就像國(guó)家經(jīng)濟(jì)水平用GDP反映一樣，反映一國(guó)健康醫(yī)療水平最常用的指標(biāo)，主要是人均預(yù)期壽命和嬰兒死亡率。

說(shuō)到這兩個(gè)數(shù)據(jù)指標(biāo)，我們都能知道，建國(guó)以來(lái)，我國(guó)人均預(yù)期壽命從35歲增長(zhǎng)到現(xiàn)在接近80歲。但是，這個(gè)增長(zhǎng)并不是勻速的，而是快慢差異非常大；從這個(gè)速度變化中，可以得到更多的信息。

我查閱了歷年的衛(wèi)生年鑒，從中找到有調(diào)查可依的數(shù)據(jù)。

可以看出，1975年雖然沒(méi)有合計(jì)，但是和1981年相比，男女都少大約3歲，因此可以推算比1981年少2.9歲，為65歲。

因此就有這些年來(lái)預(yù)期壽命的變化：

1957-1975，18年增長(zhǎng)8歲，平均每年0.44歲；

1975-1981，6年增長(zhǎng)2.9歲，平均每年0.48歲；

1981-1990，9年增長(zhǎng)0.7歲，平均每年0.078歲；

1990-2000，10年增長(zhǎng)2.8歲，平均每年0.28歲；

2000-2010，10年增長(zhǎng)3.43歲，平均每年0.343歲；

2010-2020，10年增長(zhǎng)3.1歲，平均每年0.31歲。

顯然，上世紀(jì)八十年代的增速嚴(yán)重放緩了，人均預(yù)期壽命幾乎沒(méi)有增加。

當(dāng)然了，人均預(yù)期壽命本來(lái)增速就不是一直勻速的，年齡越大，增速也就會(huì)越慢。但是，如果以進(jìn)入21世紀(jì)之后的情況做對(duì)比，那時(shí)候人均預(yù)期壽命更高，但是增長(zhǎng)速度也要比八九十年代更快，那么也就說(shuō)明八九十年代的增速減緩是不正常的了。

另外，如果對(duì)照歐洲數(shù)據(jù)，[1]1990年以來(lái)，歐洲預(yù)期壽命普遍75歲以上時(shí)，還能保持每年0.2歲以上的增長(zhǎng)。1990-2011年，全歐洲平均0.23歲；2011-2019年是平均0.15歲，此時(shí)已經(jīng)普遍在80歲了。

而上世紀(jì)八十年代，中國(guó)平均預(yù)期壽命還不到70歲，其增速已經(jīng)比歐洲80歲以后的增速還要慢，尤其整個(gè)八十年代，人均預(yù)期壽命幾乎停止增長(zhǎng)，這顯然也是不正常的。

再看嬰兒死亡率下降情況，就更有問(wèn)題了。

從年鑒來(lái)看，八十年代末九十年代初時(shí)，曾出現(xiàn)過(guò)嬰兒死亡率升高的情況。

根據(jù)1994年鑒顯示，1991年的抽檢數(shù)據(jù)，嬰兒死亡率高于1985年

經(jīng)過(guò)六年時(shí)間，嬰兒死亡率不降反升；而1999年鑒中就更加夸張，顯示1990年的嬰兒死亡率接近1981年水平。

表格中顯示，1985年時(shí)，農(nóng)村嬰兒死亡率是25.1‰，而到了1990年，全國(guó)平均到了32.9‰。雖然沒(méi)有分別給出城市農(nóng)村的數(shù)據(jù)，但是因?yàn)橐恢倍际寝r(nóng)村嬰兒死亡率更高些，所以農(nóng)村數(shù)據(jù)顯然要超過(guò)這個(gè)數(shù)值。而且此后的年鑒中，就沒(méi)再出現(xiàn)過(guò)1991年的數(shù)據(jù)了。

在隨后的年鑒中，又再次出現(xiàn)1990和2000年的嬰兒死亡率的問(wèn)題，2006年及之前的年鑒，都是按照1990年32.9‰，2000年28.4‰的數(shù)據(jù)。但到了2007年鑒中，這兩年的數(shù)據(jù)突然缺如了，具體原因并不清楚。

2008之后的年鑒，就變成了1990年缺如，2000年調(diào)整為32.2‰。

所以總的來(lái)說(shuō)，在八十年代末九十年代初，嬰兒死亡率應(yīng)該出現(xiàn)過(guò)一次升高，而具體數(shù)值是怎樣的，目前僅從年鑒已經(jīng)無(wú)從得知了。而如果1990年還是借用之前的數(shù)據(jù)，那么相當(dāng)于1990-2000十年間，嬰兒死亡率從32.9‰到32.2‰，幾乎停止下降；從1981年到2000年，十九年間也僅僅下降了1.8個(gè)千分點(diǎn)。

