急性冠脈綜合征是指冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂或糜爛繼發(fā)血栓形成所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合征。主要表現(xiàn)為胸痛或胸悶不適，臨床診斷以癥狀、心電圖及心肌酶為依據(jù)。治療方法包括一般治療、藥物治療、介入治療、手術(shù)治療等。

急性冠脈綜合征可參照胸痹治療。胸痹是指胸部悶痛，甚則胸痛徹背，短氣、喘息不得臥為主的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒、呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴(yán)重者心痛徹背、背痛徹心?！鹅`樞·厥論》篇載：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。”這種真心痛就是胸痹的重證。《金匱要略》正式提出胸痹病名，并且進(jìn)行了專門的論述。目前臨證以辨病與辨證結(jié)合為主，治以活血化瘀、通絡(luò)止痛、溫陽利水等，療效往往不能讓人滿意。

經(jīng)方辨證依據(jù)癥狀反應(yīng)，不局限于胸悶、憋氣局部癥狀，而是著眼于整體的癥狀反應(yīng)，辨其病性的陰、陽及病位的表、里、半表半里，即辨六經(jīng)，明確治療法則，再確定適合癥狀反應(yīng)的方藥，即辨方證，方證對(duì)應(yīng)而治愈疾病。雖然仲景書有“胸痹心痛短氣病”專篇論述，但我們?cè)谂R證實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用經(jīng)方治療，不能局限于本篇所記錄的相關(guān)方證，要全面學(xué)習(xí)經(jīng)方的方證及后世有驗(yàn)的方證，臨證只要辨六經(jīng)、辨方證準(zhǔn)確，諸方均可緩解胸悶、胸痛、氣短癥狀，治愈疾病。

某女，88歲，主因“胸悶、心悸3年”于2002年10月6日就診。

患者近3年來陣發(fā)性心房纖顫，曾長期住院專科治療未能控制。

刻下癥：時(shí)心前區(qū)發(fā)緊，或胸悶，心悸，手足涼，口干，大便干，腰酸，乏力，頭暈，耳鳴，眠差，易汗出，舌苔薄白，舌質(zhì)淡，脈雙側(cè)反關(guān)，至數(shù)時(shí)快時(shí)慢，時(shí)結(jié)。多次心電圖顯示：多次不見P波，心律絕對(duì)不齊，V3、V5、ST下降，T波低平。

［辨六經(jīng)］厥陰太陰合病。

［辨方證］柴胡桂枝干姜合當(dāng)歸芍藥散證。

［處方］柴胡12g，黃芩10g，天花粉12g，生牡蠣15g，生龍骨15g，桂枝15g，干姜6g，炙甘草6g，當(dāng)歸10g，川芎6g，白芍10g，澤瀉15g，蒼術(shù)15g，茯苓12g。7劑，每劑煎2次分服，每次加黃酒20ml。

上藥服7劑后，自感頭暈、乏力、心悸好轉(zhuǎn)，心房纖顫發(fā)作減少，繼續(xù)加減服用2月，未再發(fā)心房纖顫，隨訪2年穩(wěn)定。

按 患者心前區(qū)發(fā)緊，胸悶，為邪在半表半里；心悸，手足涼，脈雙側(cè)反關(guān)，至數(shù)時(shí)快時(shí)慢，時(shí)結(jié)，為津血虧虛、水飲上擾、血脈不足；口干，大便干，為半表半里的上熱下寒，而現(xiàn)津虛下寒重而致陽微結(jié)證；腰酸，乏力，為機(jī)能沉衰；頭暈，耳鳴，眠差，易汗出，為血虛水盛，水氣上沖；總體分析，其病機(jī)為津液虧損、上熱下寒的厥陰病與血虛水盛的太陰病合病。進(jìn)一步辨方證，則為柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散證。

某男，53歲。主因“胸悶、胸痛1年余”于2009年9月28日就診。

患者近1年胸悶，胸痛，在某醫(yī)院做心電圖示：ST段下降，T波低平，陣發(fā)室性期前收縮。曾服中、西藥效不顯，不能參加勞動(dòng)?？滔掳Y：左胸前及后背悶痛或刺痛，發(fā)作無明顯規(guī)律，但稍干力氣活則胸痛發(fā)作，口微干，手足涼，易汗出，有時(shí)頭痛，小便頻，夜尿3～4次，舌苔白，根膩，脈沉弦細(xì)。

［辨六經(jīng)］少陰陽明太陰合病。

［辨方證］薏苡附子散合五苓散方證。

［處方］生薏苡仁18g，川附子10g，桂枝10g，茯苓12g，澤瀉12g，豬苓10g，蒼術(shù)10g。水煎服。

上藥服3劑后，尿頻減，胸悶胸痛發(fā)作減，增川附子為15g。服7劑后，胸悶胸痛偶有發(fā)作，小便如常，繼增川附子為18g，去豬苓、澤瀉。服1月后，已無胸悶胸痛，可做輕體力勞動(dòng)。

