肺心病 診斷 并發(fā)癥

大多數肺心病是從慢性阻塞性肺疾病(COPD)發(fā)展而來，少部分與支氣管哮喘、肺結核、支氣管擴張有關。肺心病在我國較為常見，根據國內近年的統(tǒng)計，其平均患病率為0.41%～0.47%?；疾∧挲g多>40歲，并隨著年齡增長而患病率增高。

　　病史：有慢性阻塞性肺疾病(慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫)、胸廓病變、肺血管病等原發(fā)疾病史。

　　(1)代償期：主要有咳嗽、咳痰、活動后心悸、氣短、紫紺、乏力等癥狀，即以原發(fā)胸肺疾患的表現及肺動脈高壓、右心室肥大的體征為主。這時肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，劍突下有收縮期搏動。診斷肺心病的主要癥狀依據如下：①長期反復咳嗽、咳痰。②每到寒冷季節(jié)病情加重，咳嗽加劇，痰量增多、變濃或呈黃色。③上樓梯或快步走路時，感覺氣短，甚至在休息時也可出現心悸氣短。④指端、口唇及口唇四周呈青紫色。⑤心率加快，心律不齊。⑥嚴重時出現呼吸衰竭、心力衰竭等。

　　失代償期：常出現呼吸性酸中毒及呼吸衰竭，患者心悸氣促、惡心嘔吐、腹脹納差、下肢水腫、心率增快等。重者可有明顯紫紺、呼吸困難等癥狀，甚至出現嗜睡、譫妄、抽搐、昏迷等肺性腦病表現。①出現右心衰竭的癥狀、體征，少數患者或伴冠心病者也可同時出現左心衰竭。②呼吸衰竭：表現為低氧血癥，當氧分壓<40 mmHg時，可出現明顯紫紺。缺氧更嚴重者則有躁動不安、抽搐、昏迷;高碳酸血癥主要表現為頭痛、頭脹、幻覺、煩躁不安、精神錯亂、抽搐、雙手撲翼樣震顫，重者可致昏迷。檢查見眼球結膜充血水腫，瞳孔縮小。肢體溫暖多汗，淺表靜脈擴張，洪脈。當呼吸衰竭伴有精神神經癥狀并能排除其他原因引起者，即稱為肺性腦病。

　　急性加重期：常伴有嚴重酸堿失衡、電解質紊亂、消化道出血、心律失常、肝腎功能衰竭、彌散性血管內凝血(DIC)等嚴重并發(fā)癥，導致多器官功能衰竭。

　　輔助檢查：①紅細胞及血紅蛋白可升高：全血黏度及血漿黏度可增加，紅細胞電泳時間常延長;合并感染時，白細胞總數增高，中性粒細胞增加。部分患者血清學檢查可有腎功能或肝功能改變;血清鉀、鈉、氯、鈣、鎂均可有變化，除鉀以外，其他多低于正常。部分患者有尿素氮及丙氨酸氨基轉移酶上升。②胸部X線檢查：右肺下動脈干增寬，橫徑≥15 mm;右肺動脈段凸出≥3 mm;中心肺動脈擴張和外周分支纖細;右前斜位圓錐部明顯凸出(≥7 mm)或右心室增大。③心電圖檢查：有肺型P波、低電壓、電軸右偏、重度順鐘向轉位、右束支完全或不完全阻滯，以及V1～V3出現QS波，酷似前壁心肌梗死圖形。④血氣分析：晚期有不同程度的低氧血癥及高碳酸血癥。⑤超聲心動圖檢查：可顯示肺動脈內徑、右室流出道、房室腔增大，室壁及間隔增厚。⑥肺阻抗血流圖、放射性核素測定、右心漂浮導管等檢查。⑦其他：肺功能檢查對早期或緩解期肺心病患者有意義，痰細菌學檢查對急性加重期肺心病可以指導抗菌藥物的選用。

