前言

高尿酸血癥被稱為第四高，很多人將高尿酸的誘因分為外源性和內(nèi)源性，外源性，如豆制品、動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮等富含嘌呤食物的攝入過多，在體內(nèi)未完全被分解而導(dǎo)致的尿酸堆積；內(nèi)源性，如基因遺傳等常被夸張放大。

沉積于體內(nèi)的尿酸會(huì)形成結(jié)晶石，若其聚集于骨關(guān)節(jié)處，就會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)的腫痛、變形等，亦被稱為痛風(fēng)；若其似冰針般沉積于血管中，血管中保持血液?jiǎn)涡芯€的瓣膜，在結(jié)晶石的作用下喪失彈性，就會(huì)出現(xiàn)血液反流現(xiàn)象，如脈管炎、心絞痛、劇烈頭痛、風(fēng)濕性心臟病、動(dòng)脈硬化、冠狀動(dòng)脈瓣膜閉合不全等；且通過影響血流速度和代謝速度使?jié)崈羰练e，導(dǎo)致膽結(jié)石與腎結(jié)石的高發(fā)、二型糖尿病等；引發(fā)胰腺組織出現(xiàn)僵化，甚至萎縮，致使糖分無法被分解而出現(xiàn)高血糖；高尿酸血癥導(dǎo)致全身新陳代謝代謝紊亂，影響心肺后從而出現(xiàn)過敏性鼻炎，此為免疫缺陷，可通過升高自身體溫，恢復(fù)體質(zhì)等。

若體內(nèi)有寒（代謝慢），已出現(xiàn)了高尿酸，定會(huì)在身體上呈現(xiàn)出反應(yīng)，如水腫、過敏性鼻炎、過敏性皮膚炎癥、心痛徹背的風(fēng)濕性心臟病等。

痛風(fēng)常用方劑

高尿酸人群的新陳代謝已放緩，故而出現(xiàn)了手足涼（寒而怕冷），甚至各種堆積。而促進(jìn)新陳代謝的恢復(fù)，首先會(huì)用熱性的炮附子推動(dòng)心腎推動(dòng)血液循環(huán)、加強(qiáng)凈化血液的功能，從而使新陳代謝變得更加旺盛。陽氣為推動(dòng)新陳代謝的動(dòng)能，現(xiàn)代人多為陽氣不足，可小劑量使用四逆湯。

其次，痛風(fēng)在不嚴(yán)重的階段，會(huì)表現(xiàn)為風(fēng)性疼痛，即來去如風(fēng)，不定時(shí)發(fā)作，尤其在急性發(fā)作期，此時(shí)需重用溫陽通脈、解肌祛風(fēng)的桂枝。若為持續(xù)性的關(guān)節(jié)變形，其一般為寒濕之證。如四妙勇安湯（蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、牛膝）在針對(duì)痛風(fēng)使用時(shí)，若未結(jié)合祛風(fēng)的桂枝，就會(huì)出現(xiàn)雖緩解但易反復(fù)的問題。故桂枝在痛風(fēng)的治療過程中，無法缺席。

若風(fēng)未結(jié)合濕氣，其會(huì)停留于肌肉和表皮，呈現(xiàn)為風(fēng)疹、隱疹等過敏性皮膚炎癥；而若風(fēng)結(jié)合濕氣，就會(huì)進(jìn)入骨關(guān)節(jié)，此時(shí)需用白術(shù)。如針對(duì)身疼痛，甚至骨節(jié)疼痛，可用麻黃湯祛風(fēng)，若其沉降進(jìn)入骨關(guān)節(jié)，因稍有濕氣而會(huì)出現(xiàn)反復(fù)，故此時(shí)的麻黃湯在使用時(shí)需備加白術(shù)。

在風(fēng)寒濕分別出現(xiàn)時(shí)，若其出現(xiàn)風(fēng)性游走竄痛時(shí)，其腳并不冷，此時(shí)可重用桂枝，結(jié)合炙甘草，即以桂枝甘草湯來強(qiáng)心，祛除風(fēng)性游走竄痛；若肌肉出現(xiàn)濕，可用白術(shù)、炙甘草，伴隨化熱，可加生薏苡仁；若骨關(guān)節(jié)腔出現(xiàn)濕氣，伴隨寒，此時(shí)可介入術(shù)附湯（白術(shù)、附子、炙甘草）。

