【概述】

　　癌癥骨轉(zhuǎn)移是晚期的癌癥患者骨痛的常見(jiàn)原因，肺癌、乳癌與前列腺癌易向骨轉(zhuǎn)移。骨轉(zhuǎn)移引起骨痛的原因有多種機(jī)制，包括機(jī)械性變形或化學(xué)介質(zhì)釋放所造成的骨內(nèi)膜或骨膜傷害性刺激感受器的激活，以及腫瘤擴(kuò)展至鄰近的軟組織或周圍的神經(jīng)。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　0. 骨痛是骨轉(zhuǎn)移癌引起人們注意的主要原因。大多數(shù)骨轉(zhuǎn)移癌在一定時(shí)期內(nèi)并不發(fā)生疼痛。隨著病情的進(jìn)展才逐漸出現(xiàn)疼痛，此時(shí)患者家屬才開始到醫(yī)院診治。

　　0. 大多數(shù)的脊髓壓迫癥的首發(fā)癥狀常是疼痛，疼痛存在的時(shí)間變異很大，從短至1天到長(zhǎng)達(dá)數(shù)年不等。

　　0. 骨轉(zhuǎn)移性癌痛可以發(fā)生在全身各部位，80％的骨轉(zhuǎn)移癌是發(fā)生在脊椎骨。

　　0. 骨轉(zhuǎn)移癌性疼痛一般多很嚴(yán)重，呈間歇性疼痛或持續(xù)性疼痛，日漸加重。

　　0. 此類疼痛尤其以夜間較重為特征，使患者在臨睡前產(chǎn)生恐懼，顧慮重重。

　　0. 骨轉(zhuǎn)移癌局部疼痛的程度從鈍痛到深部難以忍受的劇痛。

　　0. 在活動(dòng)和負(fù)重時(shí)常常加重。

　　0. 有病理性肋骨骨折時(shí)，從坐位改為仰臥位或相反運(yùn)動(dòng)或軀干側(cè)臥時(shí)疼痛最嚴(yán)重。

　　0. 局部壓痛是常見(jiàn)的，許多患者還可以誘發(fā)到叩擊痛。

　　0. 在長(zhǎng)骨負(fù)重時(shí)可以由于肉眼看不出的變形引起附加的疼痛。

　　0. 骨轉(zhuǎn)移癌痛包括骨局部疼痛，放射到周圍組織，牽扯性痛，壓迫神經(jīng)，肌肉痙攣和有關(guān)聯(lián)的肌筋膜痛。

　　0. l％-2%的轉(zhuǎn)移癌癥患者發(fā)生脊髓或馬尾壓迫癥。

　　0. 原發(fā)性癌瘤骨轉(zhuǎn)移有一些好發(fā)部位，當(dāng)這些部位受侵犯時(shí)，可表現(xiàn)出相似的臨床癥候群，被稱為骨轉(zhuǎn)移性癌痛綜合征。這些經(jīng)驗(yàn)性的總結(jié)為我們?cè)\斷癌癥疼痛時(shí)提供了幫助。常見(jiàn)的骨轉(zhuǎn)移性癌痛綜合征包括：

　　. 海綿竇綜合征

　　. 蝶竇綜合征

　　. 斜坡綜合征

　　. 頸靜脈孔綜合征

　　. 枕骨髁綜合征

　　. 頸椎骨移轉(zhuǎn)性癌痛綜合征

　　. 頸齒轉(zhuǎn)移癌痛綜合征

　　. 癌性臂叢神經(jīng)痛綜合征

　　. 頸7胸1轉(zhuǎn)移癌痛綜合征

　　. 骨轉(zhuǎn)移癌性胸痛綜合征

　　. 脊椎轉(zhuǎn)移癌痛綜合征

　　. 腰椎轉(zhuǎn)移癌痛綜合征

　　. 骶骨轉(zhuǎn)移癌痛綜合征

　　0. 大多數(shù)的脊髓壓迫癥的首發(fā)癥狀常是疼痛，疼痛存在的時(shí)間變異很大，從短至1天到長(zhǎng)達(dá)數(shù)年不等。

　　0. 局部壓痛是常見(jiàn)的，許多患者還可以誘發(fā)到叩擊痛。

　　0. 頸髓或腰髓壓迫癥的根性痛常是單側(cè)的，而胸髓病變的根性痛一般是雙側(cè)，特別是伴有硬膜外擴(kuò)散時(shí)。

　　0. 有時(shí)脊髓壓迫癥患者平臥時(shí)更痛(所以夜間痛加劇)，然而當(dāng)伴有周圍神經(jīng)受壓時(shí)，休息常能減輕疼痛肘強(qiáng)度(所以夜間不被疼痛困擾)。

