在影像檢查中發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位性病變時，首要任務(wù)是確定腫瘤的確切位置，特別是判斷腫瘤位于腦實質(zhì)內(nèi)還是腦實質(zhì)外。位于腦實質(zhì)內(nèi)的腫瘤稱為“軸內(nèi)（intra-axial）”腦腫瘤，而位于腦實質(zhì)外的腫瘤稱為“軸外（extra-axial）”腦腫瘤。
綠色：軸外腫瘤；橙色：軸內(nèi)腫瘤。
在區(qū)分軸內(nèi)和軸外腫瘤時，有許多技巧和方法可供使用。其中最可靠的標(biāo)志是 腦脊液裂隙征（CSF-cleft sign）。其他提示軸外腫瘤但特異性較低的征象包括硬腦膜尾征（dural tail sign） 和骨質(zhì)改變，如 骨質(zhì)增生（hyperostosis）。讓我們從腦脊液間隙征開始講解。
腦脊液裂隙征（CSF-cleft sign）：腦脊液間隙征是指腫瘤與腦實質(zhì)之間存在一薄層腦脊液，是提示軸外腦腫瘤最可靠的影像學(xué)征象。
在下方圖像中，可以看到后顱窩左側(cè)有一個大的T2高信號腫塊，與腦膜瘤相符。在腫瘤與左側(cè)小腦半球之間可以觀察到一薄層T2高信號的腦脊液，這就是腦脊液間隙征。此外，可以注意到腫瘤還侵蝕了左側(cè)枕骨。
腦脊液裂隙可在所有影像序列中觀察到，有時在CT掃描上也能見到，但通常在T2加權(quán)圖像上最為明顯。腦脊液間隙中可能包含小的蛛網(wǎng)膜下腔血管，因此，在腫瘤與腦實質(zhì)之間有移位的血管出現(xiàn)時，進一步支持這是軸外腫瘤的證據(jù)。腦脊液間隙在腫瘤與腦接觸界面的邊緣可能更寬，這種蛛網(wǎng)膜下腔的擴張有時被稱為“腦脊液-半月征”。由于大腦和小腦的皮層位于腦的外表面，常常可以在軸外腫瘤下方立即看到一圈扁平的皮質(zhì)組織。
上述T2加權(quán)圖像顯示了一個非常大的雙側(cè)額部T2等信號軸外腫塊。在腫瘤與其下方腦實質(zhì)之間可以清晰觀察到腦脊液裂隙征（CSF-cleft sign）。注意腦脊液裂隙在腫瘤邊緣處變寬，形成腫瘤兩側(cè)的三角形“腦脊液半月征”（CSF-meniscus）。此外，還可見到腦脊液裂隙內(nèi)存在多個點狀的流空信號，這些是被移位的蛛網(wǎng)膜下腔血管。最后，在腫瘤下方可見一薄層受壓變平的皮質(zhì)邊緣，這一點在左側(cè)最為明顯。長按識別圖片可翻譯。
硬膜尾征（dural tail sign）是軸外腫瘤（尤其是腦膜瘤）中常見的一個影像學(xué)征象。硬膜尾征指腫瘤鄰近區(qū)域硬膜增厚并在增強掃描中顯示強化。硬膜尾部的強化通常比腫瘤本身的強化更明顯，且在靠近腫瘤的區(qū)域最為厚實。
在上述影像中可見一個左額葉凸面小腦膜瘤。在未增強的T1加權(quán)圖像（左側(cè)）上，可見腫瘤與其下方左額葉之間存在明顯的腦脊液裂隙（CSF-cleft）。同時還可見到腫瘤下方被壓迫且略微扁平的腦皮質(zhì)。在對比增強的T1加權(quán)圖像（右側(cè)）上，腫瘤表現(xiàn)為均勻增強，同時在腫瘤內(nèi)側(cè)和外側(cè)的硬膜（箭頭所示）也顯示出強化，符合硬膜尾征（dural tail sign）。需要注意的是，硬膜尾部的強化比腫瘤本身的強化更明顯。
