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病例解析 黃勇老師： 這個(gè)圖本來是做的孤立性實(shí)性肺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別中的一部分（小于3cm的肺病灶）對(duì)于這樣一個(gè)肺結(jié)節(jié)，孤立的，良惡性大家怎么看？（這是多年前的一個(gè)病例，去過多家醫(yī)院，診斷不一。）
包括對(duì)肺癌，血管進(jìn)入是否對(duì)診斷良惡性有所幫助？現(xiàn)在還是有爭(zhēng)議的。仔細(xì)看，有一條血管進(jìn)去了，但結(jié)節(jié)的邊界總體清晰，光整上面是我的數(shù)據(jù)，我沒有寫上病例數(shù)。小于3cm的，良惡性結(jié)節(jié)，我統(tǒng)計(jì)了各50例，樣本量太大（我良惡性各有幾百例，小于3cm的）。所有的病例都有1-3mm的薄層。
樣本介紹：對(duì)于良性結(jié)節(jié)，我排除了邊緣模糊的一些結(jié)節(jié)，如邊緣模糊的隱球菌和炎性結(jié)節(jié)，因?yàn)檫@些診斷起來一般不難；我這一組內(nèi)有硬化型血管瘤16例，小于3cm的，只有1例可見腫瘤內(nèi)血管，比例還是很低的。硬化性肺細(xì)胞瘤，一般體積大的，血管會(huì)常見，但小的確實(shí)罕見，這一點(diǎn)王兆宇老師也從病理上總結(jié)過。
下面這是一例大的硬化性肺細(xì)胞瘤伴血管，大于3cm，不在本組數(shù)據(jù)中，只是給大家看一看：好，我們?cè)倩氐絼偛诺谝粋€(gè)病例手術(shù)后，證實(shí)是肺癌，大細(xì)胞癌。因?yàn)椴≡顑?nèi)血管，從本組數(shù)據(jù)，小肺癌還是相當(dāng)常見，占34%；而且肺癌內(nèi)的血管，走行和炎性的不太一樣，可以增粗，扭曲，狹窄，擴(kuò)張，邊緣模糊等。上面這一例的血管，有增粗，邊緣模糊，且強(qiáng)化方式也不像硬化性肺細(xì)胞瘤，那就是肺癌了。
大家再看下面這一例呢？也有病灶內(nèi)血管，邊緣還算清晰，肺癌嗎？強(qiáng)化太低，血管進(jìn)去的走行還自然，內(nèi)似有空泡或小空洞；支氣管進(jìn)去一段，截?cái)嗔?，炎癥、肺癌均可，無特異性；還有點(diǎn)反暈征； 強(qiáng)化后整體看，見邊緣清晰的低密度區(qū)，壞死邊界清晰，不符合肺癌 抗炎1月后復(fù)查病灶顯著縮小，證實(shí)是炎癥其實(shí)，我發(fā)現(xiàn)，即使是邊緣清晰的炎性結(jié)節(jié)，無論里面有沒有血管，影像診斷一般相對(duì)不難，結(jié)合病史及完美的影像檢查圖像，一般不難。
下面這個(gè)也是，邊緣清晰的病灶，內(nèi)見血管。為了清晰顯示，我把窗調(diào)窄了（窗寬220HU，窗位40HU）。這個(gè)病灶有血管，邊緣清晰，是肺癌嗎?有痰血，還不發(fā)熱再看增強(qiáng)的第二期，窄窗黃勇老師：邊緣清晰的膿腔，但位于邊緣。內(nèi)見兩條含粘液的支氣管。而且除低密度區(qū)外，強(qiáng)化的相當(dāng)均勻。只是這一張圖，就提示其實(shí)是實(shí)變的肺組織，因此是炎癥伴膿腫形成。還不放心？那來個(gè)MPR吧！（其實(shí)這例是外院疑似肺癌來我院的）有了上面這個(gè)圖，不用講了吧？所以圖像做好了，診斷便迎刃而解！所以我上面說炎癥伴血管的，即使是邊緣清晰，我感覺診斷一般也不難。潘軍平：對(duì)，圖像處理太重要了！再看抗炎后的，才9天就明顯吸收了，應(yīng)該不是OP。 好，繼續(xù)，下面這個(gè)圖片是什么？圖片有點(diǎn)少，5mm層厚，南大分析這個(gè)很擅長(zhǎng)！仔細(xì)看第3幅，病灶內(nèi)下方有個(gè)小結(jié)節(jié)就是這個(gè)結(jié)節(jié)，一般我會(huì)懷疑淋巴結(jié)。這個(gè)病例外院診斷為結(jié)核，肺癌待排下面是1mm增厚的薄層，最后一幅圖的淋巴結(jié)顯示得很清晰：小淋巴結(jié)很清晰，紅箭頭顯示向肺門側(cè)有個(gè)小尾巴，病變遠(yuǎn)端還有個(gè)小尾部。
張嵩老師：是小細(xì)胞肺癌吧？黃勇老師：我最近發(fā)現(xiàn)，實(shí)性結(jié)節(jié)，遠(yuǎn)端沿著支氣管走行的小尾巴，診斷小細(xì)胞癌特異性極高，我還后面會(huì)做一期小細(xì)胞癌PPT，將繼續(xù)歸納這個(gè)征象。這個(gè)圖有兩個(gè)重要信息：一個(gè)是病灶有輕度強(qiáng)化，乏血供，基本可以除外結(jié)核球。小細(xì)胞癌，部分可乏血供，尤其是早期的小結(jié)節(jié)。二是病灶內(nèi)可見血管，只這一條也高度提示肺癌了。再看上圖病灶內(nèi)的血管，和近肺門側(cè)的增大淋巴結(jié)。雖然這個(gè)病灶沒有縱隔腫大淋巴結(jié)，但由于術(shù)前影像高度提示小細(xì)胞癌，因此病人沒有手術(shù)，選擇穿刺了，也證實(shí)了診斷。余杭中醫(yī)院方建慶：那個(gè)淋巴結(jié)容易漏診，閱片一定要仔細(xì)！
