武維屏先生是全國著名呼吸病學專家，診治支氣管擴張癥藥簡而力宏，尤其是在抗生素耐藥或過敏時，現(xiàn)將其診治此病的經驗介紹如下。

抓主癥，定病名

歷代醫(yī)家將支氣管擴張癥歸入咳嗽、咯血、肺癰、零腥篇?？人允且罁?jù)癥狀命名，并不能揭示病機的本質。肺癰指西醫(yī)的肺膿腫。武先生首提肺絡癰之病名：①病位以臟腑論，在肺之絡；以氣血分，在血分而非氣分，屬于內癰之門，本質不外乎癰瘍。②病程遷延難愈，反復發(fā)作，久病而入“絡”。大部分患者雖然咯吐膿痰，但與肺癰的排痰量相比，仍然量小，故根據(jù)咯痰的痰量，也可稱為小肺癰。干性支氣管擴張癥患者以咯血為唯一癥狀，仍用咯血之名。重分期，辨實虛患者多于嬰幼兒時患肺系疾病。后屢受邪擾，久則肺氣必虛。肺已受刑，金不生水，腎陰益虛，肺燥益甚，故肺虛為本，責之于氣、陰兩端。武先生根據(jù)疾病的虛實緩急將此病分為急性期和慢性期，急性期以邪實為標，脈證多實，數(shù)脈必見，虛實夾雜，多從內癰辨治，以清化法為主；慢性期以本虛為主，正虛邪戀，脈證多虛，部分患者也可從內瘍辨治，以通調補法為主。析病機，痰熱瘀《醫(yī)門法律》述：“肺受熏灼，血為之凝，痰為之裹，遂成小癰”，《柳選四家醫(yī)案》曰：“肺癰之病，皆因邪瘀阻于肺絡，久蘊生熱，蒸化成膿”。自此可知，痰、熱、瘀之邪，內外合邪而成膿致病。

1. 痰 

    肺之受邪，外有六淫乘肺；內有臟腑不平，相克相侮于肺。肺失宣降，津液失布，聚而生痰。肺為華蓋，居于膈上，外感燥火或臟腑之熱皆可上熏于肺，煉津為痰。肺疾日久，子病及母，肺脾同病，《證治匯補·痰證》曰：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器也”。若久病及腎，腎火不溫，脾陽失煦，痰濕內生，即肺脾腎三臟同病。此病多為有形之老痰、頑痰，多熱少寒，易與燥熱、血瘀相合發(fā)病。

2. 熱 

    《金匱要略》云：“熱過于榮”。痰濕留伏，郁而蘊熱，或臟腑之火上燔于肺，或陰虛內熱，終有痰熱搏結，常見于慢性期。肺虛易感，外感六淫，入里化熱，痰熱壅盛，遂進入急性期?！鹅`樞》曰：“大熱不止，熱盛則肉腐。肉腐則為膿，故名癰”?！毒霸廊珪吩疲骸罢撝窝C，須知其要，而血動之由，唯火唯氣”。武先生認為，火有虛實之分，外感風燥、肝郁化火、火熱內燔之屬，實火也；陰虛火旺之屬，虛火也，皆可熱灼肺絡，迫血妄行而咯血。血不循經，溢于脈外，離經之血便是瘀，瘀阻肺絡亦可加重咯血。另，心脾不足，氣不攝血，亦可致咯血。

3. 瘀 

    “癰疽原是火毒生，經絡阻隔氣血凝”，瘀貫穿于疾病的始終，《臨證指南醫(yī)案》曰：“絡主血，久病血瘀……血流之中必有瘀滯，故致病情纏綿不去，久病在絡”?；蛱禎褡杞j，氣滯血瘀，或痰瘀互化，或肺虛血停，漸而生瘀。條條病機均可生瘀。終致瘀濁淫蒸，血瘀熱勝，營血腐爛，變化為膿。

定治則，清化通調補

武先生制定清、化、通、調、補五法，擇而選用，隨證治之。急性期以清、化、通、調四法為要，著以攻實，始散邪，次下氣。此期首推喻昌之律：“以清肺熱，救肺氣，俾其肺葉不致焦腐，其生乃全。故清一分肺熱，即存一分肺氣，而清熱必須滌其壅塞，分殺其勢于大腸”，“勿早進補劑”。慢性期以化、通、調、補為則，不能妄廢補法，而是適時而補，多以清補為宜，確屬虛寒證者，按內瘍辨治，酌情施以溫補。

