【原】以黃柏來(lái)“補(bǔ)陰”，是兩位醫(yī)家的共識(shí)丨東垣醫(yī)案18vs.丹溪醫(yī)案2

熙越 2025-04-29 發(fā)布于上海

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上一篇里閃現(xiàn)過(guò)的“黃柏”，讓我想起來(lái)丹溪集成自東垣的又一大醫(yī)驗(yàn)，即以黃柏來(lái)“補(bǔ)陰”。

東垣的滋腎丸，學(xué)中醫(yī)的幾乎都聽說(shuō)過(guò)。但不知是否有人會(huì)想過(guò)這個(gè)問(wèn)題，為什么全方“大苦大寒”（東垣語(yǔ)），卻取其名曰“滋腎”？

東垣用滋腎丸的頻率并不算低，他留下的完整醫(yī)案也不過(guò)四五十則，滋腎丸就占了其中三則。本號(hào)已介紹過(guò)的有兩案：濕熱阻氣致小便閉塞案、濕熱阻氣致下陰冷汗案。

確實(shí)都不是后世所理解的“滋腎”或“滋陰”，而是如東垣在治粘合公案里所寫的那樣，是為了瀉去占據(jù)下焦（屬“陰位”）的濕熱相火。

【濕熱得除，則在陰位的氣不再被異常消耗或受到阻滯，而能正常流通。正氣能順暢地流布下達(dá)，使得該降沉的得以降沉，是為助陰；又腎主降沉，是為滋腎?！?/span>

所以東垣對(duì)黃柏的評(píng)價(jià)甚高，在薄薄一本《脾胃論》里，涉及到黃柏的作用，有十幾段文字。我將其附在本文末尾，以免過(guò)長(zhǎng)影響正文閱讀。

若要簡(jiǎn)單地概括東垣對(duì)黃柏的認(rèn)識(shí)，那就是：“降逆氣，令痿弱的雙腿，涌出力氣來(lái)”。

緊緊抓住東垣這一重要經(jīng)驗(yàn)認(rèn)識(shí)的，在其之后似乎也就只有朱丹溪了。

丹溪不僅是全盤拿來(lái)，還把黃柏玩出了花樣。

單味黃柏作散劑，丹溪稱其為“潛行散”。從丹溪那個(gè)著名的“虎潛丸“的命名來(lái)看，”潛行散”的目的，正是要沉降逆氣以令下達(dá)；

單味黃柏作丸劑，丹溪稱其為“大補(bǔ)丸”。補(bǔ)的是什么？仍是本該沉降下達(dá)而未能的陰位之氣。

但這兩個(gè)單方，丹溪從不單用。

潛行散，丹溪大多以主治痰瘀濕熱的湯劑送服；

大補(bǔ)丸，丹溪大多以補(bǔ)氣湯劑送服。

比如某古稀之年的老人患有上喘下痢，飲食大減，嘔逆發(fā)呃，脈皆大豁。丹溪以大劑人參白術(shù)茯苓，三味兼濃湯，送服大補(bǔ)丸。后者即為黃柏炒干后研末，以陳米飯作丸，小豌豆大。病人連服三劑湯藥，每服送下三十丸，喘痢即止，前后共七日而安。

其實(shí)，以主升浮的湯劑，送服以主降沉的丸劑，也是丹溪集成自東垣的又一大法寶。

比如東垣有言：

“如兩足痿厥，行步恇然，欹側(cè)欲倒，臂臑如折，及作痛而無(wú)力，或氣短氣促而喘或不足以息，以黃耆，人參，甘草，白朮，蒼朮，澤瀉，豬苓，茯苓，橘皮等，作湯送下滋腎丸…如下痞膨悶，食不下，以上件白朮蒼朮等湯，送下消痞丸…”?！夺t(yī)學(xué)發(fā)明》

雖然東垣沒(méi)來(lái)得及留下相關(guān)的案例，但我們之后可以從丹溪那里，得到充分的彌補(bǔ)。丹溪使用湯劑送服丸劑的醫(yī)驗(yàn)之多，足以供我們拿來(lái)參考借鑒。