　　0. 幾乎所有患胸髓壓迫癥的患者都有伸性足蹄反射。

　　0. X線片可正常而骨掃描不正常，特別是沒(méi)有局部創(chuàng)傷或骨炎繼發(fā)于惑染或照射的骨炎史時(shí)，應(yīng)高度懷疑為惡性疾病。

　　0. 另一方面，多發(fā)性骨髓瘤的骨損害，骨掃描不如X線平片可靠。在放射治療后掃描也難以作出解釋。

　　【診斷要點(diǎn)】

　　1、 骨轉(zhuǎn)移性癌痛的臨床表現(xiàn)根據(jù)其侵犯的部位和程度而不同。

　　2、 同一部位的骨轉(zhuǎn)移，可有不同的疼痛。

　　3、 在很多患者中，用力、打噴嚏和咳嗽可使疼痛加劇是脊柱轉(zhuǎn)移癌癥的一個(gè)特征。

　　4、 疼痛的性質(zhì)隨壓迫部位的不同而變化，需從神經(jīng)解剖學(xué)去分析。要注意，在初診時(shí)患者并不總是存在局部疼痛，疼痛可以被先前用的止痛劑掩蓋，或因患者采取了保護(hù)性的體位暫時(shí)緩解了疼痛。

　　5、 需要積累經(jīng)驗(yàn)。才能診斷準(zhǔn)確。

　　6、 核磁共振是診斷骨轉(zhuǎn)移癌的較重要的手段。

　　7、 據(jù)統(tǒng)計(jì)產(chǎn)生骨轉(zhuǎn)移性癌痛綜合征的原發(fā)性癌瘤依次為乳癌、支氣管癌、前列腺癌、膀胱癌、食道癌、頸部癌及其它癌。

　　8、 全脊柱的普通X線平片檢查是必要的，其中80%的病例能顯示出骨質(zhì)破壞，一個(gè)部位或多個(gè)部位椎骨的椎弓根消失或椎體萎陷(通常不累及椎間盤)。也許還能顯示出鄰近椎骨的軟組織腫塊。然而明顯萎陷的椎骨，也許不是脊髓受壓的部位。脊髓造影能提供脊髓受壓部位和范圍的有價(jià)值的信息。脊髓造影常與CT聯(lián)合使用。脊柱X片可顯示骨折、骨質(zhì)破壞。脊髓造影可顯示脊髓受壓的部位，病變與脊髓的關(guān)系(髓內(nèi)、髓外、硬膜下或硬膜外)即作到定位和定性診斷。

　　9、 脊髓CT及脊髓造影CT掃描可準(zhǔn)確顯示椎管管徑除外椎管狹窄，鉤畫病變的范圍及毗鄰關(guān)系，使診斷更可靠。

　　10、 脊柱MRI除骨性病變以外的病變顯示清楚，三維方向了解病變的互相關(guān)系，其增強(qiáng)MRI對(duì)腫瘤的鑒別更為有利。經(jīng)過(guò)上述檢查，大部分骨轉(zhuǎn)移病變 (包括腫瘤引起的壓迫)能定位、定性診斷。

　　【治療方案及原則】

　　治療原則：

　　骨轉(zhuǎn)移性癌痛的治療仍是臨床醫(yī)生所面臨的一個(gè)難題，被列為難治性癌痛。

　　治療的原則應(yīng)是因病情而異的全面的綜合治療，包括藥物治療、神經(jīng)阻滯、神經(jīng)毀損、放射治療、核素治療、化學(xué)治療和手術(shù)治療。

　　在治療的同時(shí)，要重視對(duì)患者的心理治療，積極改善患者的生活質(zhì)量。

　　采用強(qiáng)效長(zhǎng)效阿片類和非甾體抗炎藥(NSAIDs)，如果使用恰當(dāng)，相當(dāng)部分的患者的疼痛可得到良好控制。

　　盡管癌癥還可以引起一般性疼痛綜合征(如神經(jīng)病理性疼痛、缺血性疼痛)，但如果癌癥是引起疼痛的原因，對(duì)這些綜合征的治療實(shí)際并不困難。

　　姑息性放療、化療和手術(shù)治療等在癌性疼痛的姑息性治療中應(yīng)用前景廣泛。

　　治療方法：

　　藥物治療

　　藥物治療乃是骨轉(zhuǎn)移性癌痛治療的主要方法。WHO三階梯癌痛治療方案正是一個(gè)在國(guó)際上已被廣泛接受的癌痛藥物治療方法。只要正確遵循該方案的基本原則，相當(dāng)多的骨轉(zhuǎn)移性癌痛患者都能得到很好的緩解。對(duì)骨轉(zhuǎn)移性癌痛，要進(jìn)行認(rèn)真評(píng)估，分析確定疼痛的性質(zhì)、程度，有針對(duì)性地給與藥物。對(duì)于單純的骨轉(zhuǎn)移性癌痛，可給與大劑量的非甾體抗炎藥，抑制骨組織內(nèi)的前列腺素的合成，常能獲得療效。

