葛琳儀主任醫(yī)師學(xué)術(shù)精華纂要

 

 

夏 瑢 魏佳平

摘要:先生葛琳儀,學(xué)驗(yàn)俱豐,善治呼吸、消化系疾病及疑難病、老年病。臨證時,強(qiáng)調(diào)辨體、辨證、辨病相結(jié)合的思維模式,倡導(dǎo)標(biāo)本同治、攻補(bǔ)兼施的治則大法及衷中參西的遣方選藥。在以冬令膏方調(diào)治“未病”、以及咳喘頑證等治療上積有獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)。
關(guān)鍵詞:葛琳儀;學(xué)術(shù)思想;臨證特色
中圖分類號:R249文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A
文章編號:1673-7717(2007)04-0659-03
葛琳儀主任醫(yī)師
葛琳儀,女,1933年生,江蘇吳縣人。1962年畢業(yè)于上海中醫(yī)學(xué)院。曾任前浙江中醫(yī)學(xué)院院長、浙江省中醫(yī)院院長,兼任中華中醫(yī)藥學(xué)會理事、內(nèi)科分會理事。國家人事部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局審定的第二批全國中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師?，F(xiàn)任浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科主任醫(yī)師、教授、碩士研究生導(dǎo)師,兼任浙江中醫(yī)藥學(xué)會副會長。為1994年國務(wù)院特殊津貼獲得者,1996年榮獲國家級名中醫(yī)。
葛師出科班,博采眾長,臨證40余年,學(xué)驗(yàn)俱豐,臨床上以擅治呼吸系、消化系疾病及疑難雜癥而著稱。自1971年起主持“浙江省防治慢性支氣管炎協(xié)作組”的臨床研究工作,先后篩選出七葉一技花、側(cè)柏葉、山蒼子油等52種防治慢性支氣管炎的有效單味中草藥及藥對,開展了大量的臨床驗(yàn)證工作,研究制訂出慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、慢性肺原性心臟病的中西醫(yī)結(jié)合分型辨治的標(biāo)準(zhǔn)及方法,制成了多種不同劑型應(yīng)用于臨床,積有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。在中醫(yī)急癥研究方面,于1982年率先在省內(nèi)開展并組建中醫(yī)急診協(xié)作組,出任浙江省中醫(yī)急診協(xié)作組臨床組組長,研制了“止血一號”等7種治療出血、高熱、疼痛及急性菌痢等急診有效藥物;其中“止血一號”獲1992年省醫(yī)藥科技進(jìn)步三等獎。著有《慢性氣管炎中西醫(yī)結(jié)合診斷分型》、《心力衰竭的中醫(yī)治療》、《慢性氣管炎中西醫(yī)結(jié)合科研資料匯編專輯》、《中醫(yī)臨床內(nèi)科學(xué)》等論文、論著。
葛琳儀主任醫(yī)師師出科班,深得祖國醫(yī)學(xué)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之精華,臨證40余年,博采眾長,學(xué)驗(yàn)俱豐,以治呼吸、消化系統(tǒng)疾病以及疑難病、老年病為擅長。筆者侍診3年,深受教誨,試就先生的學(xué)術(shù)思想及臨證特色作一篡要。
1學(xué)術(shù)思想
