引言

解剖復(fù)位骨折、克氏針臨時(shí)固定及穩(wěn)定鋼板固定適用于簡單2或3部分骨折。

若累及小結(jié)節(jié)骨折可能需要縫線固定，并考慮對外科頸行鋼板固定。

復(fù)位
盂肱關(guān)
首要任務(wù)是及時(shí)復(fù)位盂肱關(guān)節(jié)脫位，需警惕可能需切開復(fù)位。

脫位復(fù)位后可重新評估骨折類型并制定適宜治療方案。

結(jié)節(jié)

確定性處理包括解剖復(fù)位并牢固固定骨折結(jié)節(jié)。

以下描述大結(jié)節(jié)移位骨折的治療。關(guān)于盂肱關(guān)節(jié)復(fù)位后小結(jié)節(jié)復(fù)位細(xì)節(jié)詳見以后內(nèi)容。

精確復(fù)位

大結(jié)節(jié)常因肩袖牽拉向后上方移位，肱骨頭因肩胛下肌腱牽拉完整小結(jié)節(jié)而向后旋轉(zhuǎn)。需精準(zhǔn)矯正兩種畸形。若肱骨頭存在外翻/內(nèi)翻錯(cuò)位需糾正以確保大結(jié)節(jié)正確復(fù)位。

分離結(jié)節(jié)的縫線固定

水平縫線置入與張力調(diào)節(jié)有助于復(fù)位并穩(wěn)定游離結(jié)節(jié)骨塊。

除鋼板螺釘外的中和縫線

經(jīng)各肩袖肌腱止點(diǎn)置入縫線可增強(qiáng)穩(wěn)定性，應(yīng)與鋼板螺釘聯(lián)用，尤其適用于粉碎性及/或骨質(zhì)疏松骨折。骨質(zhì)疏松時(shí)肌腱止點(diǎn)常較骨質(zhì)更堅(jiān)韌，故經(jīng)肌腱止點(diǎn)纖維置入縫線較螺釘或經(jīng)骨縫線更具優(yōu)勢。此類附加縫線通常作為最終固定步驟。

此固定方式曾稱'張力帶縫線固定'，現(xiàn)更傾向于'中和縫線'術(shù)語，因張力帶機(jī)制無法一致適用于各骨折固定組件。張力帶機(jī)制局限性解釋詳見相關(guān)鏈接。

角度穩(wěn)定鋼板與標(biāo)準(zhǔn)鋼板比較

本術(shù)式描述角度穩(wěn)定鋼板（A）固定肱骨近端骨折。若無法獲得此類植入物，標(biāo)準(zhǔn)鋼板（如改良三葉草鋼板B）可作為替代。目前角度穩(wěn)定與標(biāo)準(zhǔn)鋼板的適應(yīng)證及優(yōu)缺點(diǎn)尚在明確中。證據(jù)顯示角度穩(wěn)定鋼板預(yù)后更優(yōu)，但復(fù)位質(zhì)量、軟組織處理、損傷及患者特征對結(jié)果影響顯著，無證據(jù)表明角度穩(wěn)定鋼板可替代其他因素。

患者準(zhǔn)備

推薦仰臥位（沙灘椅位為備選）。

入路選擇

盂肱關(guān)節(jié)或小結(jié)節(jié)切開復(fù)位采用三角肌胸大肌入路。

大結(jié)節(jié)微創(chuàng)顯露可選前外側(cè)或經(jīng)三角肌入路，依據(jù)骨折位置選擇。

復(fù)位

應(yīng)及時(shí)復(fù)位盂肱脫位。閉合復(fù)位成功者可酌情延期肱骨近端骨折確定性治療。

肱骨頭復(fù)位可能困難，需良好肌松麻醉。切開復(fù)位/內(nèi)固定可始于麻醉下閉合復(fù)位嘗試，或直接行切開復(fù)位。

切開復(fù)位

臂部縱向牽引下，通過手指直接加壓使脫位肱骨頭復(fù)位。

脫位復(fù)位后重新評估骨折類型并制定治療方案。

備選：骨鉤技術(shù)

骨鉤謹(jǐn)慎置于肱骨距周圍避免損傷關(guān)節(jié)軟骨，外側(cè)牽拉引導(dǎo)肱骨頭復(fù)位。注意避免神經(jīng)血管損傷。

置入肩袖縫線

肩胛下肌與岡上肌腱

肩關(guān)節(jié)復(fù)位后，于肩胛下肌腱（1）與岡上肌腱（2）置入縫線，位置緊貼肌腱骨性止點(diǎn)淺層，作為大小結(jié)節(jié)復(fù)位錨定點(diǎn)及臨時(shí)固定。