　　肺性腦?。簢乐胤涡牟∏闆r下可發(fā)生。因嚴重缺氧，二氧化碳潴留使腦細胞內H+增加，pH值降低，腦細胞內酸中毒，從而使得腦血流增加及血管通透性增強，引起腦水腫和神經精神癥狀。如同休克那樣，死亡率偏高，一旦發(fā)生需采取相應措施積極治療。

　　酸堿失衡及電解質紊亂：比較常見，發(fā)生率均達30%，多出現在肺心病急性加重期呼吸衰竭時。主要原因：①通氣功能障礙：使肺泡通氣量減少或過度，導致CO2潴留或排出過多，產生呼吸性酸或堿中毒;②換氣功能障礙：系缺氧刺激化學感受器，興奮呼吸中樞，增加通氣量而引起呼吸性酸中毒，缺氧還使無氧代謝增強，酸性產物積聚而引起代謝性酸中毒;③醫(yī)源性因素：多因藥物使用不當而引起的酸堿平衡紊亂。其對治療及預后皆有重要意義，應進行監(jiān)測，及時采取治療措施。

　　心律失常：為最常見并發(fā)癥。主要由缺氧、高碳酸血癥、肺動脈高壓引起，也可能與心肌損害、藥物毒性及內源性兒茶酚胺增多致心肌興奮性異常增高等因素有關。表現為房性早搏、室上性陣發(fā)性心動過速、心房顫動等。這類心律失常比一般心律失常更嚴重，須采取綜合措施方能奏效。

　　休克：約占 7.3%，與嚴重感染、心力衰竭、心律失常、大出血有密切關系，由于引起有效血容量不足或心功能衰竭，使心排血量銳減而發(fā)生的休克。臨床以感染性休克最為多見，死亡率偏高，資料表明>60%。肺心病休克并不多見，一旦發(fā)生，預后不良。因而必須及時救治，不得延誤。

　　消化道出血：是肺心病晚期嚴重并發(fā)癥，其發(fā)生率3.8%，也是肺心病死亡主要原因之一，感染、休克、缺氧、酸中毒常是常見的誘因。

　　彌散性血管內凝血(DIC)：肺心病常因感染、缺氧、紅細胞增高及酸中毒而并發(fā)彌散性血管內凝血，發(fā)生率及死亡率均較高。

　　長期氧療：長期低流量吸氧，可降低肺動脈高壓和血細胞比容，逆轉紅細胞增多癥，防止肺心病惡化。長期氧療是指離開醫(yī)院后進行的家庭氧療，攜帶式供氧裝置及各種節(jié)氧裝置的應用為長期氧療提供了有利條件。若患者不吸氧氣時，動脈血氧分壓<60 mm Hg，應考慮長期氧療。吸氧>15小時/日，持續(xù)數月至數年。這不僅能降低肺動脈壓力，增加心排血量，緩解癥狀，增強體質，改善預后，甚至可使增厚的肺血管改變逆轉。

　　血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：在肺心病緩解期可適當使用血管緊張素轉換酶抑制劑(如卡托普利、伊那普利等)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(如氯沙坦、纈沙坦等)。但要慎用地高辛和利尿藥。

　　改善微循環(huán)：服用川芎、赤芍、丹參、桃仁、紅花、當歸、郁金、雞血藤等活血化瘀，也可用小劑量肝素莨菪類藥物降低血液黏稠度，改善微循環(huán)，擴張周圍肺小動脈，肺動脈壓下降，減少右心前后負荷，改善心功能。

　　對患者及其家庭成員進行有關肺心病的衛(wèi)生常識教育和醫(yī)護指導，以調動戰(zhàn)勝疾病的主動精神。

肺心病緩解期的治療

　　病因與支持治療

　　肺心病患者應針對不同病因作相應的治療。同時，慢性肺心病患者常有免疫功能降低及呼吸肌疲勞，故應加強營養(yǎng)支持治療。

　　防止病人勞累、參加增加心肺功能負荷的活動、對寒冷及有害氣體的吸入，防治塵肺，勸病人戒煙，及時治療上呼吸道感染及急性支氣管炎。注意保暖，冬季外出要戴帽子、圍巾、口罩，穿厚鞋襪。保證室內溫度，夜間不要受涼等等。防止油煙刺激病人的呼吸道，保持空氣新鮮，注意室內通風。幫助病人加強體育鍛煉，如慢跑、散步，打太極拳、乒乓球等，增強機體對外界的適應能力和抵抗力。

