南京中醫(yī)藥大學(xué)兼職教授、南通市中醫(yī)院首任院長 朱良春

    辨證論治是中醫(yī)臨床的特色，也是中醫(yī)診治疾病的主要方法。但是，醫(yī)學(xué)總是在不斷向前發(fā)展的，我們應(yīng)當(dāng)不斷豐富和發(fā)展辨證論治的內(nèi)涵。因為中醫(yī)在宏觀、定性、動態(tài)方面的研究是有其獨到之處的，但在微觀、定量、靜態(tài)方面的研究則似有不足。所以我們要在辨證論治的前提下，還要注意辨證與辨病相結(jié)合，才能進一步提高療效。當(dāng)然中醫(yī)也不是只辨證不辨病的。

    張仲景《傷寒論》、《金匱要略》就開創(chuàng)了辨病論治的先河，既辨病，又辨證，先辨病，后辨證，辨病論治與辨證論治相結(jié)合。例如，辨經(jīng)病，太陽病是病，“太陽之為病，脈浮，頭頸強痛而惡寒”，而太陽病之下，有“汗出，身熱，惡風(fēng)，脈緩”的桂枝湯證，有“無汗，惡寒，發(fā)熱，脈緊”的麻黃湯證，有“不汗出而煩躁”的大青龍湯證等等。又如《金匱》每篇都先冠以某某“病”，然后才是“證”、“脈”“并治”。以“痰飲”篇為例，開篇先講“四飲”，即痰飲、懸飲、溢飲、支飲，以及水在五臟，和飲邪有“留”“伏”體內(nèi)的特點，接著講飲的脈象特點是“偏弦”，總的治法是“溫藥和之”。這就是辨痰飲之病。而后，有苓桂術(shù)甘湯證(痰飲)、十棗湯證(懸飲)、大小青龍湯證(溢飲)、葶藶大棗瀉肺湯證(支飲)等等。

    但是，由于時代的原因，中醫(yī)絕大多數(shù)病都是以癥狀命名的，如咳嗽、胃脘痛、哮喘等等，都很難一一確立治療大法、主方主藥。也就是說，除黃疸用茵陳劑、瘧疾用青蒿常山劑、胸痹用瓜蔞薤白劑，痰飲用溫藥和之的苓桂術(shù)甘劑之外，絕大多數(shù)中醫(yī)的病還是以辨證治療為主，如咳嗽，要分虛實寒熱，不能用通套的止咳方藥，這也就是目前市售的許多止咳藥療效欠佳的原因。又如喘用麻黃，實證，寒喘可配干姜、桂枝、半夏、細(xì)辛(如小青龍湯)，熱喘可配石膏、杏仁、黃芩、桑白皮(如麻杏石甘湯)，但絕對不可用于肺腎兩虛所致的虛喘。因此，中醫(yī)的辨病，除了對疾病有全過程的了解，作為辨證的參考外，總的說來，意義是不大的。當(dāng)然這并不是說古人有許多針對病的好方藥也一概丟棄。那是相當(dāng)寶貴的經(jīng)驗，值得我們努力發(fā)掘、研究、應(yīng)用，事實上我們臨床也在用。只不過就辨證論治與辨病論治比較而言，還是以辨證論治為主。

    我這里講的辨證論治與辨病論治相結(jié)合，指的是西醫(yī)的病。如前所述：中醫(yī)的辨證論治，是針對機體各個部分以及整體的主要功能狀態(tài)與病理活動，綜合評定，提出恰當(dāng)?shù)奶幚?。也就是根?jù)病情，運用四診八綱，結(jié)合病因，加以歸納、分析，了解疾病所在的部位，寒熱虛實等屬性，辨識邪正盛衰，推測疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸，從而確定治療原則和具體治療措施。

    而西醫(yī)的辨病論治，則是在尋找病源，明確診斷的基礎(chǔ)上，針對病源用藥的。證，是疾病反映出來的現(xiàn)象，病是證產(chǎn)生的根源，因此“證”和“病”是一種因果關(guān)系，有著不可分割的聯(lián)系。

    辨證論治的優(yōu)點，是不管什么疾病，無論何等復(fù)雜的病情，都可以從辨證入手，提出治療方法，但其不足之處是對疾病產(chǎn)生的具體機制和確定的診斷缺乏現(xiàn)代科學(xué)根據(jù)。因此，我早在1961年就撰文明確提出了中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢要充分發(fā)揮，在此前提下，還要進一步辨識西醫(yī)的病，使二者結(jié)合起來，是提高臨床療效的需要。其重要意義如下：

