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大熊貓老師玩轉(zhuǎn)傷寒系列20090702
我們繼續(xù)玩?zhèn)?，今天我們說脾虛證。脾虛證一共三條。高天先把六十六條發(fā)上來。 一 厚樸生姜半夏甘草人參湯 1 條文: 六六、發(fā)汗后，腹脹滿者。厚樸生姜半夏甘草人參湯主之。 2 提要：脾虛氣滯腹脹的證治。 3 解釋：成無己是這樣說的“發(fā)汗后，外已解也，腹脹滿，知非里實，由脾胃津液不足，氣澀不通，壅而為滿。與此湯和脾胃以降氣。”說的比較繞嘴，用我們現(xiàn)在的話說就是不當發(fā)汗而發(fā)汗，或發(fā)汗太過，脾胃津液不足損傷脾氣，脾司運化轉(zhuǎn)輸而主腹，脾虛則運輸無權(quán)，氣機壅滯，脾為濕土，氣機不暢，易生濕痰，故腹脹滿。若單用補益劑則有助滿生濕之弊。若單用行氣之劑，又恐更傷脾氣，不利轉(zhuǎn)輸，故易消補兼施。用厚樸生姜半夏甘草人參湯主之。 4 治法：去濕除滿，健脾寬中。 5 方藥和方義： 厚樸生姜半夏甘草人參湯方 厚樸半斤（炙，去皮） 生姜半斤（切） 半夏半升（洗） 甘草二兩（炙） 人參一兩 上五味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。 厚樸苦溫，下氣除濕，寬中消隔，生姜辛溫，散飲和胃，半夏辛溫，降逆開結(jié)滌痰，人參甘草，甘溫，補益脾氣而助運化，諸藥配合，補而不滯，消而不傷，為消補兼施之劑。 6 玩法: ① 就是辯腹脹滿之虛實，成無己說吐后腹脹與下后腹脹皆為實，在張仲景的金匱上面說“病者腹?jié)M按之不痛為虛，痛者為實。”金匱又言：“腹?jié)M不減，減不足言，當需下之。”這個“當需下之”也是一個實證。“減不足言”就是這個脹滿沒有減退的時候或是減的很少，不值得去說。然后金匱的第三句話“腹?jié)M時減，復(fù)如故，此為寒，當與溫藥。” 從我們說的這幾條呢，大概就可以辯腹?jié)M的病人是虛證還是實證。一是從病程上面，吐后的或是下后的都是實證。再有金匱上面說的你按一下腹部，虛證是喜按不痛的；如果拒按疼痛的就是實證。再有就是“腹?jié)M不減，減不足言，當需下之”這是實證，是持續(xù)性的腹脹滿。第三句話“腹?jié)M時減，復(fù)如故，此為寒，當與溫藥”就是時而脹滿時而不脹的，是脾陽的不足。 從第一個玩法當中呢，我們能夠體會到的條文是放到傷寒當中說的，是發(fā)汗后用這個方子。但是我們說傷寒之書不是單為傷寒而寫，尤其是在雜病當中傷寒非常有用。這條條文我們搞明白以后知道是發(fā)汗后造成脾胃的津液不足，導(dǎo)致脾氣的損傷，出現(xiàn)的腹脹滿。也就是說用這個方子它的病機是因為脾氣的損傷。那么在臨床的現(xiàn)實當中不一定非要有傷寒的過程，也不一定非要有發(fā)汗的過程，只要在臨床當中出現(xiàn)脹滿，我們辯證為脾虛損傷的所導(dǎo)致的脹滿，這個方子就可以放心地用。這個方子應(yīng)用范圍非常廣，在我們這個地區(qū)脾胃虛寒的人還是比較多的，尤其是女性更多見。而且脾胃虛寒的人病程較長，十年二十年，時好時壞。分析這種情況，脾胃為后天之本，氣血化生之源，脾虛損傷造成氣血生化的不足，所以出現(xiàn)全身各個地方都是不足的。這種證型還是比較多見的。出現(xiàn)這種病人就看你對病機的理解，對方子的理解程度。這種人可以用后世的四君子湯，六君子，香砂六君子，都可以。尤其是脾胃虛寒脹滿的，用香砂六君子還是不錯的。