一場血液透析患者感染丙肝的風(fēng)波，在山西至今余波未息。

　　事發(fā)的兩家醫(yī)院，分別是山西煤炭中心醫(yī)院（下稱煤炭醫(yī)院）和太原公交公司職工醫(yī)院（下稱公交醫(yī)院）。今年2月27日，六名曾先后在兩家醫(yī)院進行過透析的患者，因感染丙肝向山西省衛(wèi)生廳投訴。山西省衛(wèi)生廳立即責(zé)成太原市衛(wèi)生局進行調(diào)查。隨后，衛(wèi)生部醫(yī)政司組織的專家組也來到了太原。

　　經(jīng)對公交醫(yī)院和煤炭醫(yī)院進行檢查，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生主管部門認為兩所醫(yī)院管理不規(guī)范，存在血液透析患者感染丙肝的隱患。2009年3月3日，山西省衛(wèi)生廳、太原市衛(wèi)生局責(zé)令公交醫(yī)院血液透析室停業(yè)整頓，并對煤炭醫(yī)院下達了整改意見。

　　兩家醫(yī)院的有關(guān)醫(yī)務(wù)人員受到了嚴(yán)厲的處分。公交醫(yī)院主持工作的常務(wù)副院長和副院長被撤職，并給予行政記過處分；煤炭醫(yī)院主管副院長也被撤職，并給予警告處分。兩所醫(yī)院的血液透析室主任、護士長等相關(guān)責(zé)任人被免職。

　　就此事，衛(wèi)生部還要求各級衛(wèi)生行政部門，對轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)開展血液透析全面檢查，同時還火速在全國范圍內(nèi)實施不定期“飛行檢查”。

　　在山西，《財經(jīng)》記者得知，3月至4月初，主管部門對太原市各醫(yī)院進行了檢查。隨后，除煤炭醫(yī)院與公交醫(yī)院，還有太航醫(yī)院、鐵道醫(yī)院、市商業(yè)職工醫(yī)院、化工廠醫(yī)院等四家醫(yī)院的血液透析室，或被停業(yè)，或被取消醫(yī)保資格。

　　然而，因透析價格低廉，煤炭醫(yī)院和公交醫(yī)院在當(dāng)?shù)赝肝龌颊弋?dāng)中頗有影響。其中，煤炭醫(yī)院更以其環(huán)境和服務(wù)，吸引了近百透析患者常年在此就醫(yī)。一旦取消其醫(yī)保資格，透析患者難以在短期內(nèi)聯(lián)系新的醫(yī)院；而其他醫(yī)院更高的價格，也令這些患者感到不堪承受。

　　4月7日，眾多煤炭醫(yī)院透析室的醫(yī)?；颊呦群缶奂谏轿魇⌒l(wèi)生廳和太原市醫(yī)保中心進行“抗議”。反復(fù)協(xié)商后，衛(wèi)生部門最終恢復(fù)了煤炭醫(yī)院的醫(yī)保資格。

　　事情并未到此而止。自費透析患者們很快發(fā)現(xiàn)，隨著太原市對醫(yī)院透析室的檢查，各家醫(yī)院不約而同“嚴(yán)格管理”，血液透析的收費相應(yīng)提高。就連原本低價的煤炭醫(yī)院和公交醫(yī)院也是如此。

　　患者們向《財經(jīng)》記者反映，衛(wèi)生部門的整頓，使得血液透析可以更好地規(guī)避丙肝感染的風(fēng)險，但如此一來，成本也相應(yīng)提高。幾位最初上訪的丙肝感染患者，現(xiàn)在也有了悔意。因為公交醫(yī)院透析室被關(guān)閉，讓他們再難尋覓廉價透析的機會。

　　難道說，透析的感染風(fēng)險或高昂的透析收費，非此即彼，都必然是患者“不得不承受之重”？在這兩難選擇之間，醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員和患者之間，究竟應(yīng)當(dāng)建立什么樣的關(guān)系？

丙肝從何而來

　　4月初，《財經(jīng)》記者來到山西煤炭醫(yī)院。這是一所二級醫(yī)院，位于太原市學(xué)府街。血液透析室在特服樓的三層。丙肝感染者、乙肝感染者、非肝炎患者，被分別安置在三間治療室中進行透析。每位患者的床頭都有一臺小電視，可以在長達四五個小時的透析中看電視解悶。

　　前來透析的主要是晚期腎病患者。由于體內(nèi)的毒素難以通過腎臟排出，患者會非常痛苦，并導(dǎo)致碳中毒及各種并發(fā)癥，直接威脅生命。解除痛苦的主要方法只有兩個——換腎與透析。然而，對于絕大多數(shù)中國人來講，換腎過于昂貴，且腎源難覓；比較實際的是血液透析。但透析只是緩解癥狀的權(quán)宜之計，且需要長期使用，相當(dāng)于終身治療。