由此可以看到每十年嬰兒死亡率的變化：

1954-1975，21年下降91.5個(gè)千分點(diǎn)，平均每年下降4.36個(gè)千分點(diǎn)；

1975-1981，6年下降12.3個(gè)千分點(diǎn)，平均每年下降2.05個(gè)千分點(diǎn)；

1981-1990，9年下降1.8個(gè)千分點(diǎn)，平均每年下降0.2個(gè)千分點(diǎn)；

1990-2000，10年下降0.7個(gè)千分點(diǎn)，平均每年下降0.07個(gè)千分點(diǎn)；

2000-2010，10年下降19.1個(gè)千分點(diǎn)，平均每年下降1.91個(gè)千分點(diǎn)；

2010-2020，10年下降7.7個(gè)千分點(diǎn)，平均每年下降0.77個(gè)千分點(diǎn)。

如果把預(yù)期壽命和嬰兒死亡率一起來(lái)看：

1958-1981，23年間，預(yù)期壽命增長(zhǎng)10.9歲，平均每年增長(zhǎng)0.47歲。

1954-1981年，27年間，嬰兒死亡率下降103.8個(gè)千分點(diǎn)，平均每年下降3.84個(gè)千分點(diǎn)。

1981-2000，19年間，預(yù)期壽命增長(zhǎng)3.5歲，嬰兒死亡率下降2.5個(gè)千分點(diǎn)，平均每年增長(zhǎng)0.18歲，死亡率下降0.13個(gè)千分點(diǎn)。

2000-2020，20年間，預(yù)期壽命增長(zhǎng)6.53歲，嬰兒死亡率下降26.8個(gè)千分點(diǎn)，平均每年增長(zhǎng)0.33歲，死亡率下降1.34個(gè)千分點(diǎn)。

圖中可以直觀看出來(lái)，上世紀(jì)八九十年代，預(yù)期壽命增加最慢，嬰兒死亡率減少到也最少。

從預(yù)期壽命和嬰兒死亡率來(lái)看，建國(guó)后到改革開放前這段時(shí)間，是最黃金的時(shí)期。而上世紀(jì)八九十年代，也就是改革開放后的頭二十年，則是中國(guó)健康醫(yī)療狀況最差的時(shí)代。

另外，從預(yù)期壽命和嬰兒死亡率的全球排名變化，也可以看出一些現(xiàn)象。

這是中國(guó)近二十年來(lái)，人均衛(wèi)生支出、預(yù)期壽命和5歲以下兒童死亡率的世界排名。[2]可以看到總體趨勢(shì)是排名越來(lái)越高的。但是，紅圈圈出來(lái)的兩處，預(yù)期壽命的排名下降了，也就是說(shuō)，在全球健康醫(yī)療狀況持續(xù)發(fā)展的情況下，我們?cè)?jīng)一度相對(duì)退步了。

除了預(yù)期壽命和嬰兒死亡率，王培剛[3]還從人口健康水平的角度，研究了自1906年到2010年，不同年代出生的人口死亡風(fēng)險(xiǎn)與相應(yīng)的社會(huì)、政治、經(jīng)濟(jì)、文化和醫(yī)療衛(wèi)生體制等之間的關(guān)系。

王培剛認(rèn)為，根據(jù)我國(guó)城市人口死亡的出生隊(duì)列效應(yīng)，從辛亥革命起到21世紀(jì)前十年，我國(guó)國(guó)民健康出現(xiàn)了的四次「惡化時(shí)期」，分別對(duì)應(yīng)了第一次國(guó)內(nèi)革命戰(zhàn)爭(zhēng)、日本入侵中國(guó)、新中國(guó)成立后的三年困難時(shí)期，和1978年以后的改革開放。

從國(guó)民健康影響的程度來(lái)看，這四次重大社會(huì)事件中，影響最大的是日本侵華戰(zhàn)爭(zhēng)，最小的是三年困難時(shí)期，而且也是時(shí)間最短的。1978年起的改革開放，影響水平比三年困難時(shí)期提高了1倍，影響的時(shí)間也最長(zhǎng)，影響的強(qiáng)度直追第一次國(guó)內(nèi)革命戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期。

除了四次惡化時(shí)期，還有三個(gè)「黃金時(shí)期」。第一次黃金時(shí)期對(duì)應(yīng)了1928年南京國(guó)民政府成立衛(wèi)生部，并就此展開中國(guó)政府的醫(yī)療和公共衛(wèi)生事業(yè)。但不幸的是，很快就被日本的入侵中斷了。

