眾所周知，急性心肌梗死的特征性心電圖改變?yōu)椋?strong>T波倒置、ST段抬高、Q波形成及R波振幅減低或消失。由于R波反映的是存活心肌的除極，而一旦心肌梗死，即使經(jīng)過血運重建，丟失的R波也多難以再恢復。

      但是近期《循環(huán)（Circulation）》上報道的一個病例卻見證了這種意外的狀況——心梗丟失的R波在PCI術后即刻恢復，這又是怎么回事呢？

      患者79歲女性，既往有高血壓、高脂血癥及2型糖尿病病史，現(xiàn)以“間斷性胸痛2周”就診于急診。第一份心電圖（無不適，圖1）示：竇性心律，電軸不偏，胸前導聯(lián)R波遞增不良，V2-V5導聯(lián)T波倒置；急查肌鈣蛋白I（cTnI） 1.74 ng/mL（<0.05）；床旁超聲心動：心尖運動幅度輕度減弱。

圖1：入院心電圖

       很顯然，結(jié)合患者危險因素、癥狀、心電圖、cTnI及超聲心動結(jié)果，參考《第四版心肌梗死全球定義》，考慮急性非ST段抬高型心肌梗死診斷成立，而且該患者心電圖符合“Wellen綜合征”的典型表現(xiàn)，因此罪犯血管考慮前降支近段病變可能。

      該患者最終行冠脈造影，結(jié)果與預期相符（圖2）：前降支開口及中段重度狹窄（該投照體位不能很好地顯示前降支開口病變）。遂于前降支行介入治療，共植入2枚支架，過程順利，但術中患者出現(xiàn)輕微胸痛，但是患者前降支無明顯殘余狹窄、夾層及慢血流等征象，于是結(jié)束手術，轉(zhuǎn)入CCU繼續(xù)治療。

圖2：冠脈造影

       然而患者胸痛癥狀進行性加重，超聲心動未見機械性并發(fā)癥，復查心電圖（圖3）：竇性心律，電軸左偏（-50°），QRS波增寬（120 ms），V1-V3導出現(xiàn)了大R波。

圖3：術后心電圖

       患者PCI術后為何V1-V3導聯(lián)會出現(xiàn)大R波呢？難道是梗死區(qū)域的頓抑心肌恢復活性，重新除極形成R波？但是患者血運重建時間間隔很短，而且此時患者還有持續(xù)性心肌缺血癥狀，故暫不考慮這種可能。

       那么右胸導聯(lián)出現(xiàn)大R波還有其他原因嗎？常見的原因還有右位心、右室肥厚、右束支阻滯、預激綜合征、后壁心梗及杜氏肌營養(yǎng)不良等，然而該患者的病史和心電圖表現(xiàn)似乎都不符合以上可能。

       仔細再看一下術后心電圖，除了右胸導聯(lián)的R波，其實肢體導聯(lián)顯示電軸左偏，下壁導聯(lián)rS波，高側(cè)壁導聯(lián)QR波，且QRS波輕度增寬，是左前分支阻滯的心電圖改變。因此推測右胸導聯(lián)R波應是同為左束支的另一分支——左間隔支阻滯所致。

       教科書上左束支一般分為左前分支和左后分支，但是現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)超過2/3人群中，左束支的分支除了左前分支和左后分支，還有第三分支-左間隔支。左間隔分支主要分布于左室間隔面中及下區(qū)，它產(chǎn)生的向量多為指向右前上或下，也就是在右胸導聯(lián)上表現(xiàn)為r波，而在其發(fā)生阻滯時則表現(xiàn)為右胸導聯(lián)大R波（圖4）。

圖4：左間隔支阻滯心電圖改變

      所以綜上考慮該患者的心電圖改變是由左前分支阻滯+左間隔支阻滯。那么該患者為何在PCI術后出現(xiàn)這樣的心電圖表現(xiàn)？

      比較支架植入前后的圖像（圖5），可發(fā)現(xiàn)前降支近段的一個小的間隔支在支架植入術后閉塞了，而這小分支可能是左前分支和左間隔支的供血分支，因此該患者術后會出現(xiàn)胸痛，以及相應的束支阻滯。

圖5：冠脈支架植入前后冠脈造影圖像比較

       最終該患者接受規(guī)范的冠心病二級預防治療后癥狀逐漸緩解，好轉(zhuǎn)出院。

      心肌梗死后心電圖上多有R波振幅減低或消失，而一旦出現(xiàn)不符合常規(guī)的高大R波，我們需考慮有無合并的其他因素，包括左間隔支阻滯。

參考文獻：

[1]Julia Playán-Escribano, Pedro Martínez-Losas, Miguel ángel Cobos-Gil. Electrocardiographic Changes After Angioplasty of the Left Anterior Descending Coronary Artery. Circulation. 2019; 139: 1550-1553.