　　中國的血液透析最早開始于1957年，中國著名泌尿外科專家吳階平等人在唐山應(yīng)用血液透析成功救治了急性腎功能衰竭患者。在此之前，急性腎功能衰竭被認為是“不治之癥”。1972年，中國開始應(yīng)用血液透析治療慢性腎功能衰竭，而尿毒癥正是慢性腎功能衰竭的終末階段。1973年后，中國各大醫(yī)院普遍開始了維持性血液透析工作。這才為大量尿毒癥患者帶來了生存的希望。但是，透析價格并非絕大部分患者所能承受。

　　來自山西呂梁的退休職工劉俊，六年前被診斷患有尿毒癥。他告訴《財經(jīng)》記者，煤炭醫(yī)院一次透析的費用僅為265元；一年透析104次，每十次免費一次；醫(yī)院還派車接送患者。依靠退休金生活的他能夠支付得起，對這里的服務(wù)也感到滿意。

　　煤炭醫(yī)院透析的低廉價格，與所謂“承包制”相關(guān)。煤炭醫(yī)院透析室曾被該室的主任仲兆光個人承包。仲兆光與血液透析各種設(shè)備、材料的供應(yīng)商十分熟絡(luò)，且會維修設(shè)備。低廉的價格使煤炭醫(yī)院透析室在太原市名聲日漲，到2008年下半年，吸引了80多個患者來此透析，透析機的數(shù)量多達20多臺。

　　2008年10月，煤炭醫(yī)院和仲兆光解除了合作關(guān)系。知情人士稱，煤炭醫(yī)院管理層覺得透析室效益不錯，希望收回來自己經(jīng)營。仲兆光離開煤炭醫(yī)院后，前往公交醫(yī)院擔(dān)任透析室的工程師。

　　公交醫(yī)院也是企業(yè)醫(yī)院，但尚未獲得評級。其透析室空間狹小，患者劉俊也曾去考察過，他感覺 “設(shè)備、條件都不如煤炭醫(yī)院”。雖然已經(jīng)經(jīng)營了三年，但到2008年，透析患者只有16人。劉俊稱，公交醫(yī)院曾向他們宣稱，計劃在2009年擴建透析室，還要再購買50臺透析機，而且要把透析價格調(diào)整到每次僅為221元，低于煤炭醫(yī)院。

　　于是，2008年底，公交醫(yī)院吸引了大量透析患者前往。據(jù)該院一位不愿意透露姓名的管理層人士介紹，在30多名新增的患者中，有29人來自煤炭醫(yī)院。

　　這位人士還透露，因為血液透析患者均有感染丙肝的可能，對新接收的透析患者，應(yīng)及時檢測其是否感染。但直到2009年1至2月間，公交醫(yī)院才把所有患者送到太原市傳染病醫(yī)院檢查丙肝感染情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，47名患者中有多達20名丙肝抗體陽性者。

　　在公交醫(yī)院看來，丙肝感染未必是他們造成的。因為該院原本的16名患者中，只有三人感染丙肝；從煤炭醫(yī)院轉(zhuǎn)來的29人中，卻有14人感染丙肝；從解放軍264醫(yī)院轉(zhuǎn)入的四個患者，也有兩個感染丙肝。

　　可是，問題復(fù)雜之處在于，部分患者在離開原來的醫(yī)院時，并沒有檢測丙肝。因此，根本就弄不清他們到底是原來就感染了丙肝，還是在公交醫(yī)院透析時感染上丙肝。

“知情同意書”

　　其實，血液透析患者原本就是感染肝炎的高危人群。

　　浙江醫(yī)院檢驗科的吳國友，曾對該院及浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院2000年1月至2006年10月的210例透析患者進行檢查，發(fā)現(xiàn)在丙肝抗體IgM、丙肝抗體IgG、丙肝病毒RNA三項指標(biāo)中，至少一項為陽性的患者占55.7％，三項均陽性的患者占38.6％。

　　山西省第二人民醫(yī)院腎移植透析中心，是當(dāng)?shù)匾患易顬檎?guī)的透析場所，透析患者多達100多名。該中心主任醫(yī)師陳再彬告訴《財經(jīng)》記者：“除非不透析，否則患者感染丙肝、乙肝是正常現(xiàn)象。”

　　血液透析的原理是將血液導(dǎo)出體外，借助儀器的力量清除毒物；其間血液會接觸透析器、透析液、回路管等器械。血液透析可能導(dǎo)致感染的環(huán)節(jié)是多種多樣的，包括輸血、使用血液制品、透析器的復(fù)用、多人共用一臺透析機、免疫力下降導(dǎo)致的日常感染等等，還有很多醫(yī)學(xué)界目前沒有查明的原因。

