氯吡格雷這個(gè)名字，普通人聽(tīng)著可能有點(diǎn)陌生，但它在心血管病圈里，早已是老熟人了。 尤其是裝了支架、做了搭橋、剛中風(fēng)過(guò)的那些患者，基本都得靠它“保命”。它不是止血的，而是防血栓的?？善褪沁@么個(gè)防血栓的藥，用不好，可能出事的不是血栓，而是出血。 它的問(wèn)題不在藥物本身，而在于人。人和人之間，差別有時(shí)候比你想象得大得多。比如，有的人吃了氯吡格雷，效果非常好，血栓就是不敢靠近。 有的人怎么吃都像是白吃，血栓照樣堵，心梗腦梗說(shuō)來(lái)就來(lái)。還有的人吃著吃著，嘴巴出血、牙齦出血、肚子疼、黑便，甚至腦出血。  這當(dāng)中最值得關(guān)注的，是基因多態(tài)性這個(gè)詞。聽(tīng)著像是生物課上的內(nèi)容，其實(shí)和你我關(guān)系大得很。 氯吡格雷進(jìn)了身體后，需要肝臟里的一個(gè)酶來(lái)“激活”，這個(gè)酶叫CYP2C19。問(wèn)題來(lái)了，有些人天生這個(gè)酶就不太靈，醫(yī)學(xué)上叫“低代謝型”，藥吃進(jìn)去等于沒(méi)激活，根本沒(méi)效果。 根據(jù)中國(guó)人群的研究，大約有高達(dá)60%的人攜帶這個(gè)“低活性”基因型。這就意味著，十個(gè)人里有六個(gè)吃氯吡格雷可能是無(wú)效的。更糟的是，很多人根本不知道自己有這個(gè)問(wèn)題。醫(yī)生也很難每個(gè)人都去做基因檢測(cè)，太貴，也太復(fù)雜。  所以，氯吡格雷這個(gè)藥，看似普通，其實(shí)是一場(chǎng)基因與藥物之間的博弈。一個(gè)人吃得穩(wěn)不穩(wěn)定，和他的基因、肝臟、生活方式，全都有關(guān)。光靠“按時(shí)吃藥”是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。 再說(shuō)第二個(gè)問(wèn)題，和腸道菌群有關(guān)。這個(gè)角度也很冷門，但科學(xué)界已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，腸道細(xì)菌對(duì)很多藥物的代謝都有干擾作用。 氯吡格雷也不例外。有些腸道菌能產(chǎn)生一種物質(zhì)，會(huì)直接干擾氯吡格雷的活化過(guò)程。意思是你吃了藥，結(jié)果腸道細(xì)菌先把它“毀”了，還沒(méi)來(lái)得及發(fā)揮作用呢。 這也能解釋為什么有些人明明按時(shí)吃藥、劑量也對(duì)、肝酶也正常，還是反復(fù)血栓。查來(lái)查去查不出來(lái)問(wèn)題，最后才發(fā)現(xiàn)是菌群的問(wèn)題。菌群失衡這事，城市人群比農(nóng)村人群更嚴(yán)重，飲食結(jié)構(gòu)、應(yīng)激水平、抗生素濫用，全都有關(guān)。  所以光靠藥物不行，生活方式也得跟著調(diào)整。不是說(shuō)重回“多喝水、多運(yùn)動(dòng)”的老套路，而是得從飲食結(jié)構(gòu)上入手。 高蛋白、高脂肪、低纖維的飲食，會(huì)讓腸道菌群變得單一，失去多樣性。少吃點(diǎn)加工肉、多吃點(diǎn)發(fā)酵豆制品，可能對(duì)氯吡格雷的效果都有影響。 第三個(gè)要說(shuō)的點(diǎn)，是很多人最容易忽略的——藥物相互作用。氯吡格雷這種藥，和很多常用藥物都會(huì)“打架”。尤其是胃藥里的奧美拉唑。這個(gè)名字聽(tīng)著再普通不過(guò)了，胃酸多了吃一顆，很多人天天在吃。但它正是CYP2C19的強(qiáng)抑制劑，會(huì)直接阻斷氯吡格雷的激活過(guò)程。  也就是說(shuō)，你一邊吃氯吡格雷防血栓，一邊又在吃?shī)W美拉唑護(hù)胃，結(jié)果血栓沒(méi)防住，藥效被胃藥“擋”住了。 這不是空穴來(lái)風(fēng)，2010年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上就有研究指出，這種組合，會(huì)顯著增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。