六經(jīng)辯證

清茶清清 2010-05-16

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六經(jīng)辯證

(2009-03-23 11:07:44)

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雜談

六經(jīng)為病的提綱證，是《傷寒論》辯證的綱領。六經(jīng)為病，各有一條綱領，古人以比如大將建旗鼓，使士卒望之而知趨，方能壓住陣腳，而能指揮若定。觀張仲景于復雜的疾病中，擇出六經(jīng)至當?shù)淖C候，即所以建旗鼓，用以反映疾病的規(guī)律，使人知所趨。由是觀之，六經(jīng)的提綱證，具有十分重要的意義。

為了說明六經(jīng)的提綱證，首先必須弄清六經(jīng)辯證的對象和范圍。我認為，六經(jīng)辯證方法，原是以邪氣傷人而立論的，并非只針對傷寒之一病。

    柯韻伯在《傷寒論翼》的序言中說：“原夫仲景之六經(jīng)，為百病立法，不專為傷寒一科。傷寒雜病治無二理，咸歸六經(jīng)之制節(jié)”?？率习蚜?jīng)辯證，視為百病而立，實能先獲張仲景之心，因而也就掃清了只治傷寒一病的俗見，擴大了辯證的范圍。簡而言之，這部書包括了兩類疾患，：一類是急性熱病的傷寒，一類則是慢性疾患的雜病。兩者發(fā)病雖異，而醫(yī)理則通，都不能離開六經(jīng)之制節(jié)。所以本書的內(nèi)容是以六經(jīng)辯證為宗旨。

    六經(jīng)本身是由臟腑經(jīng)絡所組成的六個系統(tǒng)，它們屬于物質(zhì)范疇，故有自身的運動規(guī)律，以反映生理和病理的變化。辯證的方法，就是按照六經(jīng)的客觀規(guī)律去分析疾病，去認識疾病，務使主客觀統(tǒng)一起來，就達到辯證之目的。

    然而，辯證一定要言之有物，絲毫不能離開物質(zhì)的存在，六經(jīng)絕非空洞的名詞游戲，它既有受邪之體，又有所病之因。有能有所，以見證由體生，證由體定之理。因為辯證之法是從六經(jīng)之體而求證，由于六經(jīng)之體各異，故每經(jīng)的證候特點也就隨之不同。這就為辯證時創(chuàng)造了有利條件。但也應該看到，六經(jīng)所反映的證候，又有共同規(guī)律可循，這是因為證候的產(chǎn)生，決定于六經(jīng)的陰陽對立的變化的規(guī)律。所以，陽與陰對立，有陽證也就必有陰證；表與里對立，如有表證也就必有里證；寒與熱對立，若有寒證也就必有熱證；虛與實對立，若有虛證也就必有實證。這種相對而生的八個證候，它們既是疾病中的陰陽矛盾產(chǎn)物，又是疾病對立的統(tǒng)一。因為它們不超出相對而生的陰陽、表里、寒熱、虛實的發(fā)病規(guī)律，古人就叫做“八綱”辯證。