我最近正在做小細(xì)胞肺癌的影像總結(jié)，下面是一個(gè)小預(yù)告：好，我們繼續(xù)！下面這一個(gè)血管也進(jìn)去了，肺癌嗎？似乎還有支氣管截?cái)嗾?/span>
薄層顯示，確實(shí)是有支氣管截?cái)嗾?/span>但增強(qiáng)后無強(qiáng)化，伴有衛(wèi)星灶，診斷結(jié)核是沒有問題的，但外科還是手術(shù)了。不過也正好給我們提供了一個(gè)難得的完美病例！結(jié)核球內(nèi)的血管是罕見的。潘軍平：這個(gè)血管是不是位于邊緣部分，重疊形成的影像？黃勇：等我再看看保存，如果是重疊而形成，就更支持上面的論點(diǎn)（結(jié)核球內(nèi)的血管是罕見的）。
不過我還有一例結(jié)核伴血管的，我在找找，我記得那一例很清晰。因?yàn)槲业牟±沁B續(xù)選擇，那一例沒有在本組。結(jié)核是少見血管，但不要截?cái)?，像是支氣管充氣征，在結(jié)核球內(nèi)我還是見到幾個(gè)。結(jié)核干酪的破壞力是很強(qiáng)，但不要太絕對(duì)就好了，我一直不敢說有100%特異的征象。結(jié)核球的支氣管充氣征，我想大家認(rèn)為可能不會(huì)出現(xiàn)。但樣本量大了，還是可以有的：所以對(duì)征象要綜合分析，不要揪住一點(diǎn)不放，要看整體！對(duì)于3cm以內(nèi)的肺結(jié)節(jié)灶伴血管，內(nèi)容基本就這些。
補(bǔ)充一點(diǎn)，要重視后重建技術(shù)，而且我發(fā)現(xiàn)靶重建比單純的大視野切薄，圖像明顯清晰！尤其是小于1cm的病灶，大病灶影響不大。
最后，再加上兩張我做的肺空洞的PPT，也算是與血管有關(guān)。（不過這一組數(shù)據(jù)是空洞的，且沒有大小限制）這一組34例空洞型結(jié)核球，無1例伴血管。
對(duì)不同病理類型的肺癌，血管的發(fā)生率也不一樣，估計(jì)與腫瘤的破壞力有關(guān)；但鱗癌空洞病灶的血管發(fā)生率高于我的預(yù)期，但沒辦法，數(shù)據(jù)就是這樣。這是我講的實(shí)性肺結(jié)節(jié)鑒別的一部分。我想，既然講，最好能做出一點(diǎn)自己的新的東西。張嵩老師：宇宙是無限的，認(rèn)知是有限的，知識(shí)就是不斷求索的過程！贊一個(gè)！黃勇老師：看腫瘤，我也會(huì)錯(cuò)。但把片子做好了，錯(cuò)的幾率就少多了。今天晚上加班到6點(diǎn)40，然后就在不停地拷片子，切片子。我雖然在PET/CT，但能切薄的片子，做MPR等，就有2例把大家不確定的病例搞得診斷很明確。有的時(shí)候缺乏的是用心，和耐得住寂寞！
再看王兆宇老師一個(gè)病例，女性65歲有支氣管充氣征，病理為粘液腺癌。附三個(gè)鏈接： 病理角度看小細(xì)胞癌的CT特征 https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzI3MzMzNTY5Ng==&mid=2247485675&idx=1&sn=457151c7116dcb78903f9a8111a0edd1&scene=21#wechat_redirect 小細(xì)胞肺癌的病理影像分析 https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzI3MzMzNTY5Ng==&mid=2247496285&idx=1&sn=f7de25a5ccd9247524026c55a00dc713&chksm=eb2666a2dc51efb4fa6297dd2b0938575d30ce8f642db97d88cc758229942aefec57f46ee755&scene=21#wechat_redirect 肺腺癌精準(zhǔn)影像診斷分析與技巧 https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzI3MzMzNTY5Ng==&mid=2247492184&idx=1&sn=ef6fdae58ce78fe25d461406b11e803d&chksm=eb2676a7dc51ffb19ff1d744beacee0d4cb449dd351772ccc6c92e0d0d3dd11b4e02240bd0af&scene=21#wechat_redirect 作者：黃勇 整理：王俊豪 審核：清茶
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