　　提高機體免疫力

　　機體免疫力下降是慢性肺部疾病反復感染發(fā)展為肺心病的主要原因。為提高機體免疫功能，可選用以下措施。

　　耐寒鍛煉：如用冷水擦臉、冷水擦身等，因冷水擦身可改善肺臟通氣。

　　方法：自春季開始，每天雙手搓紅后，搓頭面部及四肢，10分鐘/次，每日數次，把全身暴露的部位搓紅，堅持全年;從夏季開始，每日用手捧涼水沖鼻腔;從秋天開始加用涼水洗臉，直至冬天。

　　疫苗注射：①氣管炎菌苗：為三聯菌苗，提高患者的抗病能力。皮下注射，1次/周，從 0.1　ml開始，每次遞增0.1～0.2 ml，直到0.5～1　ml，療程 1～2年。②死卡介苗：每1　ml含死卡介苗 75　mg，用法是在患者前臂點上1滴菌苗，作劃痕接種，1次/周，3個月為1個療程。③核酸：本品為麻疹病毒疫苗的培養(yǎng)液，皮下注射或肌注，1次/2周。2～4　ml/次，在發(fā)病季節(jié)前用2～3個月，可減少感冒及慢性支氣管炎急性發(fā)作。④脂多糖：該藥可提高非特異性免疫功能。開始用0.2　ml，每次遞增0.2　ml，直至1　ml。2次/周，3～6個月為1個療程。⑤轉移因子：2　ml，1～2次/周，皮下注射，連續(xù)3～6個月。⑥胸腺素：2～10　mg，肌注，1次/日或隔日1次，2～3個月。⑦人丙種球蛋白：5　ml，肌注，1～2次/月，秋冬季注射。⑧多抗甲素：5～10　mg，肌注，1次/日或隔日1次，3～6個月為1個療程。⑨核酪：2　ml，肌注，2次/周，連用3～6個月;或核酸酪素口服液10　ml/支，3次/日，3～6個月為1療程。也可應用免疫核糖核酸、胎盤脂多糖肌肉注射、左旋咪唑口服等。

　　中醫(yī)中藥：中醫(yī)認為本病屬標實本虛。治療以扶正固本、活血化瘀之法，提高機體抵抗力，改善肺循環(huán)?？捎命h參、黃芪、沙參、麥冬、丹參、人參、紅花等。

　　營養(yǎng)療法：60%～80%肺心病病人有營養(yǎng)不良，營養(yǎng)療法有利于增強呼吸肌力及免疫功能改善，提高機體抗病能力。熱量供應≥12.54　kJ/(kg·日)，其中碳水化合物不宜過高(一般≤60%)，因為糖的呼吸商高，過多二氧化碳生成會增加呼吸負荷;蛋白質的供應為1.0～1.5　g/(kg·日)。除攝取蛋白質之外，還要注意攝取氨基酸和各種微量元素、維生素等。

　　預防感冒，及時控制肺部感染

　　可用肺炎球菌疫苗和流感病毒疫苗預防肺內感染，也可試服黃芪以提高機體的免疫功能。繼發(fā)于病毒感染的呼吸道細菌感染以流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌及部分革蘭陰性桿菌最為常見，因此應及時選用對這些細菌較敏感的抗生素治療。常用的抗生素青霉素類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類及頭孢菌素類等抗菌藥物。選用廣譜抗菌藥物時，必須注意可能繼發(fā)的真菌感染。