1.1融辨體 辨證 辨病為一體的思維模式臨證中,先生倡導(dǎo)辨體(質(zhì))、辨病、辨證為一體的辨證思維模式。首先,先生強(qiáng)調(diào)辨病與辨證相結(jié)合的診治思路,提倡衷中參西;即根據(jù)患者癥、征特點(diǎn),結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測手段,明確疾病的中西醫(yī)診斷,此謂“辨病”,旨在掌握該病的中西醫(yī)總體特點(diǎn);同時,在審“病”的基礎(chǔ)上進(jìn)行辨“證”,即通過對中醫(yī)學(xué)所特有的“證”的辨析,把握患者該階段病理變化的本質(zhì)所在。先生指出:“病證相關(guān)”的辨證思維方式,固然是中醫(yī)學(xué)分析疾病、提高臨床療效的關(guān)鍵,但尚須參以辨體(質(zhì))論治的思維方式。《內(nèi)經(jīng)》謂:“人之生也,有弱有強(qiáng),有短有長,有陰有陽”,闡述了人體在生命過程中可顯示出陰陽、剛?cè)帷?qiáng)弱等個體差異,不同的體質(zhì)對致病因子的反應(yīng)狀態(tài)存在著差異,表現(xiàn)在生理上的不同反應(yīng)、病理上的不同發(fā)病傾向。先生認(rèn)為體質(zhì)是證候形成的內(nèi)在基礎(chǔ),辨明患者的病理體質(zhì)類型,有助于把握機(jī)體對致病因子的易感性、以及疾病的發(fā)生、病機(jī)演變的傾向,尤其在辨治伏發(fā)、緩發(fā)、繼發(fā)、復(fù)發(fā)等類型疾病、乃至養(yǎng)生保健中,辨體(質(zhì))論治具有十分重要意義。如治療慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫臨床緩解期,中醫(yī)屬咳嗽、喘病、肺脹等范疇,先生認(rèn)為:刻下病有宿疾,但癥、征不顯,宜從辨體(質(zhì))結(jié)合辨病進(jìn)行思維,指出該類病人以陰虛或氣陰兩虛之病理體質(zhì)為多見,宜調(diào)體(質(zhì))固本為要。先生的這種融辨體(質(zhì))、辨病、辨證為一體的辨證思維模式,通過對“體質(zhì)”的類型歸屬、“病”的個性判斷、以及“證”的共性綜合,達(dá)到探明機(jī)體與疾病、即“正”與“邪”、“本”與“標(biāo)”之間的矛盾主次關(guān)系,為治則治法的確立、遣方選藥的準(zhǔn)確奠定了基礎(chǔ);完善了中醫(yī)學(xué)辨證論治的內(nèi)涵,強(qiáng)化了中醫(yī)學(xué)“治病求本”的整體辨證觀。
1.2倡標(biāo)本同治 攻補(bǔ)兼施的治則立法先生認(rèn)為,在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)快速發(fā)展的今日,求治于中醫(yī)者,往往為西醫(yī)療效不佳的慢性病、老年病及疑難雜癥,從中醫(yī)病因病機(jī)學(xué)角度審視,以因病(實(shí))致虛、因虛致實(shí)之本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜的病理變化為多見,應(yīng)“正本清源,補(bǔ)虛瀉實(shí)”,主張“標(biāo)本同治”、“攻補(bǔ)兼施”的治療原則。強(qiáng)調(diào)治標(biāo)不離本、治本應(yīng)與治標(biāo)并進(jìn),應(yīng)辨證地看待和運(yùn)用攻、補(bǔ)二法,指出扶正補(bǔ)虛的目的,旨在于增強(qiáng)體質(zhì)、提高機(jī)體對內(nèi)外環(huán)境的適應(yīng)能力和抗病能力;祛邪瀉實(shí)則是消除體內(nèi)致病因素,使邪去正安。對于多數(shù)呈虛實(shí)錯雜病理改變的慢性病、老年病患者,攻、補(bǔ)法的側(cè)重可因標(biāo)本急緩而不同,但總以標(biāo)本同治、使患者機(jī)體恢復(fù)正常的生理活性為目的。如治療支氣管哮喘、慢性支氣管炎等頑固性咳喘病證,中醫(yī)病屬“本虛標(biāo)實(shí)”,先生予標(biāo)本同治、攻補(bǔ)兼施;“攻”以“清”法、“補(bǔ)”以固腎。在其臨床緩解期,予補(bǔ)腎固本的同時兼以清肺,以除余邪,常加味云霧草、佛耳草、沙氏鹿茸草等;在急性發(fā)作期,予“清宣”、“清化”、“清降”的同時兼以扶正固本,常加味人參葉、山海螺等。通過標(biāo)本同治、攻補(bǔ)兼施的治療原則,充分發(fā)揮中醫(yī)藥學(xué)治療疑難頑疾的優(yōu)勢。

 