但是張仲景的這個方子很小就這么幾味藥，對于脾胃虛寒的人，一個是消脹滿，一個是緩解脾胃的虛寒，這個不單是脹滿，還有食欲的不好，大便的稀薄，消除這些癥狀，這個方子更好。這就看我們對病機和方子理解的程度。 ② 本方行氣消滿之藥大于健脾益氣之藥，對脾虛氣滯而言寓有治標宜急治本宜緩之意。方中厚樸、半夏、生姜行氣消滿的用了半斤，補益脾氣的人參用二兩，藥量上差的太多了，因為古時候十六兩一斤的，半斤就是八兩。用行氣消滿的藥比較多就是趕快把這個滿消下去，急則治標。人參甘草用的比較少，因為脾氣損傷時治本宜緩。從這個意思當中我們要玩出什么別的東西呢？比如說他的腹?jié)M不是很重或者用上這個方子用上一劑兩劑以后脹得不是很重了，但是還有。這時候藥物的量要及時地作出調(diào)整。腹脹減輕以后就要減少消脹的藥，補益脾氣的藥多加一些。方子是死的，但是在臨床上怎么用那是活的。假如再用上兩三劑以后他基本上不脹了，那么這個方子你就不用也行，或者把補益脾氣的藥再調(diào)整一下，即藥量根據(jù)具體調(diào)整變化。臨床中，個體差異較大，年輕的和老年人不一樣。虛寒體質(zhì)的和痰濕體質(zhì)的又不一樣。就是同一個人這次的腹脹滿和上次的腹脹滿也不是完全一樣。 在臨床當中選方是個很困難的事情。我們可以說假定我們非常用功看書的話，那么可能說起什么情況我們會很快地回答出來。但是臨床當中是使用原方還是做加減化裁的組方，這個需要是在實踐當中反復(fù)地分析思考比較才能夠達到這個程度。這個東西不是說坐在屋子里邊就能想得出來的。所以我就反復(fù)地說學(xué)中醫(yī)是很困難的，看書很困難，把書看明白了很困難，看什么書也很重要。我們中醫(yī)的第一本經(jīng)典就是《黃帝內(nèi)經(jīng)》，第二本就應(yīng)該是《傷寒論》，第三本就應(yīng)該是《金匱要略》，第四本就是《神農(nóng)本草經(jīng)》，還是溫病雖有爭議，但是你前三本是必須要看的?！秲?nèi)經(jīng)》是基礎(chǔ)的方向性的東西，它是在說理的。雖然在《靈樞》上是針灸為主，但是其中講道理也非常多?！端貑枴坊旧先侵v理的。中醫(yī)第一本治病的書那肯定是《傷寒》，它是第一本系統(tǒng)的有病、有脈、有方子、有加減變化的書。如果想學(xué)點中醫(yī)，不想當一個糊涂的中醫(yī)的話起碼前三本是必須要看的。在這前三本的基礎(chǔ)上再看別的。 我覺得說幾句也是應(yīng)該說的話吧，對于我們初學(xué)的或是基礎(chǔ)不穩(wěn)固的，現(xiàn)在不要急著當什么大醫(yī)，真的。這句話算是苦口婆心也好，語重心長也好，算是潑冷水也好，真的不要急著去當大醫(yī)。大醫(yī)實在是不好當。從傷寒成書將近兩千年了。兩千年的歷史，中國這么大，雖然說歷代都有名醫(yī)出來，但是有多少人成了大醫(yī)？我們還是學(xué)而知之吧！在這兒下點功夫把基礎(chǔ)的東西先看明白了，這就是在講堂講傷寒的一個初衷吧！雖然講傷寒講得比較費勁，因為我就是一個普通的臨床大夫，不是老師，不知道這東西怎么講。但是盡管自己講得很費勁但是不斷地堅持講，雖然到現(xiàn)在才講了四分之一。意圖就是希望有共同興趣共同愛好的朋友，能夠踏踏實實坐下來把基礎(chǔ)的東西先學(xué)好。這些東西學(xué)好以后再去涉獵別的東西。還是那句話，基礎(chǔ)沒學(xué)好的話千萬別去做什么大醫(yī)。你看很多什么“如何成就大醫(yī)，如何學(xué)好中醫(yī)......”其實是介紹經(jīng)驗的人未必是什么什么醫(yī)了，恐怕勉強算個醫(yī)吧！