開頭提到東垣留下了三則使用滋腎丸的醫(yī)案，本號(hào)之前介紹過(guò)兩則，還剩下最后一則。

綜合來(lái)看，東垣這三則使用滋腎丸的案子，表面看起來(lái)似乎沒(méi)有任何共通之處。

他暫居長(zhǎng)安時(shí)診治的王善夫，表現(xiàn)癥狀為小便閉塞，腹大堅(jiān)硬如石；元朝中書令粘合公的主要癥狀，則為下陰冷汗，滑精不固；

而本案的病人則是苦于每次出生的小孩，待其長(zhǎng)到一兩歲時(shí)，都會(huì)全身遍發(fā)“紅系瘤”，不治而亡。

照咱一般人看來(lái)，這仨案不能說(shuō)是大同小異，簡(jiǎn)直可以說(shuō)是毫不相關(guān)，毫無(wú)共通之處。

但在李東垣眼里，他們仨案，竟然是共享著同一個(gè)具體病機(jī)！

即濕熱阻滯下焦之氣。

既然如此，也就都可以使用瀉下焦?jié)駸嵯嗷鸬淖棠I丸來(lái)處理。

這位病人直到中年才生得一子，孩子一歲后皮膚長(zhǎng)出紅色瘤狀物，像是繩線般的蔓延遍及全身，救治不了而死亡。后來(lái)接連出生的三四個(gè)孩子，都是同樣的到了一兩歲時(shí)，皮膚長(zhǎng)“紅系瘤”而死。

病人生了那么多孩子卻一個(gè)也留不下，他實(shí)在是想不明白為什么，便來(lái)請(qǐng)教求治于李東垣。

東垣聽其描述后表示，這應(yīng)該是“腎中伏火”，即濕熱相火在下焦所致。孩子既然受父親的精氣所生，那么父親的腎中伏火，必然也會(huì)相傳及子。出生后，孩子身上的伏火或因什么觸動(dòng)而引起爆發(fā)，若是發(fā)于肌腠之間，就會(huì)形成“紅系瘤”。

也就是說(shuō)，東垣認(rèn)為孩子們一兩歲時(shí)皮膚發(fā)出的紅系瘤，是父親遺傳的。因而，實(shí)際上孩子還在娘胎里，就已經(jīng)潛藏在身體里了，只是出生后一兩年才爆發(fā)出來(lái)而已。遺傳得來(lái)的瘤，胎里就已經(jīng)注定要發(fā)的瘤，也就是當(dāng)時(shí)俗世所稱的“胎瘤”。

可能有人讀到這里會(huì)問(wèn)，為啥東垣認(rèn)定孩子是遺傳自父親，而不是母親呢？

這是因?yàn)椴∪酥心瓴诺米?，按照?dāng)時(shí)的世風(fēng)，男子們大多流行服用所謂溫補(bǔ)下元的藥來(lái)應(yīng)對(duì)不育。因而東垣的第一反應(yīng)，便是男方的問(wèn)題了。

但男的未必能這么想啊。

于是東垣讓他自己先驗(yàn)證下，說(shuō)你精液中必然偶有夾雜紅絲狀物。病人后來(lái)觀察了下，發(fā)現(xiàn)果真如此，便心服口服地開始服用東垣予以的藥物。

現(xiàn)在看來(lái)，病人精液中的紅絲，應(yīng)該是血。下焦?jié)駸嶙铓?，郁熱擾動(dòng)血脈，因而出血。

因此，“遺傳”至子的不是下焦?jié)駸?，?shí)際上是血中伏熱。所以孩子們后來(lái)表現(xiàn)出來(lái)的，也并不是下焦問(wèn)題，而是血液?jiǎn)栴}。