岡下肌腱

隨后于岡下肌腱止點(diǎn)（3）置入縫線，操作較復(fù)雜，可通過預(yù)置縫線牽引或適當(dāng)牽開器輔助。

入路相關(guān)差異

外側(cè)入路易于岡下肌腱縫線置入。A圖示三角肌胸大肌入路，B圖示前外側(cè)入路。

牽引縫線應(yīng)用

岡上肌腱前向牽引有助于顯露大結(jié)節(jié)與岡下肌腱。

后側(cè)肩袖可見部位置入臨時(shí)牽引縫線前拉，暴露岡下肌腱止點(diǎn)縫線置入位點(diǎn)后移除初始牽引縫線。

技巧：粗針使用

強(qiáng)韌銳針利于經(jīng)肌腱止點(diǎn)置入縫線。

技巧：牽開器應(yīng)用

三角肌下鈍頭彎Hohmann牽開器有助于顯露肱骨頭。

同樣，所謂的'三角肌牽開器'可改善三角肌牽開效果。

注意事項(xiàng)：骨質(zhì)疏松骨鉗使用
鉗夾骨質(zhì)疏松骨塊易致粉碎加重，應(yīng)避免。改用縫線作為操作'手柄'進(jìn)行復(fù)位。

受累結(jié)節(jié)復(fù)位
牽拉縫線復(fù)位受累結(jié)節(jié)。

打結(jié)穩(wěn)定結(jié)節(jié)與頭端骨塊，將三部分骨折轉(zhuǎn)為兩部分狀態(tài)。

干骺端骨折成分復(fù)位

可能需臂部縱向牽引。

可通過肩袖縫線或操縱桿（如螺紋針）輔助肱骨頭復(fù)位至肱骨干。

備選：鋼板輔助復(fù)位
替代方案：外側(cè)固定鋼板至肱骨頭，借助鋼板（作為手柄）復(fù)位肱骨頭后以雙皮質(zhì)螺釘固定至骨干。應(yīng)考慮干骺端骨折塊間加壓（LCP技術(shù)或其他操作）。

依據(jù)骨折形態(tài)，也可通過牽拉肱骨干向未固定鋼板實(shí)現(xiàn)干骺端骨折復(fù)位。

克氏針初步固定

2-3根克氏針臨時(shí)固定骨折復(fù)位，注意從前側(cè)置入避免干擾預(yù)定鋼板位置。必要時(shí)追加克氏針初步穩(wěn)定大結(jié)節(jié)。

復(fù)位確認(rèn)
初步固定后通過直視與影像增強(qiáng)確認(rèn)復(fù)位效果。

直視評估
結(jié)節(jié)間無間隙或臺階，大結(jié)節(jié)下棘緊密契合骨折間隙。
注意旋轉(zhuǎn)對線正確性，可通過二頭肌間溝走行評估。

影像確認(rèn)
前后位X線顯示肱骨頭與結(jié)節(jié)正確關(guān)系。
肱骨頭與大結(jié)節(jié)上外側(cè)應(yīng)平齊，無臺階或間隙，特別注意大結(jié)節(jié)未高于肱骨頭。
確認(rèn)肱骨頭傾角，肱骨頸干角（CCD）約為135°。

正確鋼板位置

距大結(jié)節(jié)頂端5-8mm遠(yuǎn)端

沿肱骨干軸線正確對線

二頭肌間溝稍后方（2-4mm）

鋼板位置確認(rèn)

通過觸診骨性結(jié)構(gòu)關(guān)系及影像增強(qiáng)確認(rèn)。

經(jīng)置入導(dǎo)向器近端孔置入克氏針，針尖應(yīng)抵于肱骨頭頂端確認(rèn)軸向位置正確。

注意事項(xiàng)1：鋼板過于靠近二頭肌間溝
鋼板過近可能損傷二頭肌腱及旋肱前動脈升支（圖示顯示鋼板正確位于二頭肌間溝后方）。

注意事項(xiàng)2：鋼板過于近端

近端鋼板存在兩大風(fēng)險(xiǎn)：

撞擊肩峰

近端螺釘穿透或未能牢固抓持肱骨頭

鋼板固定至肱骨干

通過長圓孔置入3.5mm小骨折雙皮質(zhì)螺釘將鋼板固定至肱骨干。

技巧1：鋼板位置微調(diào)

