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第 1764 期
作者 / 1任鑫睿1劉莎1王昕2楊志宏2朱曉娜1陜西中醫(yī)藥大學(xué)2陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 編輯 / 段瑞 ⊙ 校對(duì) / 張芊芊
失眠是最為常見的睡眠問題之一。目前西醫(yī)治療主要為：褪黑素受體激動(dòng)劑、苯二氮卓類受體激動(dòng)劑、食欲類受體拮抗劑和催眠效應(yīng)的抗焦慮藥物。而且在診治中會(huì)有許多不良反應(yīng)，比如：頭暈、疲勞、思睡等，患者依從性差，難以取得顯著的療效。而祖國醫(yī)學(xué)歷代醫(yī)家對(duì)不寐皆作出了各自的論述，總體而言，臟腑機(jī)能紊亂、氣血失和、陰陽失調(diào)導(dǎo)致心神失養(yǎng)或心神不安。楊志宏教授系陜西省名中醫(yī)，在中醫(yī)診療腦病方面的研究積淀了充足的經(jīng)驗(yàn)，作者師從楊志宏教授，領(lǐng)悟?qū)熃?jīng)驗(yàn)，闡析如下。 1 歷代醫(yī)家對(duì)失眠的研究《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出了陽不入于陰作為不寐的基本病機(jī)，將補(bǔ)虛瀉實(shí)、調(diào)整陰陽作為治療不寐總的原則。并創(chuàng)制了半夏秫米湯，作為其治療的專方。張仲景《傷寒論》把《內(nèi)經(jīng)》中的營(yíng)衛(wèi)、陰陽與臨床診治進(jìn)行緊密的聯(lián)系，創(chuàng)制多首名方，如黃連阿膠湯、梔子豉湯、豬苓湯；并重視從心論治，倡用安神之法。唐宋時(shí)期，孫思邈重視膽腑論治，以溫膽湯為主，并善用鎮(zhèn)靜安神的方藥，常用柏子仁、龍骨、酸棗仁、遠(yuǎn)志等藥。金元時(shí)期，劉完素指出“六氣皆從火化”，以清熱通利為法。治療上常以梔子豉湯等辛苦寒類的方劑，以苦寒降火除煩，辛開以散郁熱，達(dá)到郁解熱除的目的。明清時(shí)期，李時(shí)珍《本草綱目》中列舉了三十味治療不寐的通用藥物，并注明了用法和功效，豐富了診治不寐藥物的選擇。明末清初的王宏翰和清代的王清任提出了寤寐皆由腦所主，精神與情志的反常和腦髓受邪引起了寤寐的異常。從腦藏神理論闡發(fā)了不寐機(jī)制，拓寬了后世治療不寐的思維。 2 失眠的病因病機(jī)導(dǎo)師認(rèn)為，睡眠是由心神控制的，即心神要調(diào)節(jié)睡眠是以陰陽的正常運(yùn)行為基礎(chǔ)。陽盛陰衰，陰陽失交是失眠的總病機(jī)。不寐病位在心，與肝、腎聯(lián)系緊密。心藏神，心神正常有賴于肝之疏泄、肝血的滋養(yǎng)和肝的陰陽平衡功能。而心腎陰陽存在相互對(duì)立制約和協(xié)調(diào)的關(guān)系，心與腎生理協(xié)調(diào)失常會(huì)導(dǎo)致一系列病理現(xiàn)象。病邪犯及于心，心火或衛(wèi)陽亢越不入于陰，打破陰陽平衡而致不寐。而通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，久而不寐之人，多有痰濕蓄積體內(nèi)。痰郁生熱，上擾心神則不寐。 3 從傷寒論少陰不寐論治而平衡心腎之陰陽3.1 心腎陰陽平衡的內(nèi)涵：心腎陰陽平衡重要是心腎相交。心主火，腎主水，心腎相交即水火既濟(jì)?？矠樗?，離為火，即坎上離下相濟(jì)之意。心腎相交指的是陰陽、上下的平衡，心臟與腎臟陰陽氣血的均衡與通暢。心主火，在上屬陽，其性主動(dòng)；腎主水，在下屬陰，其性主靜。腎中真陽上行，溫養(yǎng)心火；心火制腎水泛濫而助真陽；腎水又可制心火，心火不亢而益心陰。 3.2 少陰不寐的應(yīng)用：導(dǎo)師引“心火動(dòng)，而腎中之浮火亦隨之；腎火動(dòng)，而心中之浮火亦隨之。治火之法，必先審其何火，而后用藥有定品。治心火，以苦寒；治腎火，以咸寒?！碑?dāng)二者的陰陽失去平衡，而致不眠。（本文由岐黃民間傳承公眾號(hào)整理校對(duì)編發(fā)）《傷寒論》作為中醫(yī)臨床的經(jīng)典著作，仲景首創(chuàng)六經(jīng)辨證為后世診治疾病提供了明確的診療思路和理法方藥。楊志宏教授認(rèn)為：少陰病其核心的病機(jī)是心腎陰陽虛衰，引起不寐多為熱化證，以致水火共濟(jì)失調(diào)而不寐。而少陰熱化證之不寐可分為少陰陰虛火旺型與少陰水熱互結(jié)型。