1. 清 即清熱

    清熱為急性期救急之根本。依據(jù)病期有清宣、清泄之異。急性期初起痰量增多，色漸深，質轉黏，用金銀花、連翹、薄荷、桑葉、蘆根清熱宣肺；急性期中后階段，咯吐膿痰，用生薏苡仁、蘆根、冬瓜子、炙枇杷葉、葶藶子、桑白皮清熱泄肺排膿。據(jù)熱性虛實分為清實熱與清虛熱。因臟腑之異，清實熱包括清肺熱、清肝熱、清胃熱。肺熱痰嗽用黃芩、川貝母、瓜蔞、魚腥草、桑白皮；熱迫肺絡出血，用側柏炭、仙鶴草、地骨皮；肝經火旺用膽草、青黛、地骨皮；陽明胃熱用黃連、石膏、知母。清虛熱者，多兼以滋陰，肺陰虛者，用沙參、麥冬、百合、玄參；腎陰虛者，用生地黃、龜甲；肝陰不足者，用當歸、枸杞子、白芍。

2. 化 即化痰、化瘀

    化痰為慢性期緩圖之關鍵，武先生秉承痰飲留伏論，痰飲留伏，終而不去是此期最重要的病理產物和病因，故見痰皆可化痰，無痰亦可化痰。此痰分為熱痰、濕痰、燥痰、風痰、寒痰。清熱化痰，用川貝母、瓜蔞、膽南星、天竺黃；燥濕化痰，用陳皮、半夏、蒼術；潤燥化痰，用紫菀、款冬花、炙枇杷葉、天花粉；祛風化痰，用天南星、膽南星；溫化寒痰，用細辛、干姜、芥子?；鰰r，據(jù)血瘀之輕重，選用和血行血、活血化瘀、破血散結法?；鲋雇?，用郁金、姜黃；化瘀通絡，用皂刺、絲瓜絡、路路通；若瘀血而致出血者，用化瘀止血之三七、茜草、仙鶴草。如果兼夾他證時，用溫經活血法、涼血

活血法、理氣活血法、益氣活血法。

3. 通 即通肺竅、通肺氣、通肺絡、通肺腑

    咳之病位不離乎肺，肺開竅于鼻，鼻竅不利，必影響肺之宣降。病于寒者，蒼耳子散加減；病于熱者，芎芷石膏湯加減。“咳嗽者，治痰為先，治痰者，下氣為上”，通肺氣為治療咳嗽的大法，肺氣失宣，用麻黃、紫蘇葉、荊芥；肺失肅降，用前胡、紫蘇子?！把獰o凝著，氣可宣通”，通肺絡用 蟲、全蝎、水蛭之類。肺與大腸相表里，大便不通，濁氣不降，可與大黃、瓜蔞、枳殼通理肺腑，“令穢濁膿血日漸下移”，膿從便下，給病邪以出路。

4. 調 即調達氣機、調和表里、調暢氣血、調平陰陽、調安五臟六腑

    肺主氣，肝調氣。武先生推崇調肝理肺法，認為肺系疾病，肝肺相關性最著，肝升肺降，氣機才可升降出入有度，四逆散調暢氣機于升降，小柴胡湯調和氣機于表里。若脾胃升降失司，須調理中州，中州樞紐之氣機升降正常，出入有序，四旁臟腑氣機才可和而有度。“呼出心與肺，吸入腎與肝”，氣機的升降需要肺腎的吐納有序，水液的運行亦需要肺之通調下行，腎之蒸騰開闔，此時以蘇子降氣湯加減以達到肺腎同調。應用相生相克關系安和臟腑時，若脾虛肝旺，武先生用痛瀉要方，寓意培土泄木，旺土生金，即是肺脾肝三臟同調。

5. 補 即補虛，用于慢性期

    《外科啟玄》載：“夫潰瘍者，乃癰疽已出膿后之稱也”?！鞍b若已破潰，臟腑既虧”之時，驅邪必兼補益為要，大壯氣血，純補脾胃，斂瘡生肌。武先生認為，此期屬于內瘍的范疇，多以清補為宜，宜用四君子之屬，用太子參進補脾胃，壯其氣血而不燥熱，以絕生痰之源。如果確屬虛寒證，酌情予陽和湯之屬溫補，但勿令化熱為度。

分兩期，明證候

依據(jù)病證虛實緩急將此病分為急性發(fā)作期和慢遷延性期，依據(jù)我國證候頻次將兩期定為6種證候。

1. 急性發(fā)作期

1.1 痰熱夾感證 

    痰飲留伏，郁久化熱，或痰熱留伏。外邪引動內邪，同氣相感，合邪而病。見：惡寒發(fā)熱，口渴，咯黃痰且量漸多，舌紅苔黃膩，脈浮數(shù)。宜表里雙解，清熱化痰。選麻杏石甘湯合銀翹散合小柴胡湯合小陷胸湯加減，用解表之劑，順勢利導以驅邪外出，將黃連易為黃芩，因黃芩循經上達于肺，此為武先生“三陽合治”法，外可火郁發(fā)之，給邪以出路；中可調闔樞機，拒邪于外；內可清瀉肺胃蘊熱。若咯痰腥臭，加甘桔湯；若痰濕為重，加生薏苡仁，取麻杏苡甘湯之意。