    一、明確診斷，防止誤診、誤治

    在傳統(tǒng)的中醫(yī)診療方法的基礎(chǔ)上，借助于現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，可以把很多疾病的診斷弄明確，防止誤診、誤治。

    例如：一病人主訴腹部近臍處有一巨大包塊，時隱時現(xiàn)，醫(yī)生觸診也摸到確實有一無壓痛的包塊，因此易于作出“積聚”這樣的診斷，“積則有形可征，聚則聚散無常”，治療方法也就專于活血破氣，長期用攻伐消積藥，所謂的“積聚”，仍然如故，而身體愈來愈虛，后來一檢查，才知是胃下垂，胃如布袋狀，故餐后不久便出現(xiàn)“包塊”。

    又如一胱結(jié)石患者，小溲不暢，前醫(yī)用利尿通淋劑200多劑，不僅石未排出，反致小便自遺，身體衰弱。經(jīng)檢查始知其石大如雞蛋。

    再如直腸癌的早期，其癥狀主要是肛墜便血，往往和慢性痢疾、慢性結(jié)腸炎、內(nèi)痔相混淆。如果僅僅按便血治療，可能無效，也可能暫時止血，然后復(fù)發(fā)，而病情已由早期發(fā)展到中晚期，失去了早期根治的機會。

    尿血的原因也很多，如泌尿系感染、結(jié)核、結(jié)石、腫瘤，都可引起尿血，前列腺炎也會出現(xiàn)尿血，腎炎也有以血尿為主要表現(xiàn)者。通過現(xiàn)代理化的檢測方法，盡可能地明確診斷，心中有數(shù)，有的放矢，否則就易于誤診，也影響療效。

    當(dāng)然，也有很多疾病，現(xiàn)代尚不清楚其本質(zhì)，或認(rèn)識尚不全面，或?qū)ζ浒l(fā)病機制尚未完全闡明，而現(xiàn)代各種理、化檢測手段，尚不可能都搞清楚，也就是說，還有很多病目前是檢查不出來的。所以我們只是說，有條件的話，盡可能明確診斷而已。章次公先生早在建國之前，就有識于此，曾提出過雙重(中西醫(yī))診斷，一重(中醫(yī))治療的重要意見。章先生這個意見，也提示了我們，借助于西醫(yī)診斷，固屬要緊，但中醫(yī)的診斷絕不能放棄，中醫(yī)的診斷，實際上主要還是辨證診斷，即“定病位、定病性、定病因、定病勢”，這些內(nèi)容，是為論治提供依據(jù)的。

    二、有利于疾病的早期診治

    辨證論治與辨病論治相結(jié)合，既有助于早期發(fā)現(xiàn)疾病的癥結(jié)，也就有利于早期治療，此即《內(nèi)經(jīng)》所講“上工治其萌芽”的意思。

    例如：一腸傷寒患者，合并中毒性心肌炎，傷寒將愈之時，脈無結(jié)代，而聽診心音低鈍，第一心音明顯減弱，心電圖示一度房室傳導(dǎo)阻滯，結(jié)性早搏，說明心肌炎尚未脫離危險期，由于病人精神、飲食均佳，苔脈亦無異常，如不詳細(xì)察病，放松警惕，一旦出現(xiàn)變化，那就噬臍莫及了。

    又如：鼻衄，對證治療，投以清熱涼血方藥，可收捷效。但是，如果由鼻衄這一現(xiàn)象入手，結(jié)合西醫(yī)辨病，很可能不那么簡單，因為不少鼻咽癌患者就是因鼻衄而來就診的。如果思路開闊一些，不滿足于能夠迅速止血這一點，弄清之所以發(fā)生鼻衄的原因所在，就有可能使鼻咽癌在早期就被發(fā)現(xiàn)，而及時采取積極主動的治法，不致延誤。

    三、啟發(fā)治療思路

    中西醫(yī)是兩種不同的醫(yī)學(xué)，在中國，既有中醫(yī)，又有西醫(yī)，兩種不同的理論體系在臨床上相互影響，在學(xué)術(shù)上互相滲透，是很自然的。通過西醫(yī)辨病，可以大大豐富我們的臨床思路，從而開辟更豐富更廣闊的治療途徑。

    例如內(nèi)耳眩暈癥，古稱眩暈，有從火治，有從虛治，有從痰治等，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提示其病理乃由迷路水腫所致，采用鎮(zhèn)降、利水劑，可收佳效。

    又如脈現(xiàn)歇止，古稱結(jié)(慢而一止)、代(動而中止，不能自還)，促(速而一止)，總為心氣大虛的表現(xiàn)。而病理學(xué)提示，心臟往往呈郁血狀態(tài)，我們據(jù)此而參用活血化瘀的方法，療效顯著提高。