那樣說好像更能吸引眼球，但是實際上不是那么回事的。這是說點不該說的吧！ 說這話好像是給大家潑冷水，但是說的是實話，學(xué)中醫(yī)真的是非?？唷㈦y。因為我們在座的恐怕沒有年歲比較大的。就像我這個年代的都說“生在新中國，長在紅旗下”。像這個從七十年代以后的，應(yīng)該說這些人很少接觸中國傳統(tǒng)文化。從上學(xué)以后接觸的全是西方的文化，思維方式全是西方。大家也不要一提西醫(yī)就好像垃圾一樣，實際我們的教育我們目前的思維方式都是西方的方式，沒有幾個人轉(zhuǎn)變成我們中國的傳統(tǒng)文化的思維方式。因為這種固有的思維，我們學(xué)中醫(yī)真的比較困難。一方面是古漢語不好學(xué)，再一方面，古漢語的東西就是傳統(tǒng)文化的東西。它和這個西方的現(xiàn)代科學(xué)體系根本不是一回事。所以學(xué)中醫(yī)首先遇到的就是思維方式的障礙。第二個就是中醫(yī)的方式是講的這種關(guān)聯(lián)的、動態(tài)的、整體的、變化的體系，它跟現(xiàn)代科學(xué)不是一回事。正因為中醫(yī)它顯出一個關(guān)聯(lián)的、動態(tài)的、整體的、變化的，所以這個過程很難把握。所以我就反復(fù)強調(diào)要把基礎(chǔ)學(xué)好，基礎(chǔ)學(xué)好以后會不會暈頭轉(zhuǎn)向還很難說。假定說要是基礎(chǔ)沒搞好呢，那么你肯定一上來就暈，一到臨床肯定要暈。所以還是強調(diào)這個基礎(chǔ)的重要。我們繼續(xù)吧！ 二 小建中湯證
1 條文: 一O二、傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。 在講堂上還有別的地方我沒少提到這個方子，這個小建中湯就是一個救命的方子、保命的方子。但是一直沒有講過這個方子。教材上把小建中放在脾氣虛證當中，也不是不行，但是這種分法不是很合適。其實放在哪里都不是很合適。還是按教材的布局說吧。 2 提要：里虛傷寒，心悸而煩的證治。 前人曾經(jīng)說過這樣的話“治傷寒何難”。就是說一個傷寒病有什么難治的。其實像我們在臨床當中碰到的也確實如此。比如說一個傷寒，就一個麻黃湯證，假定這個人體質(zhì)平和，年齡又不很大，得了一個傷寒，你不治療也能好。過去像我們小的時候，六十年代初的時候感冒了到哪里去買藥？家庭條件好的就喝點姜糖水，蓋上被子捂點汗就好了。像這種現(xiàn)在的小孩感冒以后這種平和體質(zhì)的，他的這種傷寒發(fā)燒比較高，但是體質(zhì)平和的，沒有明顯的陰陽的偏頗，這種傷寒非常好治。所以前人說“治傷寒何難”。但是后面又說傷寒不好治。為什么不好治？是因為傷寒有這個變證、有壞證、有兼證。對于變證還好辦一點，假定我們把條文搞熟以后對于變證認識得非常清楚也好辦。對于壞證、兼證，像我們今天講的這個小建中湯，這就是一個兼證，就是一個里虛的傷寒。上一條的厚樸生姜半夏人參甘草湯那個平常就是一個虛寒的體質(zhì)，肯定不是陽盛的體質(zhì)的。反正是偏重于虛寒體質(zhì)的人。才會發(fā)汗后損傷脾氣出現(xiàn)腹脹滿的情況?，F(xiàn)在我們講的小建中湯證就是一個夾虛的，這個人本身就是很虛。這時候傷寒了，就麻煩一點。比如說這種脾胃虛寒的人，一般比較瘦，飲食也不好，經(jīng)常腹瀉，四肢不溫，尤其冬天手腳挺涼的，平時吃點涼東西就要鬧肚子。這種人假定也是一個傷寒的表實證，就是麻黃湯證，在這時候你就不能單純用麻黃湯去發(fā)汗。