　　目前認為長程氧氣療法和某些血管擴張劑可能降低肺動脈壓力，前者是指低濃度鼻導管吸氧15～18小時/日，可明顯降低靜息或運動肺動脈壓力。全身性血管擴張劑大多對肺血管也有擴張作用，如直接擴張血管平滑肌藥物肼苯噠嗪、鈣拮抗劑硝苯地平、α受體阻斷劑酚妥拉明、血管緊張素轉化酶抑制劑卡托普利以及β受體激動劑、茶堿類、前列環(huán)素等，均可不同程度地降低肺動脈壓力。但應注意這些藥物對心輸出量及動脈血壓的影響。近來有報道，心鈉素(ANP)、腦鈉肽(BNP)及一氧化氮吸入也有降低肺動脈壓力的作用。

　　戒煙：吸煙不僅影響纖毛活動，還可反射性引起支氣管收縮，增加氣道阻力，降低肺泡巨噬細胞局部抗菌作用，影響α-抗胰蛋白酶活力，使通氣功能降低。故應戒煙。

　　呼吸肌鍛煉：增強膈肌活動，提高呼吸功能，糾正通氣/血流比例失調，提高動脈血氧分壓。提倡腹式呼吸和縮唇呼吸，發(fā)揮腹肌作用，增加膈肌活動度，減少呼吸作功，改善氣體分布，使高度緊張的呼吸肌放松，進行平靜不用力的腹式呼吸。在此基礎上，增加各種肢體活動和軀干活動，也可以練習縮唇呼吸。因慢性阻塞性肺疾患者肺泡彈性降低，呼吸驅動力下降，呼氣時氣道壓力很快降低，等壓點向周圍移位，氣道提早關閉?？s唇呼吸可防止氣道過早關閉，增加潮氣量，提高肺泡氧分壓。另外，鼓勵患者參加力所能及的體力活動或參加氣功、太極拳、呼吸體操等體育活動，提高膈肌儲備力，延緩由呼吸肌疲勞所致的呼吸衰竭，是康復治療的一個重要組成部分。

　　保持呼吸道通暢：由于氣道內炎癥使分泌物增加、支氣管平滑肌痙攣，加重了氣道阻塞，因此保持氣道通暢是改善通氣功能的重要措施。應保持病室內空氣濕潤，加強患者的氣道濕化。痰多不易咳出者，可采用變換體位、拍背或壓迫雙側季肋部等物理方法協(xié)助患者排痰;意識不清者可經氣管導管定期吸痰。給予黏液溶解劑(如乙酰半胱氨酸、α糜蛋白酶)及祛痰劑(溴環(huán)已胺醇)可有助于患者排痰。也可用必嗽平，16 mg/次，3次/日。適當應用支氣管舒張劑，可解除支氣管平滑肌痙攣。常用選擇性β2受體興奮劑、茶堿類藥物及抗膽堿藥物等，前者常用藥物有沙丁胺醇、特布他林、非諾特羅等，長效制劑有丙卡特羅、沙美特羅及福莫特羅等，使用其溶液或氣霧劑霧化吸入較口服用藥效果為佳。茶堿類藥物的最佳效應血漿濃度(10～20 mg/L)與其中毒量十分接近(>20 mg/L)，故主張通過測定血漿茶堿水平來調整茶堿的劑量。近年來推出的長效制劑如多索茶堿、茶堿緩釋片，用藥次數少，不良反應小，可維持恒定的血漿水平，為維持治療的理想藥物。常用抗膽堿藥物有溴化異丙托品及溴化氧托品氣霧劑，其與β2受體興奮劑并用效果更佳，如可比特氣霧劑含溴化異丙托品及沙丁胺醇?；A疾病為慢性阻塞性肺疾病及哮喘的患者，應用腎上腺糖皮質激素可有利于消除氣道的非特異性炎癥。病情嚴重者，可給予氫化可的松(200～300 mg/日)或甲潑尼龍(40～80 mg/日)靜滴3～5天，同時給予二丙酸倍氯松、布地奈德或氟替卡松氣霧劑或溶液吸入，停止靜脈給藥后繼續(xù)吸入用藥，其療程根據病情而定。