分則為王的附子、桂枝、白術(shù)，在使用時(shí)需結(jié)合和中的炙甘草，使其他藥緩緩的釋放藥力，即甘草附子湯，此為王老師針對(duì)痛風(fēng)和高尿酸最常用的一張方劑。

《金匱要略》

【原文】

風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。

甘草附子湯方：

甘草二兩，炙 白術(shù)二兩 附子二枚，炮，去皮  桂枝四兩，去皮。

上四味，以水六升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。初服得微汗則解，能食，汗出復(fù)煩者，服五合，恐一升多者，取六七合為妙。

【經(jīng)文解釋】

風(fēng)濕糾纏，骨關(guān)節(jié)疼而煩（無可奈何）、關(guān)節(jié)變形。“掣痛”指的是似閃電擊穿般劇烈，因痛風(fēng)石的存在使其似產(chǎn)婦生產(chǎn)般，人走動(dòng)帶的風(fēng)，都會(huì)令之疼痛而不是涼爽。

“近之則痛劇”，聯(lián)想到大陷胸湯證，軀干部拒按，此處是四肢；“小便不利”證其體內(nèi)有濕氣，“惡風(fēng)”證有表證；“不欲去衣”證有寒；“身微腫”證濕為顯性，以關(guān)節(jié)變形，腫脹為主；“得微汗則解”證其仍為表證，汗出后又中風(fēng)，此時(shí)每次輕用即可。

觀其構(gòu)成，可發(fā)現(xiàn)桂枝甘草湯（強(qiáng)心）、術(shù)附湯（祛寒濕振奮新陳代謝）。其人嘌呤高，尿酸高，心腦血管有痛風(fēng)石、結(jié)晶石、針尖麥芒等，皆可用甘草附子湯。

堅(jiān)硬的病，通過加溫使其溶解，附子（振奮新陳代謝）、桂枝（外感）、炙甘草（統(tǒng)一戰(zhàn)線，團(tuán)結(jié)一致）、白術(shù)（內(nèi)濕）皆為純陽至剛之品，沒有姜草棗等供應(yīng)。

甘草附子湯似收復(fù)新疆時(shí)的左宗棠，雖沒有內(nèi)援，但為收復(fù)失地，他使能者做兵，不能者做農(nóng)，緩進(jìn)而速戰(zhàn)。

一、適應(yīng)證

1、寒性痛風(fēng)、關(guān)節(jié)炎（陣發(fā)/游走性）

案例：

一位攝像師，春季過后連續(xù)請(qǐng)假，寒性，身旁有人走過帶動(dòng)的風(fēng)就會(huì)感覺到腳后跟電鋸鉆過般的疼痛

使用：甘草附子湯3副

效果：1副即愈；后續(xù)又犯，使用第2幅；可吃一次火鍋，若吃后又犯，可吃第3副。

案例：

稅務(wù)局退休的一位老干部，多年痛風(fēng)，從一米八的身型，用天天使用秋水仙堿止痛風(fēng)帶來的的疼痛，但影響到了腸胃，出現(xiàn)了拉稀，在半年內(nèi)瘦了幾十斤。

使用：甘草附子湯3副

效果：效佳，痛風(fēng)石檢測(cè)消失，未反復(fù)。

2、風(fēng)濕性心臟病

其一可考慮用薏苡附子散，針對(duì)于胸悶胸痛，有緩急者，即有時(shí)輕有時(shí)重；其二可考慮用甘草附子湯，針對(duì)突發(fā)型劇烈的風(fēng)濕性心臟病，急性發(fā)作期，其說犯就犯。

注意：其人體內(nèi)沒有支架，球囊等添加物，因方中通過性的桂枝用到了四兩。

3、坐骨神經(jīng)痛、股骨頭壞死

可能會(huì)用得到甘草附子湯，但股骨頭壞死大概率會(huì)用桂芍知母湯。

2、加減進(jìn)退

若出現(xiàn)風(fēng)濕性心臟病，即換季時(shí)出現(xiàn)心絞痛、四肢厥冷（附子證），可單用甘草附子湯。痛風(fēng)不僅僅是單純的疼痛，還會(huì)伴隨下肢麻痹、下肢壞疽等。