第二次黃金時(shí)期對(duì)應(yīng)的是新中國(guó)成立，直到三年困難時(shí)期。

第三次黃金時(shí)期，則是三年困難時(shí)期之后，到1978年改革開放之前到二十多年時(shí)間。

所以，無(wú)論是預(yù)期壽命和嬰兒死亡率數(shù)據(jù)，還是基于城市人口死亡的出生隊(duì)列效應(yīng)得出的死亡風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)，都顯示上世紀(jì)五十年代到七十年代，是我國(guó)健康醫(yī)療狀況的黃金時(shí)期。而改革開放雖然帶來(lái)了我國(guó)經(jīng)濟(jì)持續(xù)快速發(fā)展，國(guó)力的空前強(qiáng)盛，但是在改革開放頭二十多年的健康醫(yī)療狀況，卻是建國(guó)以來(lái)最差的時(shí)期。

這樣的結(jié)果，實(shí)在是和我的直覺(jué)太不相符，畢竟改革開放以來(lái)，人們的生活狀況發(fā)生了肉眼可見的改善和提升?；蛟S，上面說(shuō)的這些都只是呈現(xiàn)出來(lái)的現(xiàn)象，尋找背后的影響因素才是更值得思考的事情。

催生建國(guó)后黃金時(shí)期最重要的，在于新的醫(yī)療制度的建立，以及愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)帶來(lái)的全民參與，極大的提升了現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)在中國(guó)的普及。

雖然1928年國(guó)民政府就成立了衛(wèi)生部，但在當(dāng)時(shí)真正受到現(xiàn)代醫(yī)療幫助的人數(shù)非常有限，新生活運(yùn)動(dòng)的影響力，也遠(yuǎn)不能和愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)相比。雖然當(dāng)時(shí)在農(nóng)村進(jìn)行了多處試點(diǎn)工作，但絕大多數(shù)農(nóng)民仍處于缺醫(yī)少藥的狀況。

在中國(guó)這片大地上，讓絕大多數(shù)人可以真正感受到現(xiàn)代醫(yī)療帶來(lái)的福祉，就是在建國(guó)之后的這段黃金時(shí)期。這段時(shí)期現(xiàn)代醫(yī)療在中國(guó)波瀾壯闊的歷史，需要更大的篇幅去介紹，單單一個(gè)農(nóng)村合作醫(yī)療赤腳醫(yī)生制度，就值得很好的分析和挖掘，這里就不再展開了。

而改革開放后出現(xiàn)的健康醫(yī)療狀況的下降，也正是和醫(yī)療制度的改變有關(guān)——農(nóng)村合作醫(yī)療制度崩潰，政府在衛(wèi)生事業(yè)中投入減少，醫(yī)療領(lǐng)域過(guò)度開放商業(yè)化，從而帶來(lái)了醫(yī)療可及性的明顯下降。

世界衛(wèi)生組織2000年發(fā)布的《世界衛(wèi)生報(bào)告2000》中，[4]對(duì)1997年全球各國(guó)的衛(wèi)生狀況進(jìn)行排名。其中，衛(wèi)生籌資與分配公平性的評(píng)估排序，中國(guó)在191個(gè)成員國(guó)中排名倒數(shù)第四，位列第188名，衛(wèi)生總體績(jī)效評(píng)估排序，也僅列144位。

我國(guó)從1993年開始，每五年進(jìn)行一次「國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析」，到目前共公布了六次，第七次2023年的調(diào)查報(bào)告，預(yù)計(jì)應(yīng)該會(huì)在2026年公布。其中一項(xiàng)是對(duì)醫(yī)生建議住院但是沒(méi)有住院的人進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，他們未住院的主要原因是經(jīng)濟(jì)困難。根據(jù)這幾次調(diào)查分析結(jié)果，整理了因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難而未住院的患者所占比例。[5]

可以看到，整個(gè)九十年代，在農(nóng)村有將近1/4的人，因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難而無(wú)法接受住院治療。不是說(shuō)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)沒(méi)有發(fā)展，收入沒(méi)有提高，而是因?yàn)槿狈Ρ匾尼t(yī)療保險(xiǎn)覆蓋，造成醫(yī)療價(jià)格相對(duì)過(guò)高。到新醫(yī)改之前，城鎮(zhèn)地區(qū)醫(yī)療保障覆蓋人群不到全部城鎮(zhèn)從業(yè)人員的一半，而農(nóng)村則只有全部人口的10%。[6]

因?yàn)榈褪杖胝邔?duì)醫(yī)療價(jià)格的敏感性，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格相對(duì)過(guò)高，對(duì)于窮人和慢性病人這些最脆弱人群來(lái)說(shuō)，可能產(chǎn)生致命結(jié)果。[7]