肺心病急性期的治療

　　呼吸道感染是肺心病急性加重的主要誘因，因此，積極控制呼吸道感染是處理肺心病急性加重期的最重要措施。目前主張聯合用藥。宜根據痰培養(yǎng)和致病菌對藥物敏感的測定結果選用，但不要受痰菌藥物試驗的約束。

　　未能明確何種致病菌時，可選用青霉素160萬～600萬U/日肌肉注射，或慶大霉素12萬～24萬U/日分次肌肉注射或靜滴。一般需觀察 2～3天，如療效不明顯可考慮改用其他種類抗菌藥物，如氨芐青霉素2～6 g/日，羧芐青霉素4～10 g/日，林可霉素1.2～2.4 g/日等肌注或靜滴，或羧胺芐青霉素2～4 g/日，分次口服。頭孢噻吩、頭孢羧唑、頭孢哌酮2～4 g/日，分次肌肉注射或頭孢環(huán)己烯同量分次口服也可選用。但切不可不必要地頻繁調換。

　　金黃色葡萄球菌感染，可用紅霉素加氯霉素，苯唑青霉素或頭孢噻吩或頭孢唑啉加卡那霉素或慶大霉素等。

　　綠膿桿菌感染，可用羧芐青霉素、磺芐青霉素、呋芐青霉素、氧哌嗪青霉素、頭孢噻甲羧肟或加丁胺卡那霉素或慶大霉素等聯合應用。

　　除全身用藥外，尚可局部霧化吸入或氣管內滴注藥物。長期應用抗生素要防止真菌感染。一旦真菌已成為肺部感染的主要病原菌，應調整或停用抗生素，給予抗真菌治療。

　　改善呼吸功能，搶救呼吸衰竭

　　采取綜合措施，包括祛除痰液(祛痰藥物、變換體位、拍背、體位引流)，解除氣道平滑肌痙攣(茶堿、β2受體激動劑如沙丁胺醇、特布他林等)，持續(xù)低濃度(24%～35%)氧療，應用呼吸興奮劑等。必要時施行氣管切開、氣管插管和機械呼吸器治療等。

　　祛痰藥：稀釋痰液、促進排痰，如溴己新(必漱平)可溶解黏液，胰脫氧核糖核酸酶、α-糜蛋白酶等可稀釋膿痰，使之便于咳出。

　　氨茶堿不僅能使氣道平滑肌舒張，還有強心、利尿、興奮呼吸中樞及增強膈肌肌力作用，輕者0.1～0.2 g/次，3次/日，重者可靜脈注射，維持血藥濃度10～20 mg/L是安全的。近來，口服茶堿緩釋片如無水茶堿300 mg，2次/日;葆樂輝(茶堿緩釋片)0.4 g，1次/日;可維持恒定的血藥濃度，減少用藥次數，易為多數患者接受。

　　晚近有用肝素25～100 mg或肝素50 mg、654-210 mg加于葡萄糖溶液中每日靜滴，共7～10天，以降低痰及血液黏滯性，解除支氣管痙攣，抗過敏，但同時需測定凝血酶原時間以免導致出血。

　　控制心力衰竭

　　肺心病心力衰竭的治療與其他心臟病心力衰竭的治療有不同之處，因為肺心病患者一般在積極控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善。但對治療后無效或較重患者，可適當選用利尿、正性肌力藥或血管擴張藥。輕度心力衰竭給予吸氧，改善呼吸功能，控制呼吸道感染后，癥狀即可減輕或消失。較重者加用利尿劑，亦能較快予以控制。

