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11則病案，介紹俞長榮經方辨證準則：定主證、定病位、定病性、疑似宜辨

經方人生 2025-04-24

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中醫(yī)書友會

第4215期

每天一期，陪伴中醫(yī)人成長

I導讀：本文系統(tǒng)梳理俞老師運用經方的核心經驗，揭示'三定一宜'辨證綱領的精髓。通過11則鮮活的臨床案例，強調'定主證'需抓四大癥候群，'定病位'重六經傳變層次，'定病性'辨陰陽虛實本質。這些案例短小精悍，思路清晰簡明易懂，直達辨證核心，對于經方學習頗有裨益

—本文約2812字，預計閱讀8分鐘—

經方效如桴鼓

作者/俞長榮，整理/俞宜年

本文摘自《俞長榮論傷寒》（2008）

介紹：俞長榮（1919-2003）男，福建永泰人。教授，主任中醫(yī)師，中醫(yī)內科專家，首批國家名老中醫(yī)。祖輩五代行醫(yī)，父親俞曉峰擅長內、婦科，精通《傷寒論》。俞老幼承庭訓，13歲起隨父習醫(yī)，25歲獨立開業(yè)。1957年起擔任福建省某研究所臨床研究室中醫(yī)師、主任中醫(yī)師、編輯室主任、文獻研究室主任、《福建中醫(yī)藥》雜志主編、福建中醫(yī)學院教師、教授。1983年至1986年任福建中醫(yī)學院院長。著有《傷寒論匯要分析》《俞長榮論醫(yī)集》等著作，撰有《傷寒論精華在于診治大法》等多篇學術論文。

先生治學嚴謹求實，忌用“效如桴鼓”“立竿見影”之類的酷語。但筆者在整理先生臨證醫(yī)案時，仍常常不由自主地贊嘆：效如桴鼓！

一、經方治傷寒病

先生實踐體會，應用經方治療傷寒病，“一定要認證準確?！?/strong>為此，他立了一條辨證準則：三定一宜(三定是定主證，定病位，定病性；一宜是疑似宜辨)。

只要方證合拍，效果顯著，先生在其代表作《傷寒論匯要分析》和《俞長榮論醫(yī)集》中曾例舉大量典型病例，茲再補述若干新例。

案例1

張某，某省級醫(yī)院職工，某年冬季突發(fā)熱3日不退。經本院用過抗生素，體溫仍持續(xù)在38.5～39℃間?；颊呒∧w灼熱，但自覺畏寒，不敢去衣被。無汗，無頭痛身疼，二便正常。偶咳，痰不多有時黃稠。舌苔白根較厚，脈小弦而帶數。

先生分析認為，發(fā)熱稽留3日，雖自覺畏寒，但無頭身疼痛，脈小弦而數，知非太陽表證；無汗，口不渴，二便正常，知非陽明里證。舌苔白厚，痰黃稠，殆系寒邪化熱挾濕邪內郁，肝失條達，營衛(wèi)不和。

擬小柴胡法，仍宗少陽半表半里治例，佐以苦辛宣泄，方用小柴胡湯原方加青皮、草果、厚樸、荷葉。日服2劑。次日體溫開始下降(38℃)，不惡寒，口略干，照上方去半夏加天花粉，服1劑。至第3日，熱已平，續(xù)予調理2日而安。

案例2

某日，先生自患惡寒發(fā)熱，頭身疼痛，咳嗽，痰白質稀，想系表有寒邪里有水飲所致，自處小青龍湯服，1劑知，2劑愈。先生習用小青龍湯治療外寒內飲型咳喘，據筆者臨床體會，此等證若套用時方參蘇飲、止嗽散等，或可見效，但終不若小青龍湯迅捷。

案例3

陳姓少婦分娩后4日患感，邀筆者出診，予止嗽散合桂枝湯治之，減不足言。改由先生接診，見其汗出微畏風，咳嗽，痰白量多不易出，心悸，舌淡紅苔薄白，脈細，認為屬太陽病桂枝湯證兼少陰陽虛，取桂枝湯、真武湯方意，服2劑，基本恢復正常。

案例4

張某經期沖澡，夜間突發(fā)全身顫抖，手足冷痹，下肢冷過膝部，伴心悸，心煩不眠，舌質紫體胖苔黃膩，脈細澀略數，擬為寒濕阻絡，氣血不達，予當歸四逆湯加減，服1劑，次日即能下地行走，續(xù)予調理2日痊愈。時西醫(yī)師陳奎在側，速記之以資參考。