    八綱辯證是源于六經(jīng)的，兩者的關系只是有體用之分，而沒有本質(zhì)的不同。懂得了這個道理，對六經(jīng)與八綱辯證的綜合就打下理論基礎。

以上介紹了六經(jīng)辯證的意義、和八綱辯證的關系，它為講述下文提供了方便。

     一　太陽病的提綱證

     太陽，指的是足太陽膀胱經(jīng)，吳崑說：太陽有敷暢陽氣的作用，其氣向外，故主表而又主開。
表，指人體的表層，包括了皮毛、腠理的部位。太陽之脈上達風府，下達腰腎，籍賴腎督的陽氣資助條件，故為諸陽主氣，而能總六經(jīng)、統(tǒng)榮衛(wèi)，為一身之外藩。
《靈樞　本臟篇》說：“腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應”。說明了人體的水臟、水腑、水道的氣化功能，而有敷布氣、津，充養(yǎng)于體表，起到既滋潤而又溫煦的雙重作用。為此，凡風寒等邪犯表，則太陽必首當其沖。此時正邪相爭于表，故其證候表現(xiàn)正如第1條（據(jù)趙本《傷寒論》條文號碼為準，下同）所說：“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”?？马嵅畬Υ藯l認為“觀五經(jīng)提綱，皆指內(nèi)證，惟太陽提綱，為寒邪傷表立”。由此可見，本證的脈浮，是邪客于表，氣血向外抗邪的反映，所以它是表證的綱脈；頭項強痛、惡寒則是表證的綱證。能把脈證都提高到“綱”的高度去指導臨床，就有辯證論治的作用?，F(xiàn)在，先說太陽病的綱脈――浮脈，浮脈主表，這是任人皆知之事，但要提高到表之綱脈認識，則不見的受到人們的重視。請看本條是先論脈而后論證，脈在證之先，就反映了脈的重要重要地位。比如說：患者有頭痛、惡寒的癥狀，看起來很象表證，如果其脈并不浮的，就很難說它是太陽病，當然也就不能采取發(fā)汗的治法。由此說明，憑脈辯證，脈在證先，也是不容忽視的。為此，凡已經(jīng)切到了浮脈，那就不論它是什么病，也不要管病程多久，都應先考慮這個病是否為表邪不解？抑或由于表邪不解所引發(fā)的各種疾患。必須認真分析，千萬不要發(fā)生差錯。然而，浮脈也有不主表的時候，那屬于另一個問題。但是，必須立足于表證而分析，才不致迷失方向。

   我在浮脈主表的問題上，既有經(jīng)驗又有教訓，記得過去看過一個頭痛發(fā)熱的病人，切其脈浮，這本是外感的發(fā)熱，此時輕輕一汗就會治愈的，然而，由于我對浮脈主表這個綱領沒有抓好，所以就沒有用發(fā)汗解表之法，反誤用了一些寒涼藥品，結果造成了誤治。類似這種情況，尚不止個人，故有總結之必要。

   吃一塹，長一智，經(jīng)過這一教訓，方使我逐漸明白了自己的錯誤，而對浮脈主表的實用價值更有切身的體會。從此，我在浮脈主表理論指導下，治療過水腫、氣喘、痛痹、癢疹等證，皆按表證發(fā)汗之法取得了療效。也只有通過正反兩方面經(jīng)驗教訓以后，我才對太陽病“浮”為表之綱脈有了新的認識。

   “頭項強痛”的出現(xiàn)，是和太陽受邪以后，經(jīng)脈氣血不利有關?！鹅`樞　本臟篇》說：“經(jīng)脈者，所以行氣血而營陰陽，濡筋骨而利關節(jié)者也”。故太陽經(jīng)脈受邪，可出現(xiàn)頭項強痛之證。然而，三陽皆上走于頭，惟太陽經(jīng)，獨絡腦下項，為其所專。故以“頭項強痛”而為太陽病的證候特點。另外，太陽主表，而表又莫高過頭，故反映表邪，較它處而實為靈敏。例如第8條說：“太陽病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經(jīng)盡故也”。張仲景以頭痛與否，以測知經(jīng)邪的去留，就說明頭痛的重要性。如推而言之，《傷寒論》提到頭痛一證的，不下11處之多，其中屬于太陽病的就占了9處，這也說明了頭痛確是太陽病的一個重要標志。至于“惡寒”則是表證的最后一證。它是衛(wèi)陽被傷，不能溫煦肌表的病理反映。根據(jù)傷寒學者們的研究，凡文中“而”字下的證候，都帶有關鍵的意義。如“無汗而喘”的“喘”，“不汗出而煩躁”的“煩躁”等證皆是。所以“而惡寒”的“惡寒”，就成為表證的關鍵。