1.3巧施對藥 衷中參西的遣方選藥先生遣方選藥以用藥簡練,輕重有度為特點(diǎn),強(qiáng)調(diào)衷中參西,師古不泥于古,隨證化裁;做到知常達(dá)變,力求法捷效速。臨證中以“病、證、體(質(zhì))相關(guān)”的思維方式進(jìn)行遣方選藥,融辨證用藥、辨病用藥和經(jīng)驗(yàn)用藥為一體。先生常論及《臨證指南》所言:“余愿業(yè)醫(yī)者,于識證尤當(dāng)究心,如儒家參悟性理之功,則臨證自有把握,然后取此法與方用之,必有左右逢源之妙矣”,指出辨證用藥為醫(yī)家功底所在,在明了理法、熟習(xí)方藥的基礎(chǔ)上,臨證時需具儒家參悟之性,靈活化裁之技。先生強(qiáng)調(diào),辨證用藥固然為中醫(yī)學(xué)中經(jīng)典的論治手段,但隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對中醫(yī)藥學(xué)的滲入、中草藥藥理研究的不斷深入,辨病用藥的優(yōu)勢越來越凸現(xiàn),認(rèn)為宏觀整體的辨證應(yīng)與辨病用藥、經(jīng)驗(yàn)用藥相結(jié)合,即在整體上調(diào)整機(jī)體陰陽平衡的同時,根據(jù)現(xiàn)代藥理研究結(jié)果及歷代醫(yī)家用藥經(jīng)驗(yàn),選擇針對“病”有效的藥組入方中,以提高中醫(yī)診治的有效性及其重復(fù)性。如治療支氣管哮喘,中醫(yī)屬哮病范疇,先生認(rèn)為,其發(fā)病與變態(tài)反應(yīng)有關(guān),患者多為特異性體質(zhì),常伴有其他過敏性疾病;在采用分期、分型的辨證論治的同時,先生常配以祛風(fēng)解痙之品,如徐長卿、露蜂房、蟬衣、地龍等,既取其祛風(fēng)、解痙、解毒之傳統(tǒng)功效,又發(fā)揮其現(xiàn)代藥理研究結(jié)果所顯示的抗過敏作用。
先生深諳醫(yī)典,熟知藥性,臨證中擅用藥對,取其相須相使之功,以求效捷,例舉如下。人參葉配山海螺,人參葉益氣生津,山海螺養(yǎng)陰潤肺,兩藥相配共奏益氣養(yǎng)陰清熱之效,常用于慢性咽喉炎、慢性胃炎等氣陰兩虛之證。桔梗配前胡,取桔梗宣通肺氣、前胡降氣肅肺,一升一降共奏宣肺降逆平喘之效,適用于各型哮、咳喘病證。三角胡麻配生槐米,胡麻、生槐米具有清肝明目、涼血止血之效,現(xiàn)代藥理研究證明兩藥合用具有降壓利尿作用,常用于肝陽上亢之高血壓病。枸杞子配玉竹,取枸杞子、玉竹養(yǎng)陰潤燥生津之效,現(xiàn)代藥理研究顯示兩藥有類雌激素樣作用,常用于更年期之陰虛型郁證、虛勞等。玄參配藏青果,玄參滋陰、涼血、散結(jié),藏青果清利咽喉,兩藥相配共奏清熱利咽之效,適用于咽癢、咽瘤諸癥?？疃?、紫苑配野百合,款冬、紫菀止咳化痰,野百合潤肺下氣,常用于久咳不已或痰中帶血者。

2臨證特色
2.1辨體論未病 以膏方調(diào)治先生十分重視中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說在養(yǎng)生保健中的運(yùn)用,認(rèn)為:《內(nèi)經(jīng)》的“治未病”固然包括未病先防、早治防變的思想,但防治的著眼點(diǎn)是在于對中醫(yī)體質(zhì)類型的正確把握和調(diào)治。指出辨體論“未病”的意義在于:對于正?；蛱幱趤喗】禒顟B(tài)者來說,是指導(dǎo)養(yǎng)生、把握機(jī)體對致病因子的易感程度的依據(jù);對于慢性、頑固性、消耗性疾病者來說,則有助于掌握疾病的復(fù)發(fā)、突變及其演變規(guī)律。指出辨體論治是中醫(yī)“治未病”理論的重要組成部分。