因此，在2005年時(shí)，在《中國(guó)青年報(bào)》上報(bào)道了對(duì)葛延風(fēng)的采訪，稱中國(guó)的醫(yī)療體制改革是失敗的。[8]這種在官方媒體承認(rèn)改革失敗，恐怕除了醫(yī)療領(lǐng)域，就沒(méi)有第二個(gè)了吧。

所以，雖然國(guó)務(wù)院下達(dá)正式文件啟動(dòng)新醫(yī)改是在2009年，但在2005年就已經(jīng)開始醞釀了。在意見出臺(tái)之前，曾委托北京大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)、國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心、北京師范大學(xué)、中國(guó)人民大學(xué)、世界衛(wèi)生組織、麥肯錫咨詢公司、世界銀行8家中外機(jī)構(gòu)，進(jìn)行獨(dú)立平行的醫(yī)改方案設(shè)計(jì)。如此大規(guī)模動(dòng)用國(guó)內(nèi)外專家智庫(kù)，歷史上也是罕見的。

或許從直覺(jué)上看，既然改革開放前我們經(jīng)歷了建國(guó)以來(lái)健康醫(yī)療的黃金時(shí)期，而改革開放后二十多年的醫(yī)療改革結(jié)果又不盡如人意，那新醫(yī)改應(yīng)該很簡(jiǎn)單，就重新改回到改革開放前的形式不就行了？

還真不是。

事實(shí)上，這個(gè)世界上沒(méi)有一個(gè)完美的醫(yī)療制度，每個(gè)國(guó)家現(xiàn)行的醫(yī)療制度，都存在各種問(wèn)題。同樣，也沒(méi)有任何一個(gè)醫(yī)療制度絕對(duì)一無(wú)是處的。所以，當(dāng)我們只呈現(xiàn)其中好的一面或者不好的一面時(shí)，好像那個(gè)醫(yī)療制度就變成了好的或者壞的了。

比如改革開放之前的情況，我們確實(shí)經(jīng)歷了健康醫(yī)療歷史上最黃金的時(shí)期，但是，到70年代末80年代初時(shí)，同樣也存在各種問(wèn)題。比如因?yàn)楣M(fèi)醫(yī)療造成大量的財(cái)政浪費(fèi)；[9]醫(yī)生缺乏積極性，人才流失，使得醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展緩慢，醫(yī)療資源欠缺。[10]

可能即使沒(méi)有改革開放，當(dāng)時(shí)的醫(yī)療制度也是很難持續(xù)，而需要做出調(diào)整了。更重要的是，當(dāng)時(shí)的經(jīng)濟(jì)體制已經(jīng)到了不改不行的時(shí)候，而經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)的變動(dòng)，以及之后帶來(lái)的人們?cè)谒枷肷系母淖?，更使得原有的醫(yī)療制度難以為繼。

所以，新醫(yī)改不是簡(jiǎn)單的「復(fù)古」，重新回到美好的過(guò)去那么簡(jiǎn)單。整個(gè)衛(wèi)生領(lǐng)域，包括了醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療保障，公共衛(wèi)生，藥品供應(yīng)多個(gè)方面，因此，醫(yī)療體制改革也是一個(gè)非常復(fù)雜的事情。至少?gòu)哪壳皵?shù)據(jù)來(lái)看，我們應(yīng)該還走在正確的路上。

[1]Changing life expectancy in European countries 1990–2021:a subanalysis of causes and risk factors from the Global Burden of Disease Study 2021，Lancet，2025

[2]What can we learn from China’s health system reform，BMJ，2019

[3]王培剛，《社會(huì)變遷與中國(guó)居民生活質(zhì)量》，社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2018年1月

[4]The World Health Report 2000，WHO，2000

[5]第一至第六次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告，衛(wèi)生部

[6]國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心課題組，對(duì)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評(píng)價(jià)與建議，中國(guó)發(fā)展評(píng)論2005年增刊1期

[7]杰伊·巴塔查里亞、蒂莫西·海德、彼得·杜，《健康經(jīng)濟(jì)學(xué)》，廣西師范大學(xué)出版社2019年12月

[8]《國(guó)務(wù)院研究機(jī)構(gòu)最新報(bào)告說(shuō)“中國(guó)醫(yī)改不成功”》，中國(guó)青年報(bào)2005年7月29日

[9]北京市人民政府文教辦公室，北京醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院公費(fèi)醫(yī)療管理辦法改革試點(diǎn)初見成效，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，1984年4月

[10]《衛(wèi)生部關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問(wèn)題的報(bào)告》一九八五年三月二十九日