　　核素治療

　　放射性核素治療，也稱內(nèi)放療。放射性核素治療骨轉(zhuǎn)移性癌癥及其疼痛，是一種效果明顯，副作用小，不成癮并且對(duì)腫瘤有直接殺滅作用的治療方法之一，其本質(zhì)應(yīng)是一種抗癌止痛療法。自40年代應(yīng)用放射性89鍶(89Sr)治療骨腫瘤以來(lái)，相繼出現(xiàn)的有放射性磷(32P)、碘(131I)、釔(90Y)、錸(186Re)、釤(153Sm)等標(biāo)記物。至80年代初期，眾多學(xué)者篩選出的一批具有良好 核物理性質(zhì)，能發(fā)射γ、β粒子，具有較高生物殺傷力的放射性核素，并將這些核素與載體結(jié)合后使其能選擇性地濃集在 轉(zhuǎn)移瘤處，由核素發(fā)出的(γ、β)射線殺傷腫瘤細(xì)胞以達(dá)到治療的目的。

　　89鍶可明顯改善前列腺癌或乳腺癌多發(fā)性疼痛性成骨細(xì)胞骨轉(zhuǎn)移患者的生活質(zhì)量。成骨細(xì)胞性轉(zhuǎn)移必須經(jīng)骨掃描確定。放射影像顯示的只是骨密度，而不是目前的代謝狀態(tài)。采用推薦的劑量，約80％的患者疼痛得到部分緩解。至少約10％的患者疼痛消失。疼痛改善可持續(xù)3－6個(gè)月。重復(fù)治療是可行的。部分患者治療已多達(dá)10次。輕度的骨髓毒性作用常于89鍶注射后4－8周內(nèi)發(fā)生。既往曾行大面積骨髓外部放射治療、化學(xué)治療以及腫瘤廣泛破壞骨髓均增加血液毒性作用。脊髓壓迫與急性骨折屬于腫瘤學(xué)急癥，應(yīng)該采用標(biāo)準(zhǔn)的外部放射治療。資料提示，89鍶治療是經(jīng)濟(jì)有效的。

　　 神經(jīng)阻滯

　　. 神經(jīng)干破壞性阻滯

　　. 神經(jīng)根破壞性阻滯

　　. 阿片類藥物蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

　　. 硬膜外腔連續(xù)阻滯

　　. 蛛網(wǎng)膜下腔酚或乙醇阻滯

　　. 硬膜外腔神經(jīng)破壞性阻滯

　　. 頸交感神經(jīng)節(jié)阻滯

　　. 胸椎旁交感神經(jīng)節(jié)阻滯

　　. 腰椎旁交感神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)

　　. 三叉神經(jīng)半月節(jié)破壞性阻滯

　　放射治療

　　放射治療對(duì)緩解骨轉(zhuǎn)移瘤引起的疼痛，減少病理性骨折的發(fā)生及減輕腫瘤對(duì)脊髓的壓迫等有明顯的療效?？擅黠@改善骨轉(zhuǎn)移瘤患者的生存質(zhì)量，但對(duì)延長(zhǎng)生存期作用不大。通過(guò)ECT、X線、MRI或活檢等檢查，骨轉(zhuǎn)移瘤診斷明確，病灶或疼痛較局限者可作放射治療。