冬令膏方的運(yùn)用,是先生賦予“治未病”的一大有效手段。膏方自古以來以“補(bǔ)”為大法,古有“膏方者,蓋煎熬藥汁成脂溢而所以營養(yǎng)五臟六腑之枯燥虛弱者,故俗也稱“膏滋藥”之說,但先生卻別有見解,指出膏方的立法不應(yīng)囿于“補(bǔ)”,應(yīng)補(bǔ)中寓“調(diào)”,調(diào)補(bǔ)兼施。先生認(rèn)為,中醫(yī)病理性體質(zhì)有陰虛、陽虛、痰濕、氣滯、瘀血、陰陽兩虛等類型的不同,而求治者中,多為中老年或病有宿疾者,在臟氣漸衰的同時往往伴有氣血運(yùn)行不暢,處于“久病多虛”、“久病必瘀”之虛實(shí)夾雜的病理狀態(tài);若一味投補(bǔ),則有虛虛實(shí)實(shí)之虞,強(qiáng)調(diào)膏方的作用須有糾偏祛病的雙重性能。臨證中立補(bǔ)虛、調(diào)理兩大治則。“補(bǔ)”有平補(bǔ)、溫補(bǔ)、清補(bǔ)、調(diào)補(bǔ)等法,補(bǔ)法中,本著《內(nèi)經(jīng)》“春夏養(yǎng)陽,秋冬養(yǎng)陰”的養(yǎng)生原則,以補(bǔ)養(yǎng)腎中精氣為要;指出腎中精氣的盛衰直接影響人體生、長、壯、老、已生命過程及機(jī)體新陳代謝等生理活動,于冬藏之時補(bǔ)腎填精,有利于陰精積蓄,陽氣潛藏,達(dá)到強(qiáng)身健體功效。施補(bǔ)的同時,先生常參以調(diào)理之法,以調(diào)氣、活血為主;調(diào)氣主要體現(xiàn)在顧護(hù)中焦氣機(jī)的升降有序,予健脾和胃理氣,使脾胃升降相因,斡旋有司,既使氣血生化有源,又防膏類藥滋膩壅中;而活血法的運(yùn)用則根據(jù)辨體或結(jié)合辨病的結(jié)果,有活血化瘀、活血通絡(luò)及活血散結(jié)之層次的不同。先生以膏方“補(bǔ)”、“調(diào)”兼施,論治“未病”,通過改善患者的病理體質(zhì),增加對疾病發(fā)生發(fā)展的防御能力;豐富了中醫(yī)養(yǎng)生學(xué)的內(nèi)容。
2.2治咳喘頑疾 貫以清法先生以擅治頑固性咳喘等肺系疾病而著名。肺系疾病常以咳、痰甚或喘證現(xiàn)于臨床,由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展,為其治療提供了有利條件,故求治于中醫(yī)者,往往為西醫(yī)治療無顯效者。先生指出:頑咳喘證乃因病因多端、病機(jī)多變而遷延難治,釀成宿疾;雖病位在肺,但有虛實(shí)病性之分。因病延日久,正氣復(fù)損,故為本虛,責(zé)于肺脾腎三臟,而腎元虧虛為其本因;標(biāo)實(shí)者,則以熱、痰、瘀為多見。先生強(qiáng)調(diào),頑咳喘證,以本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)錯雜為病機(jī)特征,且互為轉(zhuǎn)化;但有規(guī)律可循,按其病程分期特點(diǎn),急性發(fā)作期多屬實(shí)中夾虛,以標(biāo)實(shí)(熱結(jié)、痰壅、血瘀)為主;臨床緩解期多屬正虛或虛中夾實(shí),以腎元虧虛(陰虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛)為主。臨證時,首觀痰、聲、便之變,是辨標(biāo)證之要;通過觀察痰之色、質(zhì)、量,咳聲之高、低、濁,以及大便艱行與否,判斷標(biāo)證之寒、熱、痰、瘀之性。其次,察臟腑之虛實(shí),以定本證之位,于咳喘伏而未發(fā)之際,應(yīng)責(zé)于腎虛攝納無權(quán),治在腎;當(dāng)宿疾為外邪觸發(fā)之時,是肺氣壅實(shí)為先,治在肺?？却B疾,病屬“正虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜”,先生以“正本清源、補(bǔ)虛瀉實(shí)”為治療原則,補(bǔ)虛即補(bǔ)腎元之虛,瀉實(shí)即瀉肺熱(痰、瘀)之實(shí)。先生強(qiáng)調(diào):咳喘頑疾,不惟正氣衰疲,更兼有痰熱稽留,若惟扶正,則有虛虛實(shí)實(shí)之虞。強(qiáng)調(diào)標(biāo)本同治,攻補(bǔ)兼施。治標(biāo)之法以“清”為要,清法貫穿于治療全程,并立清宣、清降、清化、清養(yǎng)、清補(bǔ)五法。