    再如急性腎炎水腫，傳統(tǒng)中醫(yī)治法有“開鬼門”，“潔凈府”，腰以上腫發(fā)汗，腰以下腫利小便，我們在辨證論治時，用大劑量益母草活血利水，對消除水腫奏效迅速。

    糖尿病古代屬之于“消渴”范疇，大法滋陰、生津、益氣，結(jié)合現(xiàn)代認(rèn)識，糖尿病人皆存在微循環(huán)障礙這一問題，我們參用活血的方法，在降糖方面有較好的作用。這樣辨證與辨病密切結(jié)合，研究疾病與證候的關(guān)系，探索臨床診治的規(guī)律，才能相得益彰，對今后醫(yī)學(xué)的發(fā)展和提高，具有重要意義。

    四、無證可辨，有病可醫(yī)

    臨床上也有不少病人，無自覺癥狀，飲食起居、睡眠各方面均無異常。這常見于乙肝病人，往往是在體檢時發(fā)現(xiàn)肝功能及乙肝病毒血清學(xué)標(biāo)志不正常。又常見于冠心病人，既無心絞痛，又無脈象上的異常，但心電圖不正常。在無證可辨的情況下，處理較為棘手，因為無證可辨，即無原因可求，如何著手？這就要從病論治，我近二十年遇到這樣的情況很多。如乙肝病毒(即HBsAg陽性)攜帶者，我常用桑寄生、白花蛇舌草、僵蠶、蜂房、板藍根、甘草等，有不少病人在堅持服藥數(shù)月后，HBsAg可轉(zhuǎn)陰。冠心病人心電圖異常者，服益氣、養(yǎng)陰、活血劑，亦可使T波低平或倒置糾正。

    五、借助生化指標(biāo)，便于觀察療效

    由于時代不同了，古代治一個水腫，幾付藥，腫消了，就算好了，現(xiàn)在不算好，要尿檢查正常才算好。又如黃疸，一般經(jīng)一至二周治療，即可完全消退，但也還不算病好，還要查肝功能，要肝功能完全恢復(fù)才算痊愈。但由此也可以給我們一個判斷療效的標(biāo)準(zhǔn)，因為這個標(biāo)準(zhǔn)是客觀的。

    總之，辨證論治與辨病論治相結(jié)合是行之有效的臨床方法，對于傳統(tǒng)的辨證論治，是豐富，是發(fā)展。當(dāng)然，這就要求我們既要具備扎實的中醫(yī)理論和臨床基本功，又要具備一定的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)。這是時代賦予我們的要求。

    臨床舉例：

    夏某，男，55歲，干部，88年3月14日就診。主訴手指、足趾關(guān)節(jié)經(jīng)常腫痛，以夜間為劇，已五年，多發(fā)作于飲酒、厚味及勞累之后，曾診斷為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，兩年前右手食指關(guān)節(jié)腫處破潰，流出白色脂膏狀物。查血尿酸714微摩爾/升，口苦，苔黃膩，脈弦數(shù)。

    從病史、癥狀考慮，當(dāng)屬濕熱痹，痛甚，為夾瘀之象，所以我稱痛風(fēng)為“濁瘀痹”。大法應(yīng)當(dāng)清熱泄?jié)瘢嬉曰?，濕熱除，瘀滯消，則痹者可通，腫痛可除。但結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查，則當(dāng)屬“痛風(fēng)”，即嘌呤代謝紊亂，血尿酸過高所致。中醫(yī)文獻中也有有關(guān)“痛風(fēng)”的記載，但不完全一致，似更接近痹證中的“痛痹”。結(jié)合中西醫(yī)診斷，我的處理方案是泄化瘀濁，蠲痹通絡(luò)。

    藥用： 土茯苓60g ；生苡仁、威靈仙、律草、虎杖各30g ；萆解20g ；秦艽、澤蘭、澤瀉、地龍、桃仁、赤芍各15g ；地鱉蟲12g ；三妙丸10g(包煎)。

    這個處方，即體現(xiàn)了既辨證論治，如處方中的土茯苓、萆解、三妙丸、苡仁、澤瀉等，為利濕清熱藥，三妙丸就是清熱燥濕的名方，而桃仁、赤芍、地鱉蟲則有很好的化瘀泄?jié)嶙饔?，律草、虎杖、靈仙、秦艽，既清熱，又行瘀。又體現(xiàn)了辨病論治，如方中的萆解、威靈仙、土茯苓、秦艽、澤瀉，均有降低血尿酸濃度的作用。 (文章出處：德明中醫(yī))