    古人說：“有一分惡寒，便有一分表證，”，凡證見“惡寒”的往往意味著表不解。正如第164條說：“傷寒大下后，復發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也”。查本條是在“疊經(jīng)治療”之余，而惡寒一證仍在的，就不能先治其痞，而應先解其表，因為惡寒不罷，是表證未解的原故。返回來，再看第48條的說法：“二陽并病，太陽初得病時，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明，續(xù)自微汗出，不惡寒。”這里說的“不惡寒”，反映了表邪已罷，而病由表入里，內(nèi)傳陽明。這就說明作者根據(jù)以上兩條的“惡寒”去留，而關系到或汗或下之分。為此，抓住“惡寒”的表證之綱，確有指導臨床之價值。

   綜上所述，太陽病的脈證提綱，確有強烈的現(xiàn)實意義。但是，又應該看到，脈證之間并非孤立的，而有其相互聯(lián)系，如其人脈浮，又應有頭痛，或者是惡寒。故不可把脈證孤立起來看待，這樣，方有利于辯證論治。

  二　陽明病的提綱證

   陽明，指的是足陽明胃經(jīng)。兩陽合明名曰陽明，吳崑說：陽明有受納陽氣的作用，其氣向里，故主里而又主閤。

  里，在此指胃腸，它是燥熱之邪，內(nèi)與糟粕相結，而不能排出體外的病變。
第180條說：“陽明之為病，胃家實是也”。此條張仲景不以證候為綱，而以“胃家實”的病理為綱，其涵義包括：一是陽明病所包之證為廣，非片言支語所能道盡，二是張仲景有意識突出了一個“實”字，也就達到了抓綱之目的。清人尤在涇有感于張仲景胃家實的提法，他說：“蓋陽明以胃實為病之正，以攻下為法之的”。他的話一錘定音，道破了陽明病的要害。

    陽明胃屬腑，其生理功能是傳化物而不藏。即飲食入則胃實，通過胃的腐熟和消化，則使代謝物下移于腸，此時則腸實而胃虛，只有始終保持這種胃腸的虛實交替的程序，才符合陽明腑以通為順的生理。若胃腸燥熱，而使津液干涸，糟粕結滯，變成燥屎而不能排出體外，這就使腸實而胃滿，腑氣不得通順暢達，則可形成陽明病的燥實諸證。

   由此來看，陽明病是因熱成燥，因燥成實，故有大便秘結不通的發(fā)病特點。大便既然不下，故又可產(chǎn)生腹?jié)M不減，繞臍作痛，疼痛拒按等腹部癥狀，這也是胃腸實證的必見之候。

   陽明既燥熱內(nèi)斂，則閤勢已成，勢必逼津外出，或見于手足濈濈然汗出，或腋下汗出如洗，或逼津偏滲而小便反數(shù)，抑或逼津下滲而大便下利清水，色純表而味極臭穢。津液被劫而外亡，腸胃更無以滋，則大便轉(zhuǎn)燥轉(zhuǎn)甚，故為燥屎已成之征。燥屎雖不能出，然腑氣時轉(zhuǎn)，故又有“轉(zhuǎn)矢氣”的證候特點。

   陽明為盛陽，抗邪力強，若胃氣與燥熱相爭，每于申時則發(fā)潮熱。潮熱，熱來有信，按時而至。此熱一見，則大便每多成燥。夫胃絡于心，心主神志與語言，故陽明燥實之證，多見神昏譫語等候?？偟膩碚f，陽明病以實證為主，故以不大便、腹?jié)M疼痛、熱迫津流、失氣潮熱、神昏譫語為辯證根據(jù)，其脈則以緊而有力，或沉遲有力，舌苔則見黃燥，，或生芒刺為準。