東垣給病人服用的，正是滋腎丸。目的與他治粘合公時(shí)說(shuō)的話類似，“以瀉腎中火邪，補(bǔ)真陰之不足”。

為什么瀉火即等于補(bǔ)陰？

本文開頭解釋過(guò)了：【濕熱得除，則在陰位的氣不再被異常消耗或受到阻滯，而能正常流通。正氣能順暢地流布下達(dá)，既使得該降沉的得以降沉，是為助陰；又腎主降沉，是為滋腎?！?/span>

此案，病人下焦?jié)駸崛羰堑贸?，郁熱就不?huì)進(jìn)入血脈。沒(méi)有郁熱擾動(dòng)血脈，精液就不會(huì)帶血，也就沒(méi)有血中伏熱可以遺傳給下一代了。

所以，東垣沒(méi)有必要用血分藥，來(lái)治病人的血分，解決導(dǎo)致動(dòng)血的濕熱之邪即可。

這是不是也很像后世某些溫病學(xué)家？比如趙紹琴治某些看似具有營(yíng)血癥狀的病人，卻并不使用營(yíng)血藥，而是解決三焦實(shí)邪，給三焦實(shí)邪以出路，即可透熱轉(zhuǎn)氣。

東垣另一邊令病人的妻子同時(shí)服藥，先后服用了一段時(shí)間的六味地黃丸與黃芩白術(shù)散。也還是偏主升浮的湯散，與偏主降沉的丸藥。話說(shuō)孕期服用白術(shù)黃芩，也是丹溪集成自東垣的…

病人自此以后所生的孩子，皆沒(méi)有再出現(xiàn)過(guò)紅系瘤。

本篇東垣案屬于“逝者不可追矣”，因而必須從源頭來(lái)解決問(wèn)題。而接下來(lái)的丹溪類案，雖同樣肇起于孩子父親，卻因孩子尚未病故而可直接解決末端問(wèn)題。

這位病人年16歲，但他從出生7個(gè)月起便患有嚴(yán)重的淋病。每隔五天七天，就會(huì)有一次大發(fā)作，痛得呼天搶地。須努掙個(gè)半天，才能好不容易地通下小便。所下之物卻只有一茶盞的量，形狀如粟米，顏色如墨漆。

每次小便都像是生死搏斗般，是件多么痛苦的事兒！

所以這孩子形體瘦削，膚色青蒼。

丹溪聯(lián)想起了東垣的紅系瘤案，猜想此證必然也是因?yàn)楹⒆拥母赣H在生育之前，曾久服下焦溫?zé)崴帲灾劣趯⒚T之火邪遺傳給了孩子。

其實(shí)此案遺傳的也還是血脈中的伏火。病人的小便不暢，就是因?yàn)轲鲅铚虻?，因而所下之物“如漆如粟”狀。只不過(guò)，這孩子的血中伏火直接爆發(fā)在了下焦，而不是外散于肌膚。

既然此證是因瘀熱阻滯于下焦經(jīng)絡(luò)，那就除去它唄。

該用什么方子好呢？

丹溪想到的是《外臺(tái)秘要》的“紫雪散”：

“紫雪散，療腳氣毒遍內(nèi)外煩熱，口中生瘡，狂易叫走，及解諸石草藥毒發(fā)邪熱猝黃等，瘴疫毒癘，猝死溫瘧，五尸五注，心腹諸疾，腋緩刺切痛，蠱毒鬼魅，野道熱毒，小兒驚癇，百病方。”——《外臺(tái)秘要》

寫到這里覺(jué)得很有意思哈~上面介紹東垣案時(shí)，聯(lián)想到了溫病治法，丹溪此案用的紫雪散，更是溫病的主要用方之一。紫雪散在溫病里被定義為，熱入心包或熱入營(yíng)血的營(yíng)血分藥，可清營(yíng)涼血。

但我們可以看到，丹溪用此方與東垣用滋腎丸的目的是相似的，都是要除去下焦的有形之邪熱。瘀血濕熱得以通下，則下氣轉(zhuǎn)暢，郁熱外透，而不會(huì)再有郁熱擾動(dòng)血脈。