　　骨轉(zhuǎn)移瘤的放療可采用少次數(shù)、大分割劑量放療及常規(guī)劑量放療，二者各有利弊。前者一般采用25～30Gy/7～10d，這種方法快速、方便、經(jīng)濟(jì)，適合于行動(dòng)不便者，但疼痛緩解時(shí)間較短；后者一般采用40～50Gy/4～5周，這種方法療程較長(zhǎng)，費(fèi)用較高，但疼痛緩解期長(zhǎng)，適應(yīng)于行動(dòng)方便者。目前多采用30Gy/2周。骨轉(zhuǎn)移瘤放療并發(fā)癥較少，但脊柱的轉(zhuǎn)移性腫瘤放療時(shí)應(yīng)注意脊髓的放射性損傷，常規(guī)放射時(shí)應(yīng)控制在40Gy/4周以下，如行大分割放療，應(yīng)采用線性－平方模式(LQ)計(jì)算相應(yīng)的生物效應(yīng)劑量，使脊髓的劑量控制 在安全范圍內(nèi)。另外，對(duì)肋骨轉(zhuǎn)移性腫瘤的放療，應(yīng)選擇合適的劑量，避免肺的放射性損傷。放療1～2次后疼痛好轉(zhuǎn)不明顯 或加劇者，可能與放療后組織充血水腫有關(guān)，以后會(huì)逐漸緩解

　　應(yīng)用骨吸收抑制劑

　　雙氯甲烷二磷酸二鈉（骨磷）、帕米膦酸二鈉、伊班磷酸鈉和降鈣素等在骨轉(zhuǎn)移瘤的治療中，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)抑制破骨細(xì)胞的活性，阻斷病理性骨溶解而起治療作用，它可以對(duì)抗癌癥引起的高鈣血癥，緩解骨轉(zhuǎn)移引起的骨痛。

　　帕米膦酸二鈉治療的用法用量：

　　單次給藥: 為一次給藥，劑量60～120 mg/次，人均用量85 mg。

　　分次給藥組：均為30 mg/次，每天一次，連用3 天，人均總用量90 mg。

　　所有病例在臨用前將帕米磷酸二鈉稀釋于不含鈣離子的氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液中，濃度不宜超過(guò)15 mg/125 ml，靜脈緩慢滴注4 h以上。

　　伊班磷酸鈉是新一代雙磷鹽酸類骨溶解抑制劑，主要作用是穩(wěn)定結(jié)合于骨小梁表面，阻礙破骨細(xì)胞的骨溶解作用；抑制羥磷灰石的溶解和形成；抑制破骨細(xì)胞的活性；抑制破骨細(xì)胞前體向破骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化，從而減少骨質(zhì)破壞吸收，減輕骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛，而對(duì)骨質(zhì)生長(zhǎng)礦化無(wú)明顯不良影響。其抗骨吸收作用是帕米磷酸二鈉的50倍。24小時(shí)起效（帕米磷酸二鈉為72小時(shí)）應(yīng)用后平均復(fù)發(fā)時(shí)間為37天（帕米磷酸二鈉為26天），其疼痛緩解率為34.7％（帕米磷酸二鈉為28.2％），每月用量2－4mg, 三個(gè)月為一個(gè)療程。連用三個(gè)月以上效果最佳。用法與用量：將1－4mg伊班磷酸鈉用生理鹽水或5％葡萄糖溶液500－750ml溶解，靜脈內(nèi)緩慢滴注，靜脈內(nèi)緩慢滴注時(shí)間應(yīng)大于2小時(shí)。

　　手術(shù)治療

　　手術(shù)控制癌痛，這是一種不得已的破壞性手段。從神經(jīng)松解術(shù)、經(jīng)皮或開放脊髓前側(cè)柱切斷術(shù)以及體定向中樞神經(jīng)的燒灼術(shù)等，提供了癌痛止痛的一種辦法。但是，必須由有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)外科或骨科專家實(shí)施。旨在減輕疼痛和不適癥狀的外科手術(shù)是癌痛治療的一種。這些外科手術(shù)包括:縮小腫瘤、阻斷疼痛神經(jīng)通路、切除其內(nèi)分泌產(chǎn)物可促進(jìn)原發(fā)腫瘤生長(zhǎng)的組織，以及切除骨轉(zhuǎn)移物或固定病理性骨折。骨科手術(shù)可以清除骨轉(zhuǎn)移病灶，解除骨轉(zhuǎn)移病灶對(duì)神經(jīng)卡壓而消除疼痛或減輕疼痛。骨性轉(zhuǎn)移形成的病理性骨折可產(chǎn)生劇烈的疼痛，多數(shù)骨折病變需要外科固定或(和)椎板切除減壓術(shù)，以減輕癥狀。