1.2 痰熱壅肺證 

    此時表證不著或已無表證，痰熱搏結，壅滯于肺，肺失清肅。見：咯黃綠稠痰，夾帶膿血，氣味腥臭，面赤煩渴，胸膈痞悶，甚則喘憋痰鳴，溲黃便干，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。宜清肺化痰，化瘀止咳。選《備急千金要方》葦莖湯或漏蘆連翹散合葶藶大棗瀉肺湯加減。若痰熱壅盛，加魚腥草、金蕎麥、敗醬草、川貝母以加強清熱化痰之力；若痰熱傷陰，加南沙參、玄參、知母滋陰潤肺。武先生倍加推崇葦莖湯，此方臟實而治腑，集清肺滋陰、化痰排膿、化瘀利水于一爐，可用于疾病的多個階段。黃宮繡言：“漏蘆，凡癰疽背發(fā)，咸須要仗此已解毒邪，俾邪從便出而解矣，連翹為之使，入血分且循經而入肺，實乃瘡家圣藥”。武先生恐桃仁有動血之弊，易為白茅根、藕節(jié)炭、墨旱蓮涼血止血。

1.3 熱迫血絡證 

    熱乘金位，灼損血絡。見：痰中夾血，甚則咯吐鮮血或兼夾暗紅色血，針對熱因，先生強調熱壅于肺易治，損于肺而難治，均以清法為先。提出了治療咯血七法，即清解、清潤、清滋、清降、清瀉、清化、清補法。風熱、風寒化熱證，宜清熱解表，寧絡止血，選銀翹散加減；燥與熱結，灼傷肺絡，宜清燥潤肺，安絡止血，選桑杏湯加減；肺腎陰虛，燥熱傷絡，宜清熱滋陰，養(yǎng)陰止血，選百合固金湯加減；肝郁化火，木火刑金，氣逆于上，宜清熱降氣，選瀉白散合葶藶大棗瀉肺湯加減；胃熱熏蒸，熱迫血絡，宜清熱瀉下，選清胃散或大黃黃連瀉心湯加減；痰瘀阻絡，迫血妄行，宜清化痰瘀，和絡止血，選化瘀丹合小陷胸湯；氣血兩虛，脾失統(tǒng)攝，宜清補脾肺，選歸脾湯加減。

2. 慢性遷延期

2.1 痰火伏肺證 

    脾肺已虛，痰熱未盡，痰濕留戀，余熱未清，合而留伏。見：黃痰時作，口舌黏膩，胸悶不舒，舌暗苔黃厚膩，脈細滑小數(shù)。選蔞芩止嗽散加減。此方止嗽尤佳，正合此證余邪未盡、復感新邪、纏綿難愈的特點。若體虛汗出，荊芥易為防風，以斂汗固表；肺氣壅塞，胸膈堵悶，嗆咳聲揚時，易白前為前胡，配以杏仁，此藥對集宣降溫清于一爐，合乎肺的嬌嫩宣降之性。兼夾血瘀，加赤芍、當歸須、三七。

2.2 痰瘀伏肺證 

    痰熱久伏，痰瘀互化，相合留伏，遏阻氣機。見：咯痰色白或黃白，胸痛時作，或痰中夾血，血色深暗，口干唇燥，舌暗苔膩，脈細滑。宜清肺祛痰，行氣化瘀。選柴芩溫膽湯合血府逐瘀湯加減，桔梗配枳殼升降有度，走氣分而開胸排痰；川芎配牛膝上下有司，入血分而活血通絡。若陰虛痰盛，茯苓易為生薏苡仁，免傷陰之弊；若胸痛作甚，加丹參、赤芍、郁金行氣化瘀。

2.3 氣陰兩虛證 

    痰熱血瘀，久伏留戀，反復發(fā)作，傷津耗氣，正氣不能去邪，相互膠著。見：咯痰無力，神疲氣短，口干舌燥，胸腹痞滿，舌暗胖邊有齒痕

中有裂，脈細數(shù)?；颊叨嗄昀暇貌?，常合并慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘等慢性疾病。宜氣陰雙補，扶正祛邪。選三參保肺湯合六君子湯加減。三參保肺湯是武先生將《丹臺玉案》中保肺湯加入丹參、北沙參，將人參易為太子參創(chuàng)制而成。若汗出便溏，加玉屏風散健脾固表止汗；若兼喘嗽，加穿山龍、地龍清熱平喘。

本文出自《武維屏診治支氣管擴張癥臨床經驗》一文

（廖成榮擔任國家級期刊雜志審稿專家）