胺碘酮是目前臨床上應用最廣泛的抗心律失常藥，屬于Ⅲ類光譜抗心律失常藥，同時兼具I、Ⅱ和IV類作用，可以用于多種類型的心律失常，包括房顫房撲、室上速、快速室性心律失常等，主要應用于器質(zhì)性的心臟病，包括心衰患者；但在其他藥物治療無效或禁用時，無明確器質(zhì)性病變也可考慮使用；故在抗心律失常藥物中有“萬金油”之稱。

胺碘酮的藥理學特征復雜，作用多樣，故可引起多種不良反應。不論是短期靜脈使用，還是長期口服使用，都需要注意定期監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)不良反應。大多數(shù)不良反應經(jīng)過減量或停藥可以逆轉(zhuǎn)，而一些重要器官的潛在毒性比較嚴重，則需要積極處理。

嚴重不良反應

肺毒性

胺碘酮肺毒性的發(fā)生率為2%~17%，是最嚴重的心臟外不良反應，其與胺碘酮的累積劑量關系密切，最短見于用藥后1周，多在連續(xù)應用3~12個月后出現(xiàn)。胺碘酮每日劑量≥400mg、治療超過6~12個月、年齡>60歲的患者發(fā)生肺毒性風險高。

最常見的是間質(zhì)性肺炎，臨床癥狀和體征缺乏特異性，起病隱匿，最早表現(xiàn)為干咳，后出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難，影像學表現(xiàn)為斑片狀間質(zhì)浸潤，肺功能檢可見彌散功能下降。其他還包括嗜酸性粒細胞性肺炎、機化性肺炎、急性呼吸窘迫綜合征(年發(fā)生率<1%)、彌漫性肺泡出血、肺結(jié)節(jié)或孤立性腫物、胸腔積液。

處理：長期服用胺碘酮的患者應在開始服用時檢查胸片，此后每年復查1~2次。當出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱、氣短等癥狀時應立即完善胸片或胸部CT及肺功能檢查。一旦出現(xiàn)肺毒性癥狀，應予停藥，停藥后肺毒性仍可能進展，癥狀重者可考慮應用糖皮質(zhì)激素。

甲狀腺毒性

甲狀腺功能異常較為常見，甲亢通常在胺碘酮治療數(shù)月后發(fā)生，發(fā)生率為2%；甲減通常在開始治療后2周至數(shù)月發(fā)生，發(fā)生率為6%。建議在開始服用胺碘酮后3個月需監(jiān)測甲功(包括T3、T4、TSH)，如TSH正常，長期服用者至少每6個月需復查1次甲功。

處理：①最常見且出現(xiàn)最早的改變是TSH增高，如無臨床表現(xiàn)，僅為T4、TSH輕度升高，T3輕度降低的患者可繼續(xù)用藥，加強監(jiān)測而不做特殊處理。②甲減癥狀隱匿，一些癥狀和體征可被誤診為其他原因所致，如心動過緩常被認為是胺碘酮的心血管不良反應。當診斷為亞臨床甲減時，停止胺碘酮治療后1~3個月內(nèi)，甲功可以逐漸恢復正常；如必須使用胺碘酮，可考慮補充甲狀腺素片的同時繼續(xù)用藥。③診斷為甲亢者，應停用胺碘酮，在停藥后3~4月內(nèi)通?？梢曰謴?。如無法停用，可考慮次全切。由于腆化鈉的吸收被胺碘酮分子中的腆化物抑制，所以不能進行碘131放射治療。④甲亢在老年患者中表現(xiàn)為精神障礙或者甚至表現(xiàn)為甲狀腺毒癥，如果懷疑甲狀腺毒癥，無論是出于甲狀腺本身原因還是甲狀腺誘導的心肌失衡，由于合成的抗甲狀腺藥物效果不穩(wěn)定，可直接使用皮質(zhì)類固醇(1mg/kg)治療，治療時間應該足夠長(3個月)。

心血管副作用

心血管副作用比較少見，主要是竇緩，可降低心室率10~12次/min。對于老年人或竇房結(jié)功能低下者，胺碘酮進一步抑制竇房結(jié)，竇性心律＜50次/min者，應減量或停藥。

服藥期間QTc間期均有不同程度的延長，但單純由胺碘酮引起的TdP很少(發(fā)生率<0.5%)，如有發(fā)生，多合并有低鉀、合用其他延長QTc間期的藥物等。

肝毒性

胺碘酮可引起轉(zhuǎn)氨酶升高，一般中等程度的增高(正常范圍的1.5~3倍)，藥物減量后可以恢復，甚至可以自行恢復。如出現(xiàn)嚴重肝功能損害需停用胺碘酮。

視神經(jīng)炎

伴有視物模糊、視力減退、角膜變性、光敏感性、眼部不適、暗點、晶體混濁的視神經(jīng)病變(視神經(jīng)炎)較少見，一旦發(fā)生，建議停藥。

輕微不良反應

角膜微沉積

角膜微沉積在持續(xù)服藥超過6個月的成人中非常常見，發(fā)生率＞90%，但僅反映藥物吸收，可用裂隙燈檢查，其通常局限于瞳孔下區(qū)域，另外，其可伴有光暈等癥狀，一般不影響視力，在停止胺碘酮的治療后，通常完全可逆。

胃腸道癥狀

胃腸道癥狀非常常見，如惡心嘔吐、厭食、便秘等，發(fā)生率為30%，通常在負荷劑量治療時出現(xiàn)，藥物減量后可消失。

皮膚異常

光過敏反應非常常見，發(fā)生率為4%~9%，在胺碘酮治療期間，注意皮膚露出部位減少陽光照射，以免發(fā)生日光性皮炎。

皮膚藍色改變也很常見，發(fā)生率＜9%，在每日高劑量長期治療過程中，患者的皮膚出現(xiàn)淡紫色或藍灰色色素沉著；在治療停止之后，這種色素沉著將緩慢地消失(10-24個月)。

神經(jīng)系統(tǒng)異常

常見有不適、乏力、震顫，不自主運動、缺乏協(xié)調(diào)、步態(tài)異常/共濟失調(diào)或其它錐體外系癥狀，睡眠障礙，記憶力下降，感覺異常等，一般與劑量相關，減量或停藥后可以減輕或消除癥狀。

表：胺碘酮不良反應發(fā)生率、表現(xiàn)及治療

參考資料：1.心房顫動診斷和治療中國指南2023 2.胺碘酮抗心律失常治療應用指南2008 3.胺碘酮規(guī)范應用專家建議 4.鹽酸胺碘酮片說明書