【臨床表現(xiàn)】

病人的膝關節(jié)活動受限或喪失活動能力，屈伸活動度在0°～10°，單側關節(jié)伸直型強直可出現(xiàn)跛行，髕骨失去活動度及關節(jié)被動活動時可捫及磨砂感；部分患者可伴有關節(jié)疼痛。

【診斷依據(jù)】
1．膝關節(jié)主動、被動屈伸功能部分或全部喪失。
2．既往有膝關節(jié)骨折等外傷史或滑膜、韌帶及半月板切除等手術史及類風濕關節(jié)炎、強直性脊柱炎等病史。
3．查體示髕骨無動度，膝關節(jié)活動時可捫及磨砂感。

【治療依據(jù)的理論】

依據(jù) 針刀醫(yī)學關于閉合性手術的理論以及軟組織損傷動態(tài)平衡失調的理論，應用針刀松解粘連攣縮的組織，重新恢復膝關節(jié)的力學平衡狀態(tài)，才能從根本上達到治療目的。而且，運用閉合性手術帶來的創(chuàng)傷小，不易造成再次粘連，因此可以達到良好的治療效果。

【體位】

以仰臥位為主。做膝前部手術取仰臥位;做胭部手術則用俯臥位；在做手法時，可隨時按需要改變體位。

【體表標志】

①髕骨上、下極及兩側緣。

②股四頭肌腱正中線與兩側緣當股四頭肌用力時，在髕骨上方可捫及寬厚有力的股四頭肌腱及兩側的邊緣。

③髕韌帶髕骨下極至脛骨結節(jié)的韌帶，捫之突出而堅靭，可以看到,也可以摸清。

④膝關節(jié)內外側間隙當膝關節(jié)屈曲時,髕骨下極水平線的兩側為膝關節(jié)間隙。可將兩手指(拇、示指）分別置于關節(jié)兩側，然后屈曲膝關節(jié)，可清楚捫及關節(jié)間隙。

⑤胭窩（圖4-22-18)位于膝關節(jié)背側面，即關節(jié)的屈側,是一個上長下短的菱形窩。其外側界上端為股二頭肌外側頭，下端為腓腸肌外側頭；內側界上端為半膜半腱肌腱，下端為腓腸肌內側頭。

⑥胭橫紋在胭窩部正中皮膚可見橫行的胴橫紋,它相對應的是膝關節(jié)間隙。因此,胭橫紋兩端上方的骨突即為股骨內、外上髁；而其胭橫紋兩端下方的骨突即為脛骨內、外側髁。

【定點】

①髕上股直肌正中線上點可定1~4點，各點間的距離在20~30mm為宜。此線上的定點分為兩部分，即：

A.髕骨上緣正中點松解髕周韌帶。

B.髕上股四頭肌正中線各點松解股四頭肌,特別是松解股中肌與髕上囊、前髕上脂肪墊、后髕上脂肪墊的廣泛粘連。這是膝關節(jié)強直針刀閉合型手術中最關鍵的操作。

②髕上股四頭肌腱兩側緣點可各定2~4點，每點間距為20~30mm,松解股四頭肌粘連。股四頭肌中線點是由中間向兩側進刀，而兩側緣點是由兩側向中線進刀，目的是一樣的，方法不同。依不同情況，二者可選擇其一。

③髕骨兩側緣點內、外側各1~3點，一般兩點間可相間15~20mm即可a松解髕副韌帶。

④髕骨下極點定1點,松解髕下脂肪墊與髕骨的粘連。

⑤髕韌帶中（或髕韌帶兩側緣）點定1點,松解髕韌帶與髕下脂肪墊。

⑥胭窩部粘連點

C.股骨內上髁點在菱形窩橫徑上兩端的稍下方可捫及股骨髁，在股骨內上髁的中點稍下方定1點。松解腓腸肌內側頭附著點的粘連。

D.股骨外上髁在股骨外上髁上定1點,松解腓腸肌外側頭、胭斜韌帶的粘連和攣縮。

E.脛骨內側髁在胭橫紋的稍下方,可捫及膝關節(jié)隙,關節(jié)隙兩端的下方為脛骨內、外側髁’在內側髁上定1點,松解半膜半腱肌及胭斜初帶的粘連。

F.脛骨外側髁點

⑦腓骨小頭上點松解股二頭肌、胭斜韌帶的攣縮。

⑧切口的瘢痕粘連攣縮點依瘢痕不同狀態(tài)和粘連、攣縮的程度可定多點。定點時應注意，盡量不要把點定于瘢痕線上,應定點于瘢痕線旁3~5mm處。這樣,不會在剝離時將脆弱的瘢痕撕裂。如有撕裂，裂口大時需縫合，對整個手術將產生不良影響。其粘連情況有以下兩種：