（1）甘草附子湯加茯苓、干姜，減量炙甘草

案例：

一位50多歲的女士，體格肥胖，關(guān)節(jié)疼痛，經(jīng)常冒虛汗，檢測(cè)尿酸值在700多，下肢浮腫、小便滴滴答答，確診為慢性腎盂腎炎、晚上易流清鼻涕，早起連打3個(gè)噴嚏，擤鼻涕后再進(jìn)行工作，且噴嚏來去如風(fēng)。

分析：因其胸中有寒，故在甘草附子湯的基礎(chǔ)上，加可振奮胸中寒氣的干姜（20）；又因其有浮腫，故將蓄水的甘草2兩下調(diào)為1兩（10）；較溫燥的白術(shù)仍為30，此時(shí)加入茯苓（30）利水。

使用：甘草附子湯加茯苓、干姜、減量炙甘草。

效果：5天后流清鼻涕、浮腫等逐漸減輕。

（2）甘草附子湯加防己

其人出現(xiàn)了身沉重，在甘草附子湯的基礎(chǔ)上，需用通利三焦和血脈的防己來聚焦性清血管中附著的高尿酸、結(jié)晶石、動(dòng)脈硬化等。

（3）甘草附子湯加生地黃（酒泡）

在調(diào)整痛風(fēng)，風(fēng)濕性心臟病的過程中，其人下肢出現(xiàn)麻痹，如糖尿病結(jié)合高尿酸，就會(huì)出現(xiàn)下肢壞疽，皮膚為黑色，此時(shí)需用通血痹的生地黃。

（4）甘草附子湯加重桂枝/附子

其處于急性發(fā)作期，此時(shí)需加重桂枝；若處于慢性期，沉衰狀態(tài)，新陳代謝愈加緩慢，可加重提振新陳代謝的附子。

案例：

一位廣東籍工程師，患有高尿酸年長(zhǎng)達(dá)20年，嚴(yán)重至?xí)S時(shí)發(fā)作，因怕風(fēng)，故夏季穿棉拖，不能正常穿皮鞋、運(yùn)動(dòng)鞋等；遇到下雨天會(huì)痛風(fēng)，但卻喜歡下雨天，喜歡聽?wèi)n傷的音樂，生活環(huán)境喜歡避光。

分析：此時(shí)其處于急性發(fā)作期，桂枝由原方的四兩升為五兩；其處于20年的慢性階段，故重用附子至80。

使用：甘草附子湯（原方劑量：一兩以15進(jìn)行換算）

效果：3天后，穿皮鞋來復(fù)診，1副后，無頭暈、嘔吐等瞑眩反應(yīng)。

（5）小劑量的甘草附子湯加石膏/黃柏/生薏苡仁/金銀花等

年輕人尿酸高，出現(xiàn)的痛風(fēng)并不多是如甘草附子湯般的寒性，部分屬于寒熱夾雜，表現(xiàn)為上焦的虛熱，如欲飲水，口渴、舌苔泛黃等，此時(shí)可用一兩為5g的甘草附子湯加退熱的生石膏（30+）；若小便泛黃，可加黃柏（腎膀之熱）；若伴隨關(guān)節(jié)積液致使關(guān)節(jié)變形等，結(jié)合熱像的脈，此為濕熱，可去白術(shù)，換為生薏苡仁。

案例：

一位東北男士，喜歡喝啤酒，舌苔黃、身體燥熱、小便黃。

分析：因其愛喝涼啤酒，故仍為寒，桂枝和附子保留；甘草可減量；白術(shù)換為生薏苡仁（清濕熱）；加入川牛膝，引藥力至腰腿以下。

使用：甘草附子湯中的白術(shù)換為生薏苡仁、加川牛膝（5）。

（6）偏側(cè)疼痛加引藥力量至偏側(cè)的生/酒大黃（3克以內(nèi)）

大黃

眼睛紅血絲轉(zhuǎn)為黑白分明、酒后狂躁等可用其泡水，解熱性酒毒；后下通大便；輕用可將藥力引偏側(cè)，可對(duì)前陰起作用，故豬苓湯加大黃、枳實(shí)針對(duì)于尿路感染，備加冬瓜子、薏苡仁；久煮可活血化瘀，搭配川芎即應(yīng)鐘散（大黃與川芎的比例為1:2/1：3）。