什么是硬腦膜尾征？它代表什么？
與常說的情況相反，硬腦膜尾征并不代表腫瘤對硬膜的侵襲，而更可能反映硬膜的靜脈淤血和反應(yīng)性水腫。此外，硬腦膜尾征并不是腦膜瘤的特征性表現(xiàn)。雖然硬腦膜尾征最常見于腦膜瘤，但它也可以出現(xiàn)在許多其他腫瘤中，甚至包括一些腦內(nèi)（軸內(nèi)）腫瘤。基本上，任何接觸硬膜的腫瘤，包括位于腦內(nèi)表淺位置的軸內(nèi)腫瘤，都可能引起硬膜的反應(yīng)性水腫以及硬膜尾征。
上圖為兩位患者的對比增強T1加權(quán)圖像，分別屬于一例中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（左圖）和一例膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（中圖）。盡管這兩個腫瘤均為軸內(nèi)腫瘤，但在這兩位患者中，腫瘤位于腦實質(zhì)的淺表部位，并與硬膜接觸。在腫瘤鄰近硬膜表面的區(qū)域，可以觀察到硬膜的增厚和對比增強，呈現(xiàn)出類似于硬膜尾征的表現(xiàn)（右側(cè)放大圖中的箭頭所示）。
骨質(zhì)變化如骨增生和骨溶解也可以在軸外腫瘤中看到。由于其淺表的位置及與顱骨的接近，軸外腫瘤可以引起鄰近顱骨的骨質(zhì)變化。骨增生比骨溶解更為常見。骨增生是指由于下方腫瘤引起的顱骨局部骨形成增多，最常見的是腦膜瘤。骨增生可能非常明顯，甚至看起來很具侵襲性。由于骨增生而出現(xiàn)的“頭部隆起”有時是腦膜瘤患者的首發(fā)癥狀。骨溶解較少見，當(dāng)出現(xiàn)骨溶解性顱骨變化時，需要考慮更具侵襲性的腫瘤（如硬膜轉(zhuǎn)移、血管周圍細(xì)胞瘤等）。需要注意的是，骨質(zhì)變化并非腦膜瘤的特征性表現(xiàn)，甚至不是軸外腫瘤的特征性表現(xiàn)，而是任何與顱骨接觸的腫瘤（包括淺表位的軸內(nèi)腫瘤）都可能發(fā)生。
骨增生。在上面的CT圖像（左圖）中，可以看到左側(cè)額骨和頂骨的廣泛骨增生。對比增強的T1圖像（右圖）顯示了在骨增生區(qū)域下方緊貼的線狀硬膜對比增強（黑箭頭）。這是一種所謂的“板狀”腦膜瘤。板狀腦膜瘤是薄片狀的腦膜瘤，它們通常會引起覆蓋顱骨的廣泛骨增生。
顱骨溶解。在上面的CT圖像（左圖）中，我們可以看到位于枕骨中央的大范圍溶解性缺損。我們還可以看到一個大的腫瘤通過顱骨缺損擴展到皮下組織。在增強FLAIR圖像（右圖）中，我們可以看到一個外軸腫瘤（注意腫瘤與小腦之間的微小腦脊液裂隙），并且該腫瘤內(nèi)包含多個點狀流空（提示腫瘤可能是富血管性腫瘤），并通過顱骨溶解缺損擴展到枕部皮下組織。這是一個高等級的孤立性硬膜纖維瘤，是一種侵襲性的硬膜腫瘤，外觀與腦膜瘤相似，但與腦膜瘤不同，通常伴隨有顱骨侵蝕。
讓我們總結(jié)一下：
腦脊液裂隙征是指示外軸性腫瘤的最重要影像學(xué)征象。腦脊液裂隙是腫瘤與腦實質(zhì)之間的一層薄薄的腦脊液。在這個腦脊液裂隙中，還可以看到蛛網(wǎng)膜下動脈和靜脈，并且腦脊液裂隙可能在腫瘤與腦實質(zhì)交界的邊緣處變寬（即腦脊液半月征）。
硬膜尾征和骨骼受累（如增生或溶解）可以在任何與腦膜或顱骨接觸的腫瘤中觀察到。硬膜尾和骨骼受累在軸外腫瘤中較為常見，尤其是腦膜瘤，但也可以在位于腦實質(zhì)表面的腫瘤中看到。