G.線型粘連。

H.片型粘連。

⑨其他粘連點膝關節(jié)鄰近部位的肌、腱、腱圍結構等組織器官有粘連、瘢痕和攣縮改變者,亦應同時定點，予以松解處理。

⑩股四頭肌本身粘連攣縮點這些點，在術前一般是無法確定的。只有在手術中做相應手法時才能發(fā)現(xiàn)這些妨礙關節(jié)活動的粘連攣縮點。因此，這些點都是根據(jù)當時情況而定,無一定的規(guī)律性。然而，有時這些粘連攣縮點的處理卻是非常有效地解決了關節(jié)的活動問題。

以上各點,可依不同病情給予不同的組合，靈活使用，所以不可死搬硬套。

【針刀操作】（圖4-21~23)

髕上股直肌正中線上點這條線上各點的操作可分為兩種情況，即髕骨上緣正中點和髕骨以上正中線上各點的操作有所不同。

A.髕骨上緣正中點此點多以I型刀操作。

刀口線與肢體縱軸平行，刀體與皮面垂直，快速刺人皮膚,勻速推進，直達股骨骨面。先行縱行疏通、橫行剝離，直到刀下有松動感。然后,將刀柄向頭側傾斜，刀鋒指向髕骨上緣正中，深人達髕骨骨面。調轉刀口線90°,深人至髕骨上緣內側面，切開髕周韌帶，刀下有松動感為止，出刀。

B.髕上正中線上各點多以Ⅱ型和Ⅲ型刀進行操作。

髕上正中線上操作如下:刀口線與肢體縱軸平行，刀體與皮面垂直，快速刺人皮膚，勻速推進，直達股骨骨面。放松刀柄,令刀體自然浮起，固定針刀于自然浮起的位置上，即股骨骨膜外。先縱行疏通1~2下，再將刀體向側方傾斜，幾乎與水平面平行,刀鋒向髕上囊的外側，到髕上囊的邊緣處為止，行通透剝離。刀下有松動感后出刀。每點均如此操作。

髕上股四頭肌兩側緣點操作如下:刀口線與肢體縱軸平行,刀體與皮面垂直。快速刺人皮膚,通過股四頭肌腱,直達股骨骨面。刀柄向遠中面?zhèn)确絻A斜，與前正中矢狀面呈15~30°角（即與股骨面平行)。刀鋒深人至股四頭肌腱的中線部,行通透剝離。刀下有松動感后出刀。余下各點均同樣操作。對側各點亦同法操作，只是方向相反。

③髕骨兩側緣點刀口線與肢體縱軸平行,刀體與皮面垂直，刺人達髕骨骨面。調整刀鋒至髕骨內側面邊緣，刀口線與髕骨緣平行,切開髕副韌帶。刀下有松動感后出刀。髕骨緣所定各點均同法操作。

④髕骨下極點刀口線與肢體縱軸平行，刀體與皮面垂直，快速刺人皮膚，直達髕骨下極骨面。刀柄向肢體遠端傾斜，幾乎與皮面平行,刀鋒深人至髕尖內側面，調轉刀口線90。，切開剝離脂肪墊與髕骨下極內側面的粘連。