不過(guò)，既然是要直接作用于下焦，那么方子的劑型就得改一改。

紫雪散原本更像是個(gè)膏劑，使用時(shí)以水調(diào)服適量。而朱丹溪想要借鑒李東垣的滋腎丸劑型，即丸劑。

不過(guò)他此方借鑒東垣的還不止是劑型，還有黃柏！

于是以紫雪一料再加黃柏細(xì)末，一起作丸。

緊接著，丹溪還要繼續(xù)借鑒東垣的手法：

大劑、溫?zé)崴头?、食物壓之?/span>

熱水送服，是為以較高的溫度來(lái)直接助力衛(wèi)氣線，相當(dāng)于上文提到的，用主以升浮的湯劑送服主以降沉的丸劑；

大劑，是遵循古人的“治下，須制之以急”；

食物壓之，減少在中焦的逗留時(shí)間，盡快抵達(dá)下焦。除了是為盡快作用于下焦，也是為了減少藥味可能對(duì)中焦產(chǎn)生的破壞。

此三大要素，之前在《東垣治小便閉塞之急重癥為何用丸藥？》里有提到過(guò)。

丹溪此案先以二百丸作一服，僅過(guò)兩個(gè)時(shí)辰后，又予三百丸再作一服。都以熱水送服，接著以食物壓之。

半天后，病人腰腹大痛。這是正邪相爭(zhēng)勢(shì)猛，正氣欲排出實(shí)邪而尚未成功之前的片刻劇痛。

片刻之后，病人小便通行，仍是排下“如漆和粟”狀物，但這次不再是一小茶盞了，而是一大碗量，其后病人淋證就減輕了八成。

而后，從丹溪處交接此案并處理善后的他醫(yī)，以陳皮一兩、桔梗木通各半兩，作一帖與之。病人服用后又通下“如漆和粟”狀物，這次大約有“一合”的量，淋證自此徹底痊愈。

丹溪最后表示，他記錄此案就是為了證明，當(dāng)年?yáng)|垣所說(shuō)的紅系瘤是由父親所遺傳的，確鑿屬實(shí)。父親若是病于伏火，就有可能會(huì)遺傳給孩子。當(dāng)然，丹溪還補(bǔ)充說(shuō)，母親遺傳于子應(yīng)該更甚于父親，畢竟孩子在胎中與母親血脈相連嘛。

附《脾胃論》中關(guān)于黃柏或知母的文字內(nèi)容：

“黃蘗之苦寒，除濕熱為痿，乘于腎，救足膝無(wú)力，亦除陰汗、陰痿而益精。甘草梢子、黃芩補(bǔ)肺氣，泄陰火之下行，肺苦氣上逆，急食苦以泄之也。

如見(jiàn)腎火旺及督、任、沖三脈盛，則用黃蘗、知母，酒洗訖，火炒制加之，若分兩則臨病斟酌，不可久服，恐助陰氣而為害也。

不渴而小便自利，妄見(jiàn)妄聞，乃瘀血證，用炒黃蘗、知母，以除腎中燥熱。

燥熱及胃氣上沖，為沖脈所逆，或作逆氣而里急者，加炒黃蘗、知母；

如小便行病增者，此內(nèi)燥津液不能停，當(dāng)致津液，加炒黃蘗、赤葵花。

黃蘗酒洗，以救水之源

如行步不正，腳膝痿弱，兩足攲側(cè)者，已中痿邪，加酒洗黃蘗、知母三分或五分，令二足涌出氣力矣。

如時(shí)顯熱躁，是下元陰火蒸蒸發(fā)也，加真生地黃二分、黃蘗三分，無(wú)此證則去之。

如兼躁熱，加黃蘗、生地黃以上各二分。

腎惡燥，急食辛以潤(rùn)之，故以黃蘗苦辛寒，借甘味瀉熱補(bǔ)水，虛者滋其化源，以人參、五味子、麥門冬酸甘微寒，救天暑之傷于庚金為佐。

心火乘脾，乃血受火邪，而不能升發(fā)，陽(yáng)氣伏于地中。地者，人之脾也。必用當(dāng)歸和血，少用黃蘗以益真陰。