　　其中一個關(guān)鍵的因素是，丙肝感染存在“窗口期”，即一個人感染了丙肝病毒之后，要等待一段時間才能產(chǎn)生抗體。在這段時間內(nèi)，僅憑常規(guī)的丙肝抗體檢測，難以識別出丙肝病毒感染者。這就給隔離防護措施的落實增加了難度。

　　正因為血液透析存在如此多重感染風(fēng)險，很多透析患者和醫(yī)院都會簽署一份《知情同意書》，上面說明了進行血液透析有感染丙肝的可能性。煤炭醫(yī)院、公交醫(yī)院也是如此操作。

　　此外，透析器是患者透析的重要工具，也是帶來價格差異和感染風(fēng)險的關(guān)鍵所在。使用一次性透析器會大幅降低感染丙肝的風(fēng)險。然而，一個透析器的價格約120元－150元。如果重復(fù)使用，可大大降低患者開支。太原市第二人民醫(yī)院醫(yī)生告訴《財經(jīng)》記者，使用一次性透析器，透析的費用是420元；如果復(fù)用，費用僅為300多元。對于財力緊張的患者而言，復(fù)用無疑是最佳選擇。記者在采訪中也發(fā)現(xiàn)，很多患者主動要求透析器復(fù)用。劉俊更稱，在這次感染事件之前，太原市幾家有名的醫(yī)院都復(fù)用透析器。

　　由于透析器復(fù)用廣泛存在，衛(wèi)生部于2005年9月發(fā)布了《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》，其中要求，丙型肝炎病毒標(biāo)志物陽性患者使用過的血液透析器在復(fù)用時，應(yīng)與其他患者的血液透析器隔離。

　　在這個環(huán)節(jié)，據(jù)衛(wèi)生部專家透露，經(jīng)調(diào)查，煤炭醫(yī)院和公交醫(yī)院都或多或少地存在紕漏。

　　衛(wèi)生部專家組成員、北京大學(xué)第一醫(yī)院感染管理科主任李六億告訴《財經(jīng)》記者，公交醫(yī)院首先沒有能夠通過有效體檢，區(qū)分開丙肝患者和非丙肝患者，故而導(dǎo)致透析器的復(fù)用沒有能夠有效隔離；此外，丙肝陽性患者的透析器復(fù)用，是在水處理房間中進行，存在安全隱患。

　　衛(wèi)生部的通報稱，公交醫(yī)院還存在重復(fù)使用一次性血液透析管路的現(xiàn)象；煤炭醫(yī)院也有對血液透析器的處理過程不規(guī)范、消毒方法不正確的問題。

　　事實上，透析室操作不規(guī)范的現(xiàn)象在國內(nèi)廣泛存在。僅以消毒液為例，遼寧省疾病預(yù)防控制中心的張聿為等人，曾對遼寧省七市共27家醫(yī)療機構(gòu)的血液透析中心進行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)消毒劑有效含量檢測合格率僅為77.8％。

　　“全國血液透析患者感染丙肝的，不只是太原；在太原有隱患的，不只是這兩家醫(yī)院。”太原市某醫(yī)院腎內(nèi)科的醫(yī)務(wù)人員向《財經(jīng)》記者說。

低價難持續(xù)

　　煤炭醫(yī)院的80多個患者中，大約一半是自費患者，一半是醫(yī)?；颊?。醫(yī)保患者的境況，要比劉俊等自費患者好得多。

　　太原市醫(yī)療保險中心結(jié)算科科長申志奇表示，太原市醫(yī)保的參保者，一年最多能報銷4萬元的門診透析費用。目前太原參加市醫(yī)保的透析患者有300多人，市醫(yī)保每年為此支出1200多萬元。

　　太原市醫(yī)療保險中心結(jié)算科科長申志奇告訴《財經(jīng)》記者，太原市提供血液透析治療的醫(yī)院有十八九家。按照物價部門的規(guī)定，太原市三級醫(yī)院一次血液透析治療的價格是300元，二級醫(yī)院是255元，但這不包括并發(fā)癥的藥費、部分材料費。在太原市有名的公立醫(yī)院做血液透析，每次的總費用要400元至600元，高的甚至能達到800元。這意味著，如果以一年透析100次計算，在上述醫(yī)院透析的年費用至少要4萬元。然而，太原市2008年的城市居民人均可支配收入僅15230元，農(nóng)民人均純收入也僅為6355元。

　　前文所提及的患者劉俊沒有參加醫(yī)保。他每月只有1700元－1800元的退休金，每隔兩三天就得透析一次，平均每月大約九次。顯然，大醫(yī)院的治療費用，不是他所能承受的。選擇煤炭醫(yī)院和公交醫(yī)院，對他來說，也是不得已。