清宣法用于咳喘宿疾為外邪觸發(fā)致肺氣壅實(shí)之證,方用金銀花15g,連翹15g,黃芩9g,魚腥草15g,桔梗9g,前胡9g,杏仁9g,象貝12g,大力子9g;若痰熱盛者,加魚腥草、野喬麥根、佛耳草。清降法適用于咳喘復(fù)作,肺失肅降、氣逆于上,方選清炙麻黃9g,杏仁9g,葶藶子9g,炒蘇子12g,萊菔子12g,七葉一枝花9g,蒲公英15g,前胡9g,桔梗9g;兼哮證者,加徐長卿、露蜂房、蟬衣、地龍。清化法用于痰熱內(nèi)盛之咳喘,方用川樸花9g,蒼術(shù)9g,姜半夏9g,陳皮6g,連翹12g,黃芩15g,蒲公英15g,七葉一枝花9g,豬茯苓(各)12g,車前子草(各)15g;若濕盛、苔白膩,改川樸花為川樸、加草果、薏苡仁。清養(yǎng)法用于咳喘氣陰兩虛,余邪未清,方選南沙參12g,北沙參12g,麥冬9g,五味子6g,玄參9g,前胡9g,桔梗9g,七葉一枝花9g,淡芩12g,玉竹15g,人參葉15g,羊乳參12g;若干咳不止,加紫菀、款冬、百合、蛤殼。清補(bǔ)法用于咳喘病頑疾,伏而未發(fā)之際,治宜清肺補(bǔ)腎,擬七葉一枝花9g,云霧草12g,野喬麥根15g,前胡9g,桔梗9g,仙茅9g,淫羊藿9g,補(bǔ)骨脂9g,徐長卿9g;偏腎陰虛者,加大生地、萸肉;腎陽虛者,重用二仙加肉桂等。此外,先生強(qiáng)調(diào)治療須參節(jié)氣變化,以順應(yīng)天時。如秋季燥氣偏勝,燥易傷津,故咳喘病發(fā)秋季,以干咳多見,宜用清潤之品,忌服辛燥之劑;又如長夏暑濕當(dāng)令,濕熱與痰濁交結(jié),多見咳喘痰黏、纏綿難愈,其時惟芳香化濕健脾為先,佐以清肺,以求速效。
2.3治胃脘痛證 善用柔法葛師對胃脘痛病證的診治也頗具心得。先生認(rèn)為,中焦脾胃一升一降,斡旋有序,氣機(jī)得以舒展,則“如漚”向上轉(zhuǎn)輸水谷精微,向下通降食物殘?jiān)?以榮養(yǎng)四肢百骸。先生指出:中焦氣機(jī)貴于暢行協(xié)調(diào),若升降失司,氣行不通則滯,滯則氣壅中脘,發(fā)為胃脘疼痛諸癥;究其因,不外乎虛實(shí)兩端,虛有氣虛、虛寒、陰虛、實(shí)為氣滯、食停、痰濕、血瘀等。先生強(qiáng)調(diào),胃脘痛雖病因多端,終以中焦脾胃升降失和、斡旋失司,致氣機(jī)滯而不暢為基本病機(jī),故臨證時,必立理氣和胃緩中為大法。但遣方選藥則主張用柔忌剛,先生在治療中十分重視對胃氣的顧護(hù),因胃為陽土,喜潤惡燥,其病易化燥傷陰,故用藥忌辛竄香燥苦寒之品,以芍藥甘草湯合質(zhì)輕、性平之花類理氣藥治之。取芍藥15g,甘草9g甘緩和中,配佛手12g,玫瑰花9g,代代花9g,綠萼梅9g等理氣和胃。若胃熱偏盛,加黃芩、蒲公英、石菖蒲等清熱和胃;惡心欲嘔,加旋復(fù)花、代豬石;夾有痰濕,加川樸花、甘松;偏胃陰虧虛,加沙參、麥冬、石斛等。
3病案舉例
陳某,男,72歲。初診日期:1998年11月。患慢性支氣管炎、肺心病20余年,反復(fù)咳嗽、咳痰、氣急不得平臥,好發(fā)于冬季?？滔驴饶鏆饧?痰多色黃,動則喘甚,咽痛且干,苔薄膩,脈浮。乃病有宿疾,復(fù)為外邪引動。治擬清宣,方用野喬麥根15g,連翹15g,七葉一枝花9g,葶藶子12g,光杏仁9g,象貝12g,炒蘇子12g,徐長卿9g,蟬衣6g,云霧草15g,沙氏鹿茸草15g,川樸花9g。野蕎麥根、連翹清肺瀉熱;七葉一枝花、云霧草、沙氏鹿茸草清熱平喘;葶藶子、蘇子、杏仁降逆止喘化痰;徐長卿祛風(fēng)解痙;川樸化燥濕化痰。藥后2周,咳、痰改善,痰少色白,惟氣急、神倦,動則汗出,耳鳴,苔薄,脈細(xì)。證屬余邪未清,肺腎兩虛。治宜清補(bǔ)法,方擬七葉一枝花9g,黃芩12g,桔梗6g,前胡9g,炒蘇子12g,當(dāng)歸12g,莪術(shù)9g,淫羊藿9g,補(bǔ)骨脂9g。七葉一枝花、黃芩清肺止咳;桔梗、前胡、蘇子降氣平喘;當(dāng)歸、莪術(shù)活血化瘀,淫羊藿、補(bǔ)骨脂溫補(bǔ)腎陽,以納腎氣。諸藥相配,以奏清肺補(bǔ)腎之效。服藥3周,諸癥瘥,囑改服益氣補(bǔ)腎之成藥以固本善后。