3.2.2 少陰水熱互結(jié)型：《傷寒論》319條曰：“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之”。少陰的虛熱與水邪相互搏結(jié)于下焦，形成此證。陰虛有熱，心神所擾則出現(xiàn)心煩不寐。還可出現(xiàn)小便難、水腫，甚則尿頻、尿急、血尿等癥。本證正虛在于陰不足，水氣內(nèi)停為本證之邪實(shí)，治療選用豬苓湯利水養(yǎng)陰，清熱除煩。豬苓養(yǎng)陰，使陰水可上行?；实岳?，性寒以清熱，調(diào)整陰陽平衡，阿膠滋陰養(yǎng)血。陰虛而水熱互結(jié)導(dǎo)致不眠，本方可滋陰祛水，則能祛煩以安神。 3.3 典型病例：曲某，男，34歲，2019年7月3日初診，以夜休差2年，加重2月為主訴?，F(xiàn)病史：患者2年前與人激烈爭(zhēng)吵后出現(xiàn)夜休差，入睡困難，伴夢(mèng)多、眠淺，每晚睡眠時(shí)間約4～5 h，近2月來，時(shí)常徹夜不寐，經(jīng)用中西醫(yī)藥物治療均未明顯緩解。平素情緒急躁易怒，自汗，手足灼熱，白天伴頭痛，以兩側(cè)顳部為著，精神尚可。食納欠佳，大便干，1次/d，小便可。舌紅苔薄黃，脈數(shù)。（本文由岐黃民間傳承公眾號(hào)整理校對(duì)編發(fā)）中醫(yī)診斷：不寐；辨證：心火亢盛證。擬方清心寧神湯加減。處方：黃連6 g，黃芩、焦山梔、首烏藤、制遠(yuǎn)志、合歡皮、蔓荊子各10 g，炒白術(shù)、厚樸、炒酸棗仁各12 g，茯苓、珍珠母(后下)、炒蒺藜、北柴胡、川芎各15 g。9劑，水煎服，2次/d。二診：不寐好轉(zhuǎn)。守原方繼服6日。三診：基本痊愈。 按：《內(nèi)經(jīng)》謂：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑?！辈幻氯站茫瑐靶年?，故心陽上亢。君用黃連，性味苦寒以瀉心火，配伍黃芩、焦山梔從而達(dá)到瀉南補(bǔ)北、心腎相交。此病日久，心血不足，加用遠(yuǎn)志、酸棗仁、首烏藤養(yǎng)心血以安神。酸棗仁用炒制，在煎藥后可使其中的黃酮類物質(zhì)析出，黃酮有能改善睡眠的作用。合歡皮可解郁安神；川芎為治頭痛的要藥，且頭兩側(cè)顳部為少陽經(jīng)所循行之處，故加柴胡配以川芎，活血行氣止痛，治療少陽頭痛；蔓荊子可清利頭目止痛。陽亢得平，心神得安，則能入睡。 4 化痰飲、除郁熱而寧心安神4.1 歷代醫(yī)家從痰治失眠的研究：《黃帝內(nèi)經(jīng)》首載半夏秫米湯治以痰引起的失眠；南宋嚴(yán)用和以壽星丸來治氣郁生痰而致的失眠。明代戴思恭于《秘傳證治要訣·不寐》中記載導(dǎo)痰湯以治痰證失眠。徐春甫于《古今醫(yī)統(tǒng)大全·不寐候》談及痰火擾神的失眠。張景岳重視顧護(hù)中焦及養(yǎng)護(hù)氣血，唐容川重視陰血，并提出陰虛痰擾而失眠的論治。 4.2 楊志宏教授對(duì)從痰治失眠的認(rèn)識(shí)：人體內(nèi)津液的運(yùn)行失常，久停而積聚不化而成痰。痰可隨氣而動(dòng)，若聚于肺、胃，則有形可辨；若聚于臟腑孔竅、經(jīng)絡(luò)，則無形可辨，因其臨床表現(xiàn)無顯著的特征，難以辨之，常常被人們所忽視。痰也是眾多疑難疾病的原因之一，故有“頑癥多痰”之說。痰最易阻滯氣機(jī)，濕食而痰生，氣化不利，痰郁而生內(nèi)熱，上擾心神則導(dǎo)致失眠。痰熱擾神的失眠主要表現(xiàn)為實(shí)熱證。（本文由岐黃民間傳承公眾號(hào)整理校對(duì)編發(fā)）可表現(xiàn)為：多夢(mèng)、心煩、胸悶、大便干結(jié)或黏滯不爽、渴欲飲水但飲水不多，形體偏胖，舌紅苔白或黃膩、脈多滑或弦滑。治宜清化痰熱、寧心安神。致病要素在痰與火，病機(jī)為痰郁化熱，氣機(jī)逆亂?；鹦匝咨希蓲短瞪蠑_神明；火盛則助陽，陽盛而不入陰；或陰液被耗灼，陰虛而不納陽，使陰陽不交而不寐。治痰要治源頭。痰的生成與臟腑的氣化功能有關(guān)。與脾的運(yùn)化，腎的溫化，肺的布化聯(lián)系緊密。治痰要調(diào)節(jié)脾、肺、腎，以斷生痰之源。痰的積聚與氣機(jī)密切相關(guān)，氣機(jī)的通暢有助于對(duì)痰的消散。痰與血、濕具有親和性，治痰同時(shí)要善于與血、濕同治。
5 討 論
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