按 頭痛，手足涼，為少陰表證；口微干，易汗出，為里有熱，陽明病；小便頻，夜尿多，苔白根膩，脈沉弦細(xì)，提示里有停飲，為太陰病。綜合分析，辨六經(jīng)為少陰太陰陽明合病?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治》第7條：“胸痹，緩急者，薏苡附子散主之?！备阶訌?qiáng)壯機(jī)能，溫里祛寒。薏苡仁性微寒，解凝利濕散結(jié)。兩藥相合，寒熱并用，治療太陰陽明合病的胸痹虛寒伴濕郁化熱證。易汗出，口微干，小便頻，外邪里飲，宜五苓散。故辨方證為薏苡附子散合五苓散證。五苓散加附子則治少陰之表。

某男，55歲，主因“胸悶、心悸、氣短半年余”于2020年11月27日就診。

初診：患者胸悶，心悸，氣短，活動(dòng)后加重，惡寒，時(shí)氣上沖感，手足涼，口不苦，口渴，喜飲熱水，伴口干舌燥，心下滿，燒心，大便2日1行，偶有緊張感。脈滑有力，舌淡、苔水滑。腹診：腹力強(qiáng)，腹部平，上腹部滿，按之抵抗，下腹按之不適。

既往史：高血壓病史22年，12年前行冠脈支架植入術(shù)，2年前發(fā)現(xiàn)心房纖顫，行射頻消融術(shù)治療，現(xiàn)規(guī)律口服馬來酸依那普利降壓，口服利伐沙班抗凝，口服美托洛爾、胺碘酮控制心率。多次查心電圖：竇性心律，T波改變。心臟彩超：左房增大，二尖瓣及主動(dòng)脈瓣反流。

［辨六經(jīng)］太陽少陽陽明合病。

［辨方證］大柴胡合桂枝茯苓加生石膏湯證。

［處方］柴胡18g，黃芩10g，清半夏10g，生姜10g，大黃5g，枳實(shí)10g，赤芍12g，大棗20g，桂枝10g，茯苓15g，桃仁12g，牡丹皮10g，生石膏45g。顆粒劑，7劑，水沖服，每日2次。

二診：2020年12月9日。胸悶消失，心悸、氣短減輕，乏力，腹?jié)M，口干，口苦，時(shí)有口渴，無寒熱，進(jìn)食可，大便不成形，小便正常，脈滑有力，舌淡，苔水滑薄黃，舌底水瘀血。腹診：腹部平，腹力中等，雙側(cè)胸脅部輕度抵抗，無悸動(dòng)，肚臍下右1、2點(diǎn)有壓痛。

［辨六經(jīng)］太陽少陽太陰合病。

［辨方證］小柴胡合桂枝茯苓加術(shù)湯證。

［處方］柴胡18g，黃芩10g，茯苓30g，桂枝12g，炙甘草10g，蒼術(shù)10g，清半夏10g，生姜10g，人參10g，大棗20g，桃仁12g，赤芍10g，牡丹皮10g。顆粒劑，7劑，水沖服，每日2次。

三診：2021年6月7日?；颊咭蚴呔驮\，訴近半年未再有明顯胸悶、心悸、氣短。

按 惡寒，時(shí)氣上沖感，為表證太陽??；口渴，喜飲熱水，伴口干舌燥，為里熱證陽明??；心下滿，燒心，大便2日1行，結(jié)合腹診的腹力強(qiáng)，上腹部滿，按之抵抗，為是里熱實(shí)證的陽明??；腹診的上腹部滿，雙側(cè)胸脅部按之抵抗明顯，是半表半里“胸脅苦滿”癥狀學(xué)的腹診表現(xiàn)，綜合腹力強(qiáng)分析，此半表半里證為陽證，即少陽??；脈滑有力，是實(shí)證的脈；舌淡、苔水滑，結(jié)合脈學(xué)分析，為水飲；綜合整體癥狀反應(yīng)，辨六經(jīng)為太陽少陽陽明合病。少陽陽明合病，仲景有大柴胡湯、柴胡加芒硝湯等，以“心下滿”為主要癥狀反應(yīng)，宜選大柴胡湯。結(jié)合下腹按之不適，考慮為瘀血，綜合腹診的虛實(shí)分析，選用解表、活血、利水的桂枝茯苓丸?？诳?、口干舌燥，為陽明里熱，辨藥證為生石膏證，故辨方證為大柴胡湯合桂枝茯苓丸加生石膏證。由于方證對(duì)應(yīng)，故療效顯著。二診依據(jù)癥狀反應(yīng)、腹診、舌脈變化調(diào)整治療方藥，僅服藥14劑，胸悶、心悸癥狀消失。