而這在臨床中太常見(jiàn)了，醫(yī)生也難以完全避免。 更巧的是，很多時(shí)候，醫(yī)生開(kāi)的藥根本就不止一種。 心臟科開(kāi)的氯吡格雷，消化科開(kāi)的奧美拉唑，還有風(fēng)濕科開(kāi)的布洛芬，甚至牙科開(kāi)的阿莫西林，這些藥在體內(nèi)全都得一起“搶資源”。搶代謝酶、搶蛋白結(jié)合位點(diǎn)，最后吃虧的往往是氯吡格雷。  所以用氯吡格雷，不是只聽(tīng)醫(yī)生說(shuō)“吃就行”，而是要對(duì)整個(gè)用藥環(huán)境有意識(shí)。你吃的每一顆藥，都可能影響它的效果。不是說(shuō)別吃別的藥，而是吃的時(shí)候得選對(duì)“搭子”。比如護(hù)胃藥可以選潘托拉唑，影響小一些。 有人可能會(huì)問(wèn)，那我該不該主動(dòng)去做個(gè)基因檢測(cè)，看看自己是不是“低代謝型”？從科學(xué)角度講，有條件當(dāng)然最好做一下。 但現(xiàn)實(shí)中成本太高，很多醫(yī)院也不常規(guī)做。退一步講，如果你用了氯吡格雷還反復(fù)出問(wèn)題，比如裝支架后又堵了，那就值得懷疑一下。 有些醫(yī)院現(xiàn)在也開(kāi)始根據(jù)血小板功能檢測(cè)來(lái)判斷氯吡格雷的效果，比如“血小板聚集率”這些指標(biāo)。如果長(zhǎng)期在高值，說(shuō)明藥效可能不佳。也可以考慮換成替格瑞洛這類不依賴CYP2C19代謝的藥物。  但替格瑞洛也不是萬(wàn)能的，它的副作用也不少，比如呼吸困難、價(jià)格高、出血風(fēng)險(xiǎn)大。用不用得根據(jù)具體情況來(lái)。不是氯吡格雷沒(méi)用了，而是要找到合適的人用它。 還有個(gè)冷門但關(guān)鍵的問(wèn)題是，氯吡格雷的劑量并不是一成不變的。有些人可能需要加量，有些人可能需要減量。比如體重特別輕的老人，用常規(guī)劑量可能就會(huì)出血。再比如肝功能異常的患者，代謝慢，也可能需要調(diào)整。 臨床上也有研究在探索“個(gè)體化劑量”的可能性。不是每個(gè)人都吃75毫克。有的研究正在嘗試根據(jù)基因型、體重、肝功能等因素，制定最合適的劑量。只是這個(gè)理念還沒(méi)完全落地，大多數(shù)醫(yī)生還是按常規(guī)來(lái)開(kāi)藥。  還有一點(diǎn)特別值得提醒，那就是不要擅自停藥。很多人一吃藥就擔(dān)心出血，自己就停了。氯吡格雷一停，血栓就可能馬上回來(lái)。尤其是裝了支架的病人，前三個(gè)月最關(guān)鍵，這時(shí)候停藥，風(fēng)險(xiǎn)極大。 但也不是說(shuō)要吃一輩子。氯吡格雷的使用時(shí)間，其實(shí)是有“窗口期”的。比如支架術(shù)后一般是6到12個(gè)月，腦梗后一般是3個(gè)月到半年。超過(guò)這個(gè)時(shí)間，醫(yī)生會(huì)評(píng)估是否繼續(xù)用。這要看你的病情穩(wěn)定性、有沒(méi)有出血風(fēng)險(xiǎn)等多種因素。 所以氯吡格雷不是你吃它，它就乖乖工作。它是一種“合作型”藥物，跟你身體的合作程度，決定了它的表現(xiàn)。就像搭檔一樣，你不配合，它就擺爛。  說(shuō)到底，藥物從來(lái)不是孤立使用的。它們?cè)隗w內(nèi)就像一個(gè)個(gè)演員，要有劇本、要有舞臺(tái)、要有燈光，還得看觀眾反應(yīng)。氯吡格雷就是這種“需要配合”的演員。你不理解它，它就不給你好臉。 用藥這件事，越是常見(jiàn)的藥，越不能掉以輕心。氯吡格雷看著平平無(wú)奇，其實(shí)背后牽扯的是基因、菌群、代謝、藥物相互作用等一整套復(fù)雜系統(tǒng)。醫(yī)生能給你開(kāi)藥，但沒(méi)人能替你理解它。 理解了，就能用得更好。不理解，用得越多，風(fēng)險(xiǎn)越高。 
|
|
|
來(lái)自： xqjhr > 《醫(yī)藥知識(shí)》