補(bǔ)充：

若其由陣發(fā)性的痛風(fēng)沉積定居，則會(huì)帶來全身性以及部位性的關(guān)節(jié)變形。

若尿酸值已超過420，但未出現(xiàn)癥狀表現(xiàn)，這可能是由于時(shí)間較短，數(shù)值在600以內(nèi)，有滯后效應(yīng)。此時(shí)可活血化瘀，以運(yùn)動(dòng)或方劑等方式加速新陳代謝從而促進(jìn)尿酸外排，如桂枝湯等，此時(shí)的桂枝將息法，如喝熱稀粥等，可自由選擇。

針對(duì)糖尿病人群，此時(shí)可去掉大棗換為山藥，因其胃黏膜已有生姜和炙甘草的保護(hù)；針對(duì)尿酸高人群，未呈現(xiàn)明顯癥狀，未出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形等，可將大棗換為黃芪（升陽）和知母（降濁），促其運(yùn)轉(zhuǎn)，調(diào)節(jié)升降。

案例：

一位關(guān)節(jié)型銀屑病的患者，其肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等會(huì)一層層的脫皮，西醫(yī)將其定為免疫缺陷，使用激素治療2年，雖能緩解，但會(huì)反復(fù)，且身體素質(zhì)下降、工作疲勞等。尿酸值498，脈浮而緊（里有陳寒痼冷），腳有涼汗、怕冷，不能吃涼的食物，只能喝熱水。

分析：激素?cái)z入后加快新陳代謝，故尿酸隨著快速往外代謝，則可能會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)脫皮現(xiàn)象起到一定的抑制作用。

使用：桂枝湯去大棗加黃芪（推動(dòng)新陳代謝）、知母、附子（祛寒）、白術(shù)（祛濕）；第三階段出現(xiàn)蕁麻疹、似皮膚瘙癢般（已透表），故后期去實(shí)表的黃芪，加入麻黃（透汗）、防風(fēng)（風(fēng)之潤劑、旋轉(zhuǎn)于皮表、刮走邪戀于表；重用）、荊芥（5—6；清宣之氣）。前后連續(xù)使用將近半年，因其有浮脈，故以桂枝湯作為底方。

效果：換季時(shí)，關(guān)節(jié)脫皮現(xiàn)象好轉(zhuǎn)。

啟示：此案例可以幫助我們記憶下文的桂芍知母湯。

游走竄痛，時(shí)痛時(shí)不痛，故桂枝湯桂枝加量；桂芍知母湯證呈現(xiàn)為溫溫欲吐，無胃口，故生姜重用5兩祛除胃里的寒水，截?cái)喙顷P(guān)節(jié)腔的積液供給；周流旋轉(zhuǎn)的防風(fēng)刮掉生姜發(fā)散出來的寒濕，去大棗、加知母、白/蒼術(shù)、附子、麻黃（3—5）、防風(fēng)（15）；知母下行，往里沉降，故其可針對(duì)于膝關(guān)節(jié)變形，如單條腿出現(xiàn)X型腿、膝/髖關(guān)節(jié)變形腫脹、股骨頭壞死等。

在麻黃打開毛孔散出寒濕的過程中，很多人會(huì)出現(xiàn)皮疹、上火、身瘙癢等，此皆為寒濕由里達(dá)表，繼續(xù)使用就會(huì)消掉。

關(guān)節(jié)變形、身體消瘦，甚至腳（小腿）腫如脫。故其并非急危重癥專用，只要出現(xiàn)對(duì)應(yīng)癥狀即可使用。

根據(jù)胡希恕老先生的經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)出現(xiàn)單側(cè)疼痛時(shí)，可加少量大黃（1—1.5），增加單側(cè)循環(huán)周流速度，故此時(shí)可在桂芍知母湯的基礎(chǔ)上加少量的大黃；若伴隨坐骨神經(jīng)痛，腰眼鉆風(fēng)等，可在桂芍知母湯的基礎(chǔ)上加杜仲、牛膝、牛大力等壯腰；若出現(xiàn)頸椎、肩膀出現(xiàn)五十肩等軀干部的關(guān)節(jié)問題，常用葛根湯加白/蒼術(shù)、附子、柴胡（3—6）、細(xì)辛（散開板結(jié)之水毒）；若病位在手肘，此時(shí)去葛根，加入柴胡、桂枝，將藥力帶至手肘和四肢。