首枚螺釘于長圓孔中心松置時(shí)可調(diào)整鋼板位置，位置正確后擰緊。

技巧2：克氏針預(yù)固定鋼板

影像確認(rèn)鋼板位置前，可通過小鋼板孔置入1.4mm克氏針臨時(shí)固定。

技巧3：經(jīng)合適導(dǎo)向套筒置入克氏針。

鋼板固定至肱骨頭
鉆孔

使用合適套筒鉆肱骨頭螺釘孔，避免穿透軟骨下骨進(jìn)入肩關(guān)節(jié)。

避免關(guān)節(jié)內(nèi)螺釘置入
穿透肱骨頭的螺釘可能嚴(yán)重?fù)p傷盂唇軟骨。初次穿透發(fā)生于螺釘置入時(shí)，二次穿透源于后續(xù)骨折塌陷。鉆孔入關(guān)節(jié)增加螺釘關(guān)節(jié)內(nèi)移位風(fēng)險(xiǎn)。

兩種鉆孔技術(shù)避免入關(guān)節(jié)：
技巧1：'啄木鳥'鉆孔技術(shù)（如圖）
短距推進(jìn)鉆頭后回撤，重復(fù)至觸及軟骨下骨。特別注意避免穿透肱骨頭。
技巧2：僅鉆近側(cè)皮質(zhì)
尤其骨質(zhì)疏松骨，可僅鉆透近側(cè)皮質(zhì)，測深器推進(jìn)至觸及軟骨下骨阻力。

確定螺釘長度
通過測深器或鈍針觸及完整軟骨下骨確保螺釘位于肱骨頭內(nèi)。軟骨下骨完整性可通過觸覺或敲擊音確認(rèn)。通常選擇稍短于測量長度的螺釘。

置入螺釘
經(jīng)螺釘套筒置入鎖定頭螺釘至肱骨頭。套筒引導(dǎo)螺釘正確方向，尤其骨質(zhì)疏松骨中螺釘可能偏離鉆孔軌跡。

螺釘數(shù)量與位置
肱骨頭內(nèi)置入足夠數(shù)量螺釘（通常5枚），最佳數(shù)量與位置尚無定論，需考慮骨質(zhì)與骨折形態(tài)。骨質(zhì)疏松骨可能需更多螺釘。

距螺釘Calcar screws 
強(qiáng)烈建議所有內(nèi)翻移位骨折（尤其內(nèi)側(cè)粉碎者）使用'距螺釘'，其固定肱骨頭內(nèi)下區(qū)域可增強(qiáng)機(jī)械穩(wěn)定性。

小結(jié)節(jié)固定
若累及小結(jié)節(jié)可考慮拉力螺釘固定，或經(jīng)肩袖止點(diǎn)置入中和縫線。通過旋轉(zhuǎn)手臂檢查小結(jié)節(jié)固定穩(wěn)定性，存在微動則需追加固定（通常于其他固定完成后進(jìn)行）。

肱骨干追加螺釘
肱骨干置入1-2枚雙皮質(zhì)螺釘。
術(shù)中置入克氏針此時(shí)可移除。

經(jīng)鋼板小孔追加中和縫線固定肩袖肌腱（肩胛下肌、岡上肌、岡下?。?/span>

若無角度穩(wěn)定鋼板，標(biāo)準(zhǔn)鋼板可作為替代。所述復(fù)位、初步固定及肩袖縫線步驟基本相同（螺釘除外）。推薦選用改良三葉草小骨折鋼板（尖端切除并按需塑形），可置入多枚小骨折螺釘固定肱骨頭。

注意角度穩(wěn)定植入物（尤其骨質(zhì)疏松骨）固定更優(yōu)，但無法替代優(yōu)良手術(shù)技術(shù)與判斷。骨折分型進(jìn)展、血供理解、肩袖肌腱縫線應(yīng)用、解剖復(fù)位及臨時(shí)固定均屬治療進(jìn)階，結(jié)合優(yōu)化植入物可獲最佳預(yù)后。

影像增強(qiáng)下多體位仔細(xì)檢查復(fù)位與固定（包括植入物位置與長度），確保螺釘尖端未入關(guān)節(jié)。

骨性固定后測試盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

獲取軸位片。

沙灘椅位時(shí)C臂需適當(dāng)調(diào)整獲取正交視圖，必要時(shí)調(diào)整上臂位置確認(rèn)復(fù)位滿意、固定穩(wěn)定且無關(guān)節(jié)內(nèi)螺釘。