選擇的保障不同，給付金額以基本保險(xiǎn)金額或出險(xiǎn)時(shí)該保單年度的保險(xiǎn)金額為限。具體如下：

1、殘疾保險(xiǎn)金核定

（1）同一意外傷害事故導(dǎo)致兩項(xiàng)以上殘疾，給付各項(xiàng)殘疾保險(xiǎn)金之和；不同殘疾項(xiàng)目屬于同一肢時(shí)，僅給付其中給付比例最高一項(xiàng)的殘疾保險(xiǎn)金。

（2）不同意外傷害事故導(dǎo)致兩項(xiàng)以上殘疾，不同殘疾項(xiàng)目屬于同一肢的，僅給付比例最高的一項(xiàng)。即：后次殘疾給付比例較高的，應(yīng)扣除前次已給付的殘疾保險(xiǎn)金；前次殘疾給付比例較高的，不再給付后次殘疾保險(xiǎn)金。

（3）本次意外傷害事故之前已有殘疾，如殘疾程度能夠合并，按合并后的殘疾程度與原有殘疾程度之差核定殘疾保險(xiǎn)金；如殘疾程度不能合并的，按本次殘疾程度核定給付殘疾保險(xiǎn)金。

2、燒傷保險(xiǎn)金核定

（1）同一意外傷害事故導(dǎo)致多處燒傷的，無論是否發(fā)生在身體同一部位，僅給付其中比例最高一項(xiàng)的燒傷保險(xiǎn)金；同一意外傷害事故導(dǎo)致燒傷并伴有殘疾的，僅按燒傷給付比例和殘疾給付比例中較高的一項(xiàng)給付保險(xiǎn)金。

（2）不同意外傷害事故燒傷且發(fā)生在身體的同一部位時(shí)，僅給付其中燒傷保險(xiǎn)金最高的一項(xiàng)。即：后次燒傷保險(xiǎn)金的金額較高的，應(yīng)扣除前次已給付的保險(xiǎn)金；前次燒傷保險(xiǎn)金的金額較高的，不再給付后次燒傷保險(xiǎn)金。

（3）不同意外傷害事故燒傷且發(fā)生在身體的不同部位時(shí)，給付各項(xiàng)燒傷保險(xiǎn)金之和，給付總額不超過基本保險(xiǎn)金額。

四、賠款理算

保險(xiǎn)責(zé)任確定后，依照條款約定對保險(xiǎn)金給付金額進(jìn)行理算，計(jì)算方法如下：

1、基本險(xiǎn)身故保險(xiǎn)金

按保障選擇不同分別計(jì)算：

可選責(zé)任（一）：身故保險(xiǎn)金為基本保險(xiǎn)金額。

可選責(zé)任（二）：身故保險(xiǎn)金為依據(jù)《保險(xiǎn)金額遞減比例表》（以下稱遞減表）確定的身故時(shí)該保單年度的保險(xiǎn)金額。保險(xiǎn)期間內(nèi)第一年身故的按保險(xiǎn)金額100%計(jì)算身故保險(xiǎn)金；保險(xiǎn)期間內(nèi)第二及以后年度身故的，遞減表所列當(dāng)年度比例乘以保險(xiǎn)金額即為身故保險(xiǎn)金。

2、綜合險(xiǎn)身故保險(xiǎn)金、殘疾保險(xiǎn)金及燒傷保險(xiǎn)金

（1）身故保險(xiǎn)金：計(jì)算方法與基本險(xiǎn)身故保險(xiǎn)金計(jì)算方法相同。被保險(xiǎn)人身故前我公司已按條款約定給付殘疾保險(xiǎn)金或燒傷保險(xiǎn)金的，身故保險(xiǎn)金應(yīng)扣除已給付的保險(xiǎn)金。

（2）殘疾保險(xiǎn)金：

按保障選擇不同分別計(jì)算：

可選責(zé)任（一）：按殘疾程度對應(yīng)的殘疾比例表所列給付比例乘以基本保險(xiǎn)金額計(jì)算殘疾保險(xiǎn)金。

可選責(zé)任（二）：按殘疾程度對應(yīng)的殘疾比例表所列給付比例乘以出險(xiǎn)時(shí)該保單年度保險(xiǎn)金額計(jì)算殘疾保險(xiǎn)金。

根據(jù)事故和殘疾的具體情況，殘疾保險(xiǎn)金的計(jì)算規(guī)則依照前述“殘疾保險(xiǎn)金核定”的規(guī)定。

（3）燒傷保險(xiǎn)金

按保障選擇不同分別計(jì)算：

可選責(zé)任（一）：按燒傷程度對應(yīng)的燒傷比例表所列給付比例乘以基本保險(xiǎn)金額計(jì)算燒傷保險(xiǎn)金。

可選責(zé)任（二）：按燒傷程度對應(yīng)的燒傷比例表所列給付比例乘以出險(xiǎn)時(shí)該保單年度保險(xiǎn)金額計(jì)算燒傷保險(xiǎn)金。

根據(jù)事故和燒傷的具體情況，燒傷保險(xiǎn)金的計(jì)算規(guī)則依照前述“燒傷保險(xiǎn)金核定”的規(guī)定。

五、保險(xiǎn)金給付

屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，保險(xiǎn)人應(yīng)在與保險(xiǎn)金申請人達(dá)成有關(guān)給付保險(xiǎn)金數(shù)額的協(xié)議后10日內(nèi)，履行保險(xiǎn)金給付義務(wù)；

對不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，保險(xiǎn)人應(yīng)向保險(xiǎn)金申請人發(fā)出拒絕給付保險(xiǎn)金通知書；

對確定屬于保險(xiǎn)責(zé)任的而給付保險(xiǎn)金數(shù)額不能確定的，保險(xiǎn)人應(yīng)在收到完整索賠材料之日起60日內(nèi)，按可以確定的最低數(shù)額先予支付，并在最終確定給付數(shù)額后作相應(yīng)扣除。

（一）給付對象及受益金額

保險(xiǎn)金給付對象為第一受益人或第二受益人。

1、第一受益人，即向被保險(xiǎn)人提供貸款的金融機(jī)構(gòu)。受益金額為發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)被保險(xiǎn)人應(yīng)承擔(dān)的貸款本金余額，最高以保險(xiǎn)金額為限。被保險(xiǎn)人提前還清貸款的，金融機(jī)構(gòu)不再作為第一受益人，其他受益人的受益順序依次提前。

2、第二受益人，即由被保險(xiǎn)人或投保人指定的一人或數(shù)人。受益金額為保險(xiǎn)人給付的保險(xiǎn)金扣除第一受益人的受益金額后的剩余部分。第二受益人為數(shù)人時(shí)，應(yīng)確定其受益順序和受益份額；未確定受益順序和受益份額的，各第二受益人享有相等的受益權(quán)。

（二）領(lǐng)款手續(xù)

領(lǐng)款人為被保險(xiǎn)人、受益人或其委托代理人。由委托代理人領(lǐng)款的，須提交被保險(xiǎn)人或受益人簽署的授權(quán)委托書。代理保險(xiǎn)金申請人與代理領(lǐng)款人為同一人且保險(xiǎn)金申請時(shí)授權(quán)委托書已載明領(lǐng)款事項(xiàng)的，不必再提交授權(quán)委托書。

涉及賠付后變動(dòng)保險(xiǎn)金額的，理賠部門應(yīng)通知承保部門或支公司制作批單。