    通過以上的證候，反映了陽明以胃家實為主，這樣才能突出陽明為病的特點。從而達到了陽明病提綱證的具體要求。

   三　少陽病的提綱證

   少陽，指的是足少陽膽經(jīng)。少陽位于胸脅，居于表里之間，叫做半表半里部位，它能轉(zhuǎn)輸陽氣，猶如樞軸，故少陽之氣主樞。

   少陽膽而附于肝，內(nèi)寓相火，性喜疏泄。若少陽受邪，則氣郁而火動，迫使膽液上溢則口苦，消灼津液則咽干；風本上擾而為目眩之證。正如第263條所說：“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也”。少陽病的提綱證，而以口苦在前，咽干、目眩在后，反映了口苦在辯證中的重要性?！秲?nèi)經(jīng)》說：“火之味苦，然它經(jīng)之火，甚少口苦，惟肝膽有火，則多口苦，故口苦反映少陽的邪熱有現(xiàn)實意義。然口苦的證候，在于醫(yī)生的問診，如不問，病人往往不說，臨證之時，望勿疏忽。咽干與目眩，臨床易被輕視而不察知。殊不知它的辯證意義是極為重要的。

   我曾治一慢性肝炎患者，審有口苦與脅痛，服用小柴胡湯。一日患者語我曰：服藥后脅痛等證大減，且頭暈目眩之疾，竟同時得廖。從此方知仲景所列之提綱證，無一不從實踐中來，洵非虛語。

   四　太陰病的提綱證

   太陰，指足太陰脾經(jīng)，脾居中州，運化水濕，它有敷布陰氣的作用，故太陰之氣主開。
太陰為病，脾陽不運，寒濕內(nèi)因，發(fā)為腹?jié)M，嘔吐，腹中冷痛，大便作瀉，而飲食不下。正如第273所說：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結硬。”夫陽明與太陰為表里，陽明主閤，其大便秘結而為實證；太陰主開，其大便作瀉而為虛證；陽明病之腹?jié)M疼痛，在于大便之不通；而太陰病之腹?jié)M疼痛，則在于大便之下利。然三陰經(jīng)病，皆有下利，惟“自利不渴，屬太陰也”。故太陰病，雖吐利互呈，然必以大便下利，方為太陰病的提綱證。為此，在臨床上不論什么病，及其時間多久，凡見到腹脹滿而又下利益甚的，應先考慮太陰虛寒為病，則庶幾近之。

   五　少陰病的提綱證

   少陰，指足少陰腎經(jīng)。吳崑認為：少陰若精氣充滿，則脾得其稟而能開，肝得其助而能閤，故少陰之氣主樞。

    病至少陰，累及根本，而陰陽兩傷，故脈來微細，而證見精神不振“但欲寐”。正如第281條所說：“少陰之為病，脈微細，但欲寐也”。夫微主陽虛，細主陰虛，微在細前，反映了少陰病雖陰陽兩虛，但以陽虛為主。“但欲寐”指欲睡而又不能睡，為陽虛陰盛之象。尤在涇說：“夫少陰者，三陰也，陽于是乎入，而陰于是乎出，故雖太陰，厥陰同為陰臟，而其為病實為少陰為然。。仲景特舉此者，以為從陽入陰之際，其脈證變見有如此者。”由此可見，陽證變陰，傳入少陰，則陽脈之浮而大者，則轉(zhuǎn)為微而細，而目不瞑者，則轉(zhuǎn)為但欲寐矣。用此以辨少陰傷寒，而更為緊要，切不可忽視。

   曾治一位唐姓患者，年逾古稀，冬月患外感，頭痛發(fā)熱，鼻流清涕，自服成藥羚翹解毒丸，前后共進六丸，感覺精神疲憊，手足發(fā)涼，乃浼余診。持脈未久，患者即側(cè)頭合目思睡，其脈不浮而沉。余告病家曰：老人陽虛，又屢進辛涼之藥，則使腎陽先撥，而陰霾用事，恐生叵測，乃急投四逆湯補陽消陰，其病得愈。
從此例看，“但欲寐”誠少陰病之提綱證，古人信不我欺，為此，臨證之際，無論何病，凡切到微細之脈，見到欲寐之證，便可斷言，病已由陽入陰，由盛轉(zhuǎn)衰，而急溫少陰之法，則不可失之交臂。