因為我們在講汗法禁忌的時候說過了，這種虛寒的人本身陽氣不足，津液也不足。這時候如果用麻黃發(fā)汗，一方面是傷陽，一方面是傷陰。這時候這個人他肯定受不了的，吃一劑麻黃湯他都受不了。吃完以后心悸、心跳、疲乏、這些就都出來了。這時候需要變通的是什么，是麻黃湯證，但是麻黃湯不能用。這時候就要考慮到今天所說的小建中湯。臨床當中里虛的人不少見，因為我們學(xué)傷寒其實要說一個桂枝湯一個麻黃湯的話真的挺簡單的方子。太陽病不就是這么三個證型嗎，風傷衛(wèi)、寒傷營、風寒兩傷。記住這些方子就可以在臨床上暢通無阻了。但是我們臨床當中往往碰到的是這種夾證的，夾痰的、夾虛的、夾濕的也好，不管是傷寒夾的什么情況，那么這個桂枝湯、麻黃湯、青龍湯之類的東西都不能照方不動的搬用。 3 解釋: 先看前人的解釋；《醫(yī)宗金鑒》是這樣說的“傷寒二三日未經(jīng)汗下，即心悸而煩，必其人中氣素虛，雖有表征，也不可汗之。蓋心悸陽已微，心煩陰已弱，故以小建中湯先建其中，兼調(diào)榮衛(wèi)也。” 就是說傷寒僅僅過了兩三天沒有經(jīng)過誤治，即出現(xiàn)心中動悸，神煩不寧的癥狀，必是里氣先虛，心脾不足，氣血雙虧，復(fù)被邪擾而成。太陽與少陰為表里，太陽為外防，心為宮城，里虛邪擾，氣血不足，心無所主，則悸。神之不寧則煩。治以小建中外和營衛(wèi)，內(nèi)調(diào)氣血，安內(nèi)攘外，表里兼顧。 4 治法和方藥： 建中補脾，調(diào)和氣血。 方藥： 小建中湯方 桂枝三兩（去皮） 甘草二兩（炙） 大棗十二枚（擘） 芍藥六兩 生姜三兩（切） 膠飴一升 上六味，以水七升，煮取三升，去滓；內(nèi)飴，更上微火消解，溫服一升，日三服。嘔家不可用建中湯，以甜故也。 5 方義: 本方有溫中健脾之效，故名建中。建中者，建立中氣之意。脾胃居中州，為營衛(wèi)氣血生化之源，中氣立，則化源足，五藏皆可得養(yǎng)。故用本方，不僅建脾胃，益氣血，治悸煩；而且利于驅(qū)除外邪。本方就是桂枝湯倍芍藥加飴糖，桂枝調(diào)脾胃，和陰陽，倍芍藥，增益營血，加飴糖，溫養(yǎng)脾胃，而與芍藥相和，又有酸甘化陰之功。 6 玩法: ①：應(yīng)用范圍，不單用于傷寒二三日心悸而煩者。這個條文說的是傷寒二三日，我剛才解釋的這是傷寒夾虛的，其人本虛。所以出現(xiàn)心悸煩，除去這個傷寒以外，臨床當中見得最多的心悸而煩的，有人還有睡眠的困難。這些人都是小建中的適應(yīng)癥。雜病中見到氣血不足，氣血兩虛的，凡是這個病機均可用該方。 ②：因為在本方當中有飴糖，所以現(xiàn)在用該方必須注意患者血糖的情況。糖尿病人和血糖高的人，如果病人能主動說的我們能知道，如果沒說，僅說了其他癥狀，我們脈診又沒診出糖尿病時，在用該方時要問問患者是否血糖正常。尤其是形體肥胖的或是伴有高血壓的人。就是說痰濕體質(zhì)或濕熱體質(zhì)的都容易得糖尿病。我們以后在想用這個方子的時候，碰到三十歲往上的，體型肥胖的，一定要問一下血糖情況。因為這個糖尿病非常麻煩，平時維護得非常好，但是一旦感冒以后血糖就升上去了。在這時候我們注意不要給他用糖。再有現(xiàn)在的藥房好像都不準備這個飴糖，如果說沒有飴糖又急等著用，那就用點紅糖也行。堅決不能用白糖和冰糖，白糖冰糖是寒性的，紅糖是溫性的。沒有飴糖可以用紅糖代替。 ③：方子后注，“嘔家不可用，甜故也，”有朋友提出一個問題，這里的嘔是嘔吐還是嘔酸？這個問題非常好。這個嘔家主要是指嘔吐。嘔酸呢，不這么提，它叫做泛酸。胃部灼熱呢有時候形容燒灼感，有的叫做嘈雜。這些都不叫做嘔家。嘔吐是一個胃氣的上逆，素有胃氣上逆。