　　利尿劑的應用：除個別情況下需用強力快速作用制劑外，一般以間歇、小量交替使用緩慢制劑為妥。除能減少鈉、水潴留外，并使血氣低含量異?？扇〉酶纳啤５珣⒁獾?，使用時可引起血液濃縮，使痰液黏稠，加重氣道阻塞;電解質紊亂尤其是低鉀、低氯、低鎂和堿中毒，誘發(fā)難治性浮腫和心律失常。如氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)25 mg，1～3次/日，一般≤4天，量多時可加用10%氯化鉀10 ml，3次/日或加用保鉀利尿劑，如氨苯喋啶50～100 mg，1～3次/日。重度而丞需利尿的患者可用呋塞米(速尿)20 mg，肌注或口服。中草藥如復方五加皮湯、車前子、金錢草等，均有一定利尿作用。

　　洋地黃類藥物的應用：洋地黃類藥物的應用指征：①感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能得到良好的療效而反復浮腫的心力衰竭患者;②以右心衰竭為主要表現而無明顯感染的患者;③出現急性左心衰竭者。

　　在呼吸功能未改善前，洋地黃類藥物療效差，使用時劑量宜小，一般約為常規(guī)劑量的1/2或2/3量，否則極易發(fā)生不良反應，出現心律失常。最好采用作用快、排泄快的制劑如毛花丙苷(西地蘭)或毒毛旋花子苷K。如毒毛花苷K(毒毛旋花子苷K)0.125～0.25 mg，或毛花丙苷0.2～0.4 mg+10%葡萄糖液，靜脈緩慢推注?？诜蟮攸S類的劑量，通常采用口服地高辛0.25 mg，每日1次給藥法。應用小劑量地高辛后，心力衰竭未能滿意控制時，可加用卡托普利25～75 mg/日，分次服用。要注意血壓、中性白細胞降低和蛋白尿等不良反應。

　　血管擴張劑的應用：血管擴張劑作為減輕心臟前、后負荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收縮力，對部分頑固性心力衰竭有一定效果，但并不像治療其他心臟病那樣效果明顯。血管擴張劑在擴張肺動脈的同時也擴張體動脈，往往造成體循環(huán)血壓下降，反射性使心率增快，血氧分壓下降、二氧化碳分壓上升等不良反應。因而限制了一般血管擴張劑在肺心病的臨床應用。①酚妥拉明：10～20 mg溶于10%葡萄糖液靜滴，1次/日。也有人主張酚妥拉明與間羥胺(阿拉明)同用防止血壓下降。②硝普鈉：25 mg+10%葡萄糖溶液500 ml靜滴，1次/日，根據血壓調整滴速防止低血壓。③其他：硝酸異山梨酯(消心痛)5～10 mg，每3小時1次，病情緩解后酌情減量或停用。硝酸甘油0.5～0.6 mg，舌下含化，3～6次/日，連用5～10天。酚芐明10～20 mg，3次/日。肼屈嗪50 mg，3次/日。卡托普利12.5 mg，3次/日。硝苯地平(心痛定)不僅能降低肺動脈壓，還能緩解支氣管痙攣，常用量10 mg，3次/日。

　　除常規(guī)處理外，需注意病因治療，包括控制感染、糾正缺氧、糾正酸堿和電解質平衡失調等。病因消除后，心律失常往往會自行消失。

　　對除去誘因仍未緩解者，可酌情選用以下藥物：對房性心動過速、心房顫動或心房撲動等，可以使用洋地黃、奎尼丁、維拉帕米(異搏定)、地爾硫 (硫氮 酮);對

　　于室性心律失常，可用奎尼丁、利多卡因、美西律(慢心律)、胺碘酮治療。目前認為胺碘酮作用較好，不良反應小，可用0.2 g，3次/日;恢復竇性節(jié)律后改為0.1 g，3次/日。

　　此外，在應用抗心律失常藥物時，還要注意避免應用β阻滯劑普萘洛爾(心得安)等，以免引起支氣管痙攣。

　　其作用主要是抑制炎癥介質釋放，消除氣道非特異性炎癥，減輕氣道黏膜水腫。在有效控制感染的情況下，短期大劑量應用腎上腺皮質激素，對搶救早期呼吸衰竭和心力衰竭有一定作用。通常用氫化考的松100～300 mg或地塞米松10～20 mg+5%葡萄糖溶液500 ml靜滴，1次/日，后者亦可靜脈推注，病情好轉后2～3天停用。如胃腸道出血，腎上腺皮質激素的使用應十分慎重。