⑤髕韌帶中點與髕鈿帶損傷操作相同，請參閱第二篇相關章節(jié)。

⑥腘部粘連點：

C.股骨內側髁點刀口線與肢體縱軸平行,刀體與皮面垂直。快速刺人皮膚，勻速推進，直達骨面。讓刀鋒自然浮起，固定刀體，行縱行疏通、橫行剝離。刀下有松動感后出刀。

D.股骨外髁點刀口線與肢體縱軸平行，刀體與皮面垂直，快速刺人皮膚,直達骨面。行縱行疏通、橫行剝離。刀下有松動感后出刀。

E.脛骨內側髁點刀口線與肢體縱軸平行，刀體與皮面垂直?？焖俅倘似つw，直達骨面。行縱行疏通、橫行剝離,刀下有松動感后出刀。

F.脛骨外側髁點刀口線與肢體縱軸平行,刀體與皮面垂直?？焖俅倘似つw,直達骨面。行縱行疏通、橫行剝離,刀下有松動感后出刀。

⑦腓骨小頭上點刀口線與肢體縱軸平行，刀體與皮面垂直。快速刺人皮膚,直達腓骨小頭骨面。調整刀鋒至腓骨頭尖部，穿過股二頭肌腱，行縱行疏通、橫行剝離，刀下有松動感后出刀。

⑧瘢痕粘連攣縮點此瘢痕指開放性創(chuàng)口、手術切口所致的瘢痕。刀口線與肢體縱軸平行,刀體與皮面垂直?？焖俅倘似つw,試探式勻速推進,直達瘢痕之底部（可能是軟組織，也可能是骨組織）。以下的操作可分為兩種情況：

G.線型瘢痕瘢痕較小者，行縱行疏通、橫行剝離,瘢痕被松解。

H.片型瘢痕瘢痕較大者，先行縱行疏通、橫行剝離，瘢痕并未被松解;進一步則需松解大片瘢痕。先將刀體向瘢痕中心線的一側傾斜，幾乎與皮面平行，深入至側方的瘢痕中，行通透剝離。刀下有松動感后出刀。瘢痕的另側同樣處理。

⑨其他粘連點此粘連點包括膝關節(jié)遠隔處的粘連點。如這些粘連點有礙關節(jié)活動也應予以疏通剝離。

⑩股四頭肌攣縮點這些點，在術前不易估計到。但在術中，如果當松解術完成后，仍不能使關節(jié)改善活動功能的話，說明膝關節(jié)尚存在瘢痕、攣縮、粘連之處。此時,要在股四頭肌上尋找較重的瘢痕,攣縮、粘連點’只有把它們松解開才能達到整個膝關節(jié)松解的目的。當找到這些緊張點時,可在股四頭肌上給予縱、橫疏通、剝離或橫行切開剝離，往往立竿見影。

【手法操作】

①執(zhí)行手法

操作的條件一是針刀閉合型手術對膝關節(jié)周圍的粘連、瘢痕和攣縮松解得比較徹底，只有較少的粘連時;二是具有良好的肌松弛,往往在較好的麻醉下進行；三是應有良好的保護’要保護好膝關節(jié)上、下的骨骼不受損傷。

②手法扳動：

A.仰臥位實施手法將患膝置于手術臺邊緣,使膝關節(jié)胭窩橫線與臺邊平行，一助手保護好股骨下端,施術者一手握住脛骨上端，一手扶持小腿的下段，以漸進的施力方式，逐漸增加屈曲力度使膝關節(jié)增加屈曲度數(shù)。如股四頭肌確實緊張，可找到最緊張的部位予以松解，達到改善膝關節(jié)屈曲度的目的。如果膝關節(jié)巳近屈曲90°的狀態(tài)，可改變體位，以屈髖、屈膝位，繼續(xù)進行手法操作,直到膝關節(jié)屈曲最大限度為止。

B.俯臥位實施手法病人俯臥位，一助手雙手保護股骨下端，施手法者握住小腿中下段,緩慢屈曲膝關節(jié),并逐漸加力，使膝關節(jié)屈曲至最大限度。

③外固定

當手法扳動結束后，給予膝關節(jié)屈曲外固定。其方法可自己選定。常用的方法是“8”字繃帶固定法。先將患肢小腿下1/3和大腿上1/3以棉墊和手術巾包好。然后，屈曲膝關節(jié)至最大限度，以繃帶（3裂寬度）做連續(xù)“8”字固定。此固定不得壓迫血管和神經。