飲食入胃，五味各隨所喜而入五臟，酸入肝，甘入脾，因為小建中湯當中有飴糖，它是甜的，入脾胃的，嘔家本身胃氣上逆，這時候再用甜的東西，只能加重胃氣的上逆，使嘔吐加重。所以注嘔家不可用建中湯。 三 桂枝人參湯 1 條文: 一六三、太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之。 2 詞解: 外證不除，就是表證不去。數(shù)下之，就是用了幾次的瀉下的方法。協(xié)熱而利就是表熱不解又出現(xiàn)下利的。心下痞硬，心下指的是胃脘部，劍突下的部位，不是指的心臟這個部位。痞指的氣不通而痞塞。 3 提要：誤下后脾氣虛寒而表邪不解的證治。 4 解釋： 先看前人的解釋；黃坤載是這樣說的“太陽病不解而數(shù)下之，外熱不退，而內(nèi)寒已增，隨協(xié)合外熱而下利。利而不止，清陽既陷，則濁陰上逆，填于胃口，而心下痞硬，緣中氣虛敗，不能分理陰陽，升降倒行，清濁易位，是里證不解而外熱不退。是表證亦不解，表里不解，當內(nèi)外兼醫(yī)。桂枝人參湯，桂枝通經(jīng)而解表熱，參、術(shù)、姜、草甘溫補中氣以轉(zhuǎn)升降之機也。” 雖然話說的繞嘴但是很明白的。用我們現(xiàn)在的話說就是：太陽病表不解，理應(yīng)汗法解表，今不用汗法，而屢用攻下，則表邪不去，反傷脾陽，以致脾氣虛寒而下利，表邪不去而發(fā)熱，因?qū)医?jīng)瀉下脾陽傷重，運化失職，升降失常，清氣下陷，故利下不止。氣機阻滯不利，故心下痞硬。治宜桂枝人參湯。 5 治法和方藥: 溫中解表 方藥： 桂枝人參湯方 桂枝四兩（別切） 甘草四兩（炙） 白術(shù)三兩 人參三兩 干姜三兩 上五味，以水九升，先煮四味，取五升；內(nèi)桂，更煮取三升，去滓，溫服一升，日再、夜一服。 方義： 方子就是理中湯加桂枝。理中湯大家可以看一下386條。理中湯為治療太陰虛寒下利的主方。作用是溫運中陽，調(diào)理中焦，故名為理中。這個方子用理中湯溫中散寒止利，用桂枝后下以解太陽之表，為表里雙解之法。 6 玩法 ① 與34條（葛根芩連湯證）的比較。（三四、太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止。脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。）他們的共同點是均是太陽病用的下法，第二個共同點都是表邪未解。均是太陽病用的下法；都是表邪未解；都是挾熱的下利。區(qū)別點呢，講三四條的時候講的是它有一個清內(nèi)熱的作用的，葛根解陽明之表，然后清內(nèi)熱。這種內(nèi)熱表現(xiàn)是什么呢，一個是脈促，二是喘。是表里的熱邪迫肺而出現(xiàn)的喘，汗出也是熱邪逼迫汗出。所以三四條是表證未解又有里熱，是表里同熱的，陽未完全內(nèi)陷，但是已經(jīng)出現(xiàn)表里同熱，所以用葛根芩連湯。桂枝人參湯是外熱，但是里寒的。因為里寒所以出現(xiàn)一個下利不止，心下痞硬。脾陽傷，出現(xiàn)氣機的阻滯。所以一六三條和三四條的比較，就是三四條是表里俱熱，一六三條是外熱里寒。 ② 心下痞硬，無非就是一個虛和實的鑒別，痞一般指的是虛證，但是像剛才我們說這個腹脹滿的虛實的鑒別、痞硬的鑒別意思相近，但是痞還需要跟其它的相鑒別，等以后涉及到相關(guān)條文的時候再說吧！不早了，今天就到這兒了。 |
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