  六　厥陰病的提綱證

   厥陰，指足厥陰肝經(jīng)，“兩陽交盡，名曰厥陰。”吳崑說：厥陰有受納陰氣的作用，故厥陰之氣主閤。

   柯韻伯說：“兩陰交盡，名曰厥陰，又名陰之絕陽，是厥陰宜無熱矣。然厥陰主肝，而膽藏肝內(nèi)，而厥陰熱證，皆少陽相火內(nèi)發(fā)也，要知少陽、厥陰、同一相火，相火郁于內(nèi)是厥陰，出于表為少陽。”以上可見，柯氏只說出了厥陰的熱證一面。然厥陰為病，似又不能盡屬熱證。何以見之？因為厥陰病是病發(fā)于陰，故不能離開陰寒而成陽熱。所以，這個病正處在陰盡陽生的陰陽轉(zhuǎn)化階段，陰未盡消，陽未盡復，而進退于陰陽之間的一種病變。它以寒熱錯雜的證候表現(xiàn)，而形成厥陰病的獨自特點。厥陰的“厥”字，有“盡”和“極”的意思，它的陰寒已到了極點，而陽氣也到了極衰的地步。然而，事物到了“極”就會發(fā)生由量變到質(zhì)變的“突變”，古人也叫“物窮必變”，意思也差不多的，所以說“極”是事物變化的內(nèi)在條件。如果不懂這個道理，見到了“變”就不知其所以然，也就不能用辯證法的思想去指導實踐。為此，厥陰病在它的陰寒至極之時，也就開始向衰退方面轉(zhuǎn)化，而與陰寒相對立的陽氣則反由衰的方面向來復的方面發(fā)展。由于陽氣一直受陰寒所壓抑，當它的來復也必然表示強烈。正如第326條所說：“厥陰之為病，消渴、氣上撞心，心中疼熱”等證，它反映了厥陰的相火和風陽之邪的洶洶之勢。然此證同時又有“饑不欲食，食則吐蛔，下之利不止”的陰寒未消和脾胃虛寒的病理特點。因此，這個病既不可目為全熱，又不得認為全寒，它應是陰陽錯雜，寒熱混淆的一種疾病方為正論。固然在厥陰病中亦有單一的熱證和寒證，惟其提綱證，則為寒熱兩兼而缺一不可。為此，凡臨床見到的肝熱脾寒，或上熱下寒；寒是真寒，熱是真熱，又迥非少陰之格陽、戴陽可比，皆應屬于厥陰病而求其治法。昔者張卿子曾說：“嘗見厥陰消渴數(shù)證，舌盡紅赤，厥冷脈微，渴甚，服白虎、黃連等渴皆不救。蓋厥陰消渴皆是寒熱錯雜之邪，非純陽亢熱之證，豈白虎黃連所能治乎？”

    由此觀之，臨床見到陽證陰脈，或陰陽之證雜見，而又有氣上沖心等證的，皆應抓住厥陰綱領以求辨治之理，則就起到提綱摯領之目的。為此，我認為學習六經(jīng)病的提綱證，不但要從理論上進行學習，而更重要的是從病人發(fā)病規(guī)律去進行研究。經(jīng)過多次的實踐檢驗以后，才能體會出六經(jīng)提綱證的科學價值和指導臨床的意義。
六經(jīng)病的提綱證是辯證的關鍵，它有系統(tǒng)規(guī)律可尋。它把398條的辯證方法，而統(tǒng)屬于六經(jīng)提綱證之下，這對學習全文趕到了綱舉目張的效果，所以，它的科學成就實不可低估

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