　　濕重亦呈負相關，r=-0.798(P<0.01)和r=-0.823(P<0.01)。NF-κB P65與MuRF1mRNA和蛋白表達呈正相關，r=0.856(P<0.01)和r=0.902(P<0.01)，說明兩者在誘導失神經骨骼肌萎縮上存在相關性。

　　近年來，失神經肌萎縮的機制和防治措施引起了國內外學者的興趣，成為周圍神經領域的研究熱點。研究發(fā)現異丙腎上腺素可以有效防治失神經骨骼肌萎縮，但其機制仍不是很清楚。

　　β-腎上腺素能受體激動劑異丙腎上腺素通過增加蛋白轉化率和減少蛋白分解率，產生促生長蛋白合成效應，促使骨骼肌肥大[1]。Ishii K[2]等報道，異丙腎上腺素(5mg/kg)可以有效防止失神經后肌纖維直徑縮小，保持細胞色素氧化酶活性，最終延緩肌萎縮。Kumar等[3]證實，失神經后異丙腎上腺素可以通過增加肌外膜區(qū)和血管外區(qū)膠原蛋白合成，增加蛋白轉換率和減少蛋白降解率，促使肌細胞肥大，緩解肌組織退化，從而延緩失神經肌萎縮。

　　研究發(fā)現，失神經肌萎縮是由于失神經后蛋白合成和水解失調[5]所致。Bodine等[7]證實在癥狀、廢用、禁食等導致的骨骼肌萎縮中，MuRF1表達顯著上調，而其低表達能很好的抵抗肌萎縮。Center T證實 MuRF1和肌聯蛋白重復區(qū)域A168/A169聯系，上調可以導致肌聯蛋白的破壞，可以起到維持肌聯蛋白穩(wěn)定性的作用。NF-κB又稱為核因子κB(nuclear factor-kappa B,NF-κB，P65)，是一種廣泛存在機體各種細胞中的核轉錄因子，可以被多種細胞外刺激活化，參與免疫和炎性反應、細胞內信號傳遞、調控多種基因表達。NF-κB的激活受到IKK(IKB激酶復合物)的肌肉特異表達產物MIKK控制。TNF-ɑ在癌癥等惡病質情況下，表達水平上調，結合受體后引起Rel/NF-KB家族轉錄因子激活，導致肌肉蛋白喪失，最終引起肌萎縮。在離體細胞中，通過測量氨基酸排泄或酪氨酸的轉歸，發(fā)現NF-κB可充分誘導肌肉萎縮。在含MIKK肌細胞中發(fā)現MuRF1表達升高，而MuRF1失效的大鼠中，肌肉喪失明顯減少，這表明NF-κB是激活MuRF1的必須階段。敲除P105/P50 NF-κB基因，發(fā)現在NF-κB(-/-)大鼠中，很少有肌萎縮發(fā)生，或通過抑制NF-κB活性，則誘導蛋白酶體的表達減少。

　　目前為止，眾多學者對失神經骨骼肌萎縮的機制進行了各項研究，取得了很大的進展，但還沒有統(tǒng)一定論。失神經骨骼肌萎縮既是失營養(yǎng)性萎縮，又是廢用性萎縮，只有重新獲得神經支配才能解決根本問題。但是周圍神經再生距離長和神經再生速度慢，導致神經到達運動終板前就已經發(fā)生了不可逆的骨骼肌萎縮，故而延緩失神經骨骼肌萎縮是解決問題的關鍵。本研究表明，NF-κB/MuRF1通路在失神經骨骼肌萎縮中扮演了重要角色，通路的各個環(huán)節(jié)都可以作為藥物的靶點，為臨床治療提供了理論基礎，同時異丙腎上腺素可以作為一種治療失神經骨骼肌萎縮的藥物。

【參考文獻】