　　肢體骨轉(zhuǎn)移癌痛的手術(shù)治療

　　綜合骨轉(zhuǎn)移瘤的部位、疼痛的程度、破壞的性質(zhì)及大小等情況，對(duì)瀕臨病理性骨折的骨轉(zhuǎn)移瘤進(jìn) 行定量分析。對(duì)與則骨折的可能性較大的患者，應(yīng)先做內(nèi)固定，以防止病理性骨折的發(fā)生，然后再行放療等非手術(shù)治療?？筛鶕?jù)不同的部位和病灶范圍，選取相應(yīng)的治療方法。對(duì)于四肢骨干骨折，最適宜的方法是采用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定，術(shù)后可早期下床活動(dòng)。股骨頸骨折可采用長(zhǎng)柄股骨頭或全髖關(guān)節(jié)置換，股骨轉(zhuǎn)子部骨折用Gamma釘、Ziekel釘或重建針內(nèi)固定，也可采用Rechards針內(nèi)固定。上述手術(shù)過(guò)程中應(yīng)將骨轉(zhuǎn)移瘤病灶切除，骨缺損處可用骨水泥堵塞，骨水泥能協(xié)助內(nèi)固定 物固定骨折提高瘤骨的機(jī)械強(qiáng)度。骨水泥堵塞組抗壓力和抗扭轉(zhuǎn)力分別增加50％和70％。而骨水泥并不 會(huì)影響術(shù)后的放療療效。

　　骨盆轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)治療

　　當(dāng)轉(zhuǎn)移瘤累及到髖臼和骶髂關(guān)節(jié)，影響患者行走時(shí)，則需手術(shù)治療。因骨盆手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血多，危險(xiǎn)性大，只有預(yù)計(jì)患者能存活4個(gè)月以上，才考慮進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)于髖內(nèi)側(cè)壁缺損，先用骨水泥金屬網(wǎng)填充缺損區(qū)，再通過(guò)金 屬杯將應(yīng)力引致髖臼緣，然后再安裝髖臼假體。髖臼頂和內(nèi)側(cè)壁完好，髖臼下及前后方破壞缺損的患者，可采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，腫瘤切除后的缺損可用骨水泥堵塞。而對(duì)髖臼外緣及髖臼頂缺損者，可用骨水泥填充缺損處，多枚斯氏針呈扇形 自髖臼外緣打入正常骨質(zhì)，將應(yīng)力引到正常骨質(zhì)。當(dāng)實(shí)體轉(zhuǎn)移瘤能被廣泛切除，而腫瘤溶骨并不明顯，對(duì)骨機(jī)械強(qiáng)度影響較小的患者還可選取瘤骨切除高溫高壓滅活再植重建。

　　脊柱轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)治療

　　脊柱轉(zhuǎn)移瘤在臨床上最常見(jiàn)，其疼痛劇烈，常對(duì)于一般藥物治療反應(yīng)不佳，而且局部的神經(jīng)毀損治療又容易損傷脊髓或脊神經(jīng)。脊柱轉(zhuǎn)移瘤的并發(fā)癥不同于其它部位的骨轉(zhuǎn)移瘤，它可引起脊柱不穩(wěn)、脊髓受壓，導(dǎo)致完全截癱，嚴(yán)重地威脅患者的生命和生存質(zhì)量。手術(shù)治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤的目的:(1)穩(wěn)定脊柱，解除腫瘤 或骨折塊對(duì)脊髓的壓迫；(2)切除轉(zhuǎn)移瘤，雖不能達(dá)到根治切除，但大塊腫瘤的切除能增加轉(zhuǎn)移瘤周圍衛(wèi)星灶對(duì)放療的敏感性；(3)緩解疼痛，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命。脊柱轉(zhuǎn)移瘤的傳統(tǒng)手術(shù)可分前路手術(shù)和后路手術(shù)。有些作者認(rèn)為后路手術(shù)損傷小、安全，而前路手術(shù)因脊柱周圍有大血管，手術(shù)要求高，并發(fā)癥相對(duì)較多，且該手術(shù)大多數(shù)為姑息性治療，手術(shù)應(yīng)越小越好，因此以后路手術(shù)較合適。而持不同意見(jiàn)者認(rèn)為，后路手術(shù)切除腫瘤困難，又破壞脊柱的中后柱結(jié)構(gòu)，影響了脊柱的穩(wěn)定性，因此以前路手術(shù) 為好。應(yīng)根據(jù)具體情況而定。但不管采取何種方法，在減壓后應(yīng)以堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，特別是對(duì)估計(jì)生存期較長(zhǎng)的病例更應(yīng)注重這一 問(wèn)題，范順武等曾報(bào)道1例甲狀腺癌腰椎轉(zhuǎn)移病例，行Harrington 棒固定術(shù)后，生存6年以上，發(fā)生斷棒現(xiàn)象。至于選取何種 內(nèi)固定則可根據(jù)具體情況而定，可以是人工椎體、內(nèi)固定器械 加骨水泥等?！　?/p>