　　劉俊告訴《財經(jīng)》記者，感染事件后，煤炭醫(yī)院的透析價格從原來的265元漲到了311元。

　　煤炭醫(yī)院一位患者的收據(jù)顯示了漲價的原因。這位患者4月3日透析一次的費用是463元，其中透析費255元、一次性透析器152元、一次性穿刺針8元、注射器2元、血液回路45元，其中主要是增加了一次性透析器的費用。顯然，在衛(wèi)生部門的整頓之下，醫(yī)院為了規(guī)避丙肝感染的風(fēng)險，開始提高透析的安全標(biāo)準(zhǔn)。

　　“如果以后真的只能使用一次性透析器，我們自費的肯定負擔(dān)不起。”劉俊對《財經(jīng)》記者說。

生命的權(quán)衡

　　血液透析患者的經(jīng)濟負擔(dān)沉重，是不爭的事實。

　　復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院的王娟娟等人曾對北京、上海、廣州、深圳、長沙、鄭州的十家綜合性醫(yī)院進行了調(diào)查，結(jié)果表明，2003年血液透析患者的人均總費用約10萬元，其中直接治療費用83242元。而且，在尿毒癥患者中，退休、因病喪失工作能力的患者又占了很大的比例。

　　上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院科教處的祝延紅、復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授胡善聯(lián)對上海地區(qū)240例透析患者的研究顯示，39.6％的患者喪失工作能力，疾病使得一半以上的家庭人均月收入低于600元。浙江省杭州市醫(yī)療保險管理服務(wù)中心的陳正祥等人在2005年的研究表明，在299個血液透析患者中，平均月收入僅1094元，其中26人無收入來源。

　　在山西煤炭醫(yī)院接受血液透析治療的退休職工楊燁（化名），從2008年1月1日起在煤炭醫(yī)院開始血液透析，2008年6月15日的體檢還顯示未感染丙肝。在2008年底至2009年初的時候，楊燁通過體檢發(fā)現(xiàn)自己感染了丙肝。

　　然而，他顧不上埋怨煤炭醫(yī)院。在他看來，對尿毒癥患者而言，能有低廉的價格維持透析是最重要的；能透析，就意味著能活下去，“相比之下，丙肝只是毛毛雨。”

　　一般來說，丙肝感染者經(jīng)過治療以后，在20年到30年的時間內(nèi)，大約有20％會轉(zhuǎn)變成肝硬化，其余患者則能與丙肝病毒“和平共處”。楊燁感慨地說：“我們透析病人，還有幾個20年？”

　　日前公布的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）》提出，將盡快擴大醫(yī)療保障體系的覆蓋面，并提升報銷比例，完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系，這或許可以讓尿毒癥患者們看到一絲曙光。

　　但是，統(tǒng)計顯示，中國的透析及移植患者每年以11％的速率增長，按照北京大學(xué)第一醫(yī)院教授王海燕的估計，2005年中國腎臟替代治療（血液透析、腹膜透析、腎移植）的人數(shù)約6萬。假設(shè)其中90%接受血液透析治療，即血液透析者約為5.4萬。如果每人每年的透析總費用在四萬至十萬之間，則全國2005年的血液透析費用為21.6億至54億，這占到了當(dāng)年衛(wèi)生總費用的0.25%至0.6%。如果把所有血液透析患者都納入醫(yī)保，對于財政來說，是一筆不小的負擔(dān)。

　　在目前，中國進行透析治療的患者數(shù)量十分偏低。按照國際通行水平，目前每百萬人中至少有240名尿毒癥患者進行血液透析治療，但按王海燕的估算，中國目前每百萬人當(dāng)中僅有45人左右接受血液透析。更有腎病專家認為，中國的尿毒癥患病率應(yīng)為每百萬人口300人。這意味著，接受治療者僅是患者中的一小部分，還有大量腎臟病患者，特別是農(nóng)村、西部地區(qū)的患者，因為貧困或醫(yī)療條件落后，而沒有能力接受透析治療或者腎移植，最終死于尿毒癥。

　　隨著社會的進步、經(jīng)濟的增長、科技的發(fā)達，所有社會成員對醫(yī)療服務(wù)的需求與日俱增。但醫(yī)療體制的核心矛盾，是醫(yī)療資源供給的永恒的短缺，政府投入相對不足則是一個重要約束。如此矛盾現(xiàn)象，也不僅僅威脅著血液透析患者。這個越來越龐大的血液透析群體，以及其他受到諸如此類疾病折磨的患者，要徹底擺脫醫(yī)藥價格與生命之間的兩難抉擇，還有很長的路要走。 ■