【術后藥物治療】

因為本手術屬大型骨科手術，在針刀閉合型手術中，屬侵襲較大者，而且進人關節(jié)腔,故一切均按照骨科術后處理原則進行。

①給予足夠的止痛藥物。如病人疼痛較重，應給予足夠的止痛藥物,量應足,時間應及時。只有這樣才能使病人休息好,康復好。

②給予有效的止血藥物三天。

③給予預防感染的藥物預防感染是手術成功的關鍵。除在無菌操作上嚴格要求外,必要時也可以給予足量有效的抗菌素3~5天。

【護理與康復鍛煉】

1、注意觀察生命體征和變化病人返回病房后，要對病人的各項生命體征進行密切觀察，及時測量脈搏、呼吸、血壓等,及時發(fā)現(xiàn)病人的異常變化,及時處理。特別是麻醉尚未消失時，更應仔細觀察。

2、密切觀察患肢血運情況患肢的血運與肢體的位置、固定物的位置和松緊程度有著密切的關系。有時固定物特緊導致血運障礙者，需及時調整松緊度，即要保持循環(huán)正常，也要保證肢體固定的角度。有時,由于固定物未加襯墊,直接壓迫皮膚，很易發(fā)生血運障礙，值得注意。

3、密切觀察患肢感覺改變這里有兩個方面，一是疼痛較重，一是無疼痛。這都不是很正常的表現(xiàn)。術后疼痛，一般來說都要有,但劇烈疼痛就要提高警惕，要認真檢查肢體的循環(huán)狀況，神經有無受壓的表現(xiàn)。當除外神經受壓和血供不良情況后，可以給予足量止痛藥物。

4、如有硬膜外導管，要注意無菌管理，避免污染。

5、一般在一、二天后可以下地站立,三天后可以下地行走，做膝關節(jié)功能鍛煉。在功能鍛煉時，不管做多少次,關鍵是要把動作做到位,應做到關節(jié)的最大屈曲和伸直度，以保證關節(jié)功能的順利恢復。

【注意事項】

1、外傷、術后的關節(jié)強直是醫(yī)療上的一大難題,膝關節(jié)尤其如此。故在選擇適應癥時一定要慎重。不符合條件者,如關節(jié)已有骨性融合、關節(jié)間隙特別狹窄（似乎無關節(jié)間隙)時不宜做針刀閉合型手術。在不具備條件時,如皮膚瘢痕大，粘連重，皮膚長度不夠等情況下，應先做各局部松解治療,待條件成熟時再做關節(jié)松解術。

2、既然關節(jié)強直是一個老大難問題，而強直的關節(jié)情況又千差萬別，因此不能希圖所有病例在一次針刀閉合型手術中解決全部問題。應當具體問題具體分析，分別對待。也就是說，不能一味勉強要求一次針刀閉合型松解術后達到完全正常狀態(tài)。如果強直確實特別嚴重,則可以通過分次手術來處理。這樣即符合客觀實際，更符合病人的利益。相反,一味追求一次成功的做法,往往會出現(xiàn)失誤或造成嚴重的副損傷，那時，則悔之晚矣。

3、同骨科關節(jié)手術一樣，認真做好術前的備皮、消毒及嚴格的無菌操作，嚴防感染。一旦出現(xiàn)感染將前功盡棄，這是手術成功的關鍵。

4、對于關節(jié)周圍重要的神經、血管解剖必須要有清晰的認識,一定要避免坐骨神經或腓總神經、脛神經的損傷。

5、要充分估計到骨質疏松的程度，這對手法扳動時的力度有著極重要的意義。嚴重的骨質疏松,在實施手法時，隨時可產生病理性骨折，而且完全可能并沒有響聲。所以,在施行手法時用力一定要柔和,增加力度時要循序漸進,不可暴力，以免造成骨折并發(fā)癥。為了及時發(fā)現(xiàn)副損傷,在膝關節(jié)矯正術后應及時攝膝關節(jié)正側位片，如有損傷也可以盡早處理。

6、術后要嚴密觀察病人的全身狀態(tài)，更要細致觀察患肢的皮膚溫度、膚色、動脈搏動及感覺改變,及時發(fā)現(xiàn)神經、血管并發(fā)癥。

7、病人下地以后，關節(jié)有接觸痛或有足跟叩擊痛而高度懷疑骨折時，要及時攝取X線片，早期發(fā)現(xiàn),妥善處理。

8、術后功能鍛煉是關節(jié)功能恢復良好的重要步驟，不可小視。要做好病人的思想工作，刻苦進行功能練習,才能保證關節(jié)功能的正?；謴?。