注意：

蒼術(shù)祛濕，白術(shù)祛寒。若其人怕濕厲害，則呈現(xiàn)為關(guān)節(jié)變形、富貴包等；若怕寒，新陳代謝慢，遇冷則加衣，則加重附子；

附子重用，加快尿酸的代謝；快速祛寒，緩解其關(guān)節(jié)遇冷則重。

補(bǔ)充：

針對(duì)各種頭痛，若為忽痛忽不痛，可用桂枝泡酒、柴胡劑加桂枝、大黃、川芎、藏紅花（少量）等，如2個(gè)小時(shí)即可起效的應(yīng)鐘散（川芎與大黃3：1）。

《金匱要略》

【原文】

病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也。可與麻黃杏仁薏苡甘草湯。

麻黃杏仁薏苡甘草湯方（宋代用法，非經(jīng)方用法）

麻黃去節(jié)，半兩，湯泡 甘草一兩，炙  薏苡仁半兩 杏仁十個(gè)，去皮尖，炒

上銼麻豆大，每服四錢匕，水盞半，煮八分，去癢，溫服。有微汗，避風(fēng)。

《外臺(tái)秘要》中麻杏苡甘湯原文：

麻黃四兩、炙甘草二兩、薏苡仁半升（50+），杏仁二兩去皮尖。

以水五升煮取二升，分溫再服，汗出則愈。

【經(jīng)文解釋】

相較于麻黃加術(shù)湯（寒性表濕），此條針對(duì)的是濕熱，故用到偏于寒涼的薏苡仁以利尿的方式清濕熱，同時(shí)解凝后，麻黃打開毛孔。

常見于體型胖壯，頓過食，應(yīng)酬多等人群，男同志喝酒擼串后出現(xiàn)內(nèi)熱，汗出當(dāng)風(fēng)，即剛出完汗后對(duì)著風(fēng)扇空調(diào)吹，毛孔被閉住，熱被憋在里面導(dǎo)致汗無法出去；或因體熱，喜貪涼導(dǎo)致，故男士痛風(fēng)常發(fā)生于夏天，喝涼啤酒，冷飲，吹空調(diào)后出現(xiàn)了腳后跟疼、關(guān)節(jié)不舒服，常用麻杏苡甘湯。

發(fā)作節(jié)率為每天下午2-6點(diǎn)（日哺所）是發(fā)作較劇烈。下午2點(diǎn)前，在底熱的基礎(chǔ)上溫度逐漸上升，2點(diǎn)時(shí)溫度最高，此后陽氣開始逐漸弱，陰氣上升，寒氣回壓，故開始疼痛難。

“有微汗”，即用麻黃打開毛孔后會(huì)出點(diǎn)微汗，由于其因汗出當(dāng)風(fēng)所致，故此時(shí)禁再吹風(fēng)。

此用法用量為宋代（喜煮散），“湯泡”，湯者燙也，即開水泡（10分鐘即可），非涼水，泡中藥起自于宋代。

一、麻杏苡甘湯適應(yīng)證

1、熱性體質(zhì)痛風(fēng)、風(fēng)濕類風(fēng)濕、劇痛如絞等

麻杏苡甘湯常需加白術(shù)（祛寒濕）、附子（振奮新陳代謝），其效果佳于四妙勇安湯，但實(shí)際上其針對(duì)痛風(fēng)不佳，卻可針對(duì)熱性皮膚潰爛、劇烈炎癥，如清熱解毒的金銀花玄參，活血化瘀的當(dāng)歸，再加甘草甘以緩之，緩解劇痛。

鑒別麻杏薏甘湯和甘草附子湯：

案例（麻杏苡甘湯）：

一位做生意的先生，高胖、頻繁社交、怕熱、常穿半袖、聲音洪亮、喜涼飲冰啤，性格外向，講話幽默；稍發(fā)涼。

使用：麻杏薏甘湯加白術(shù)、附子。

注意

痛風(fēng)除甘草附子湯外，亦可能為越婢湯、越婢加術(shù)湯、木防己湯、木防己去石膏加茯苓、芒硝湯。

注意辨證，不要持方待病。