案例5

20多年前，筆者客居某山村。一日，有村民抬一老婦至，代訴老婦昨日淋雨，今突患腹痛，彼時筆者初入醫(yī)門，恐有閃失，勸其送往醫(yī)院，但家屬苦苦相求，遂乘回宿舍取紙筆之時，匆匆翻閱先生《傷寒論匯要分析·理中丸(湯)的臨床運用》一書，內有一則醫(yī)案“其痛綿綿不休，腹無硬結，不拒按，是虛痛?！迸c之相似，且病由淋雨而起，舌苔白厚，身著厚衣，遂用理中湯為主方，服藥半劑，半小時許，腹痛消失。筆者仍恐有變化，勸往醫(yī)院繼續(xù)治療，但患者執(zhí)意不肯，竟自步行數公里而歸，次日再用中藥調理而愈。

二、經方治雜病

先生實踐體會，經方可廣泛用于雜病，他應用小柴胡湯治療原因不明發(fā)熱，金匱腎氣丸治療哮喘、失眠，奔豚湯治療神經官能癥，為許多中醫(yī)同行所稱道。他應用白虎加人參湯治療小兒暑瀉，五苓散治療水腫(急性腎炎)、疝氣痛，真武湯合生脈散治療心悸，小建中湯治療胃脘久痛等，曾經總結成文(見《俞長榮論醫(yī)集》)。茲再補掇數則新例。

先生于上世紀60年代應用半夏瀉心湯治療胃脘痛，“實踐體會，胃脘久痛屬純寒純熱者固多，而寒熱夾雜者亦復不少，至于虛中夾實、實中夾虛者更屬常見，因此半夏瀉心湯的臨床應用機會甚多?！眱H1976年下鄉(xiāng)巡回醫(yī)療數個月期間，即以此方治療多例，療效比較滿意。

案例6

如陳姓女青年，胃脘痛反復發(fā)作近5年，饑餓時較顯，伴口苦，惡心，納減，脈細弦數，舌苔薄白。證屬肝胃不和，虛實夾雜，寒熱并見，治宜苦辛寒熱消補兼施，方以半夏瀉心湯為主。服3劑，胃脘痛等癥解除。本例曾經西醫(yī)診斷為十二指腸潰瘍，惜因條件所限，未作復查及遠期隨訪，但近期療效可以肯定。

案例7

又遇一江姓患者，先生據證立法，按脾虛氣滯、肝胃不和治例，三易其方(未用半夏瀉心湯)，居然無效，最后某青年中醫(yī)竟以3劑半夏瀉心湯取效。事后，先生嘆曰：“半夏瀉心湯治療胃脘痛，我嘗自詡為得意之方，而此次卻未曾考慮及之?？梢娽t(yī)道之難，臨證豈可不虛懷若谷？”

案例8

楊某，月余日前患感，嗣后自覺灑淅畏寒，頭面不時自汗，周身微痛，嗜睡，饑時疲乏無力，脈細，舌質淡苔薄白。證屬陽氣虧虛，衛(wèi)外不固，方取附子湯、桂枝湯玉屏風散三方合一，服3劑即見好轉，繼按原方加減調理而愈。

案例9

賢某，妊娠惡阻多日，近5天加重，伴吐酸，汗出畏風，頭痛，咽干，咳嗽氣促，痰白含泡沫不易咯出，舌質淡紅苔薄白。此屬寒熱虛實錯雜之證，方用桂枝湯合半夏瀉心湯化裁，服2劑，諸癥均減，繼按原方調理而安。

案例10

連姓女童，胃脘部陣發(fā)性劇痛2天，劇痛時則汗出發(fā)熱，不痛則安如常人。伴惡心嘔吐，吐出物為未消化食物。脈細數，舌質淡，苔薄白。先生分析認為，小兒胃脘痛首先應考慮食積，本例曾再三追詢知未有進食特殊食物，故可排除食積；其痛特點為陣發(fā)性劇痛，不痛則安，故認為蛔蟲痛。方用烏梅丸加減。服1劑，次日胃脘痛及嘔吐等均已緩解。囑再服1劑，另用驅蟲藥驅蟲。