前列腺導(dǎo)管內(nèi)癌、HGPIN、PIN樣癌及導(dǎo)管腺癌的病理診斷與鑒別診斷

binho900 2025-04-21 發(fā)布于海南

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結(jié)合第5版WHO泌尿及男生殖器官腫瘤分類進(jìn)行學(xué)習(xí)

整理丨衡道病理

醫(yī)學(xué)知識是如此海量，伴隨著科技發(fā)展，知識更新也愈加快速，面對著復(fù)雜多變的病情，終身學(xué)習(xí)已經(jīng)成為醫(yī)生們的一種習(xí)慣。衡道醫(yī)學(xué)聯(lián)合瑞金醫(yī)院多名專家，將醫(yī)學(xué)知識系統(tǒng)化，并結(jié)合病例，用簡單明了的方式講清楚一種或一類疾病，幫助大家系統(tǒng)性的學(xué)習(xí)難點(diǎn)、要點(diǎn)，高效掌握所學(xué)知識。

今天就由上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院賈景丹老師為大家分享前列腺導(dǎo)管內(nèi)癌、HGPIN、PIN樣癌及導(dǎo)管腺癌的病理診斷與鑒別診斷要點(diǎn)。

前列腺導(dǎo)管內(nèi)癌如何診斷

診斷要點(diǎn)

▌定義

前列腺導(dǎo)管內(nèi)癌（Intraductal carcinoma of the prostate，IDC-P）為導(dǎo)管-腺泡結(jié)構(gòu)中上皮的腫瘤性增生，其結(jié)構(gòu)和細(xì)胞學(xué)的不典型性超過了高級別前列腺上皮內(nèi)瘤變（HGPIN）的范圍。

▌發(fā)生部位

最常位于外周區(qū)，幾乎總是伴有浸潤性高級別前列腺腺癌。

▌組織結(jié)構(gòu)

局限在固有導(dǎo)管和腺泡內(nèi)，呈實(shí)性或致密篩狀結(jié)構(gòu)，至少保留部分基底細(xì)胞層。

▌分子特征

ERG 基因重排、PTEN 缺失常見。

▌臨床重要性

與復(fù)發(fā)、無進(jìn)展生存期、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移相關(guān)。

▌預(yù)后

獨(dú)立的預(yù)后因子，提示分期晚，預(yù)后差。

第五版WHO更新

第五版WHO前列腺導(dǎo)管內(nèi)癌-診斷標(biāo)準(zhǔn)

▌基本標(biāo)準(zhǔn)

原來存在的導(dǎo)管-腺泡系統(tǒng)中上皮細(xì)胞擴(kuò)張性增生；
實(shí)性、致密篩狀結(jié)構(gòu)和/或粉刺狀壞死；
疏松的篩狀或微乳頭狀結(jié)構(gòu)，需有多形性細(xì)胞核；
殘留基底細(xì)胞。

▌理想標(biāo)準(zhǔn)

免疫組化顯示至少部分基底細(xì)胞保留。

鏡下形態(tài)

A.穿刺活檢顯示致密篩狀腺體。B.p63和HCK免疫染色顯示周圍基底細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞中P504S陽性。C.圖A高倍。D.圖B高倍。

A.密集的篩狀腺中可見粉刺狀壞死（淀粉樣結(jié)晶存在于多個(gè)腺體中，提示先前存在的良性腺體受累）。B.良性腺體部分受累。C.明顯多形性細(xì)胞核。

病變腺體為致密篩狀結(jié)構(gòu)，周圍存在基底細(xì)胞。

Gleason評分

鑒于目前兩個(gè)協(xié)會(huì)尚未達(dá)成共識，建議病理醫(yī)師在日常診斷工作和科研工作中，應(yīng)說明使用的是哪個(gè)協(xié)會(huì)推薦的分級系統(tǒng)。

高級別前列腺上皮內(nèi)瘤變?nèi)绾卧\斷

診斷要點(diǎn)

▌定義

高級別前列腺上皮內(nèi)瘤變（High-grade prostatic intraepithelial neoplasia，HGPIN）是一種前列腺內(nèi)不典型分泌細(xì)胞的增生，是前列腺浸潤性腺癌最早的組織學(xué)上可識別的前驅(qū)病變。

▌發(fā)生部位

最常位于外周區(qū)，少見于中央?yún)^(qū)和移行區(qū)。

▌發(fā)病機(jī)制

歐美人群中 20%-30% 的HGPIN存在TMPRSS2::ERG，PTEN 缺失率23%。

▌分子特征

ERG 基因重排、PTEN 缺失常見。

▌臨床重要性

活檢標(biāo)本中HGPIN的發(fā)生率約9%（4%-16%）；在最初診斷為孤立的HGPIN后，重復(fù)活檢的腫瘤發(fā)生率為20-25%。

病理學(xué)特點(diǎn)

▌組織結(jié)構(gòu)

不典型分泌細(xì)胞排列在原有的導(dǎo)管和腺泡的腺體結(jié)構(gòu)上，基底細(xì)胞層存在，通常不連續(xù)。

▌細(xì)胞形態(tài)

細(xì)胞多層，細(xì)胞核增大、深染、密度增加，胞漿嗜雙色；關(guān)鍵條件：存在明顯核仁。

▌常見組織學(xué)模式

簇狀、微乳頭狀和扁平狀。

▌少見組織學(xué)模式

小細(xì)胞樣、空泡狀（印戒樣）、泡沫樣、黏液樣、內(nèi)翻樣以及伴鱗狀分化。

鏡下形態(tài)

細(xì)胞多層，細(xì)胞核增大、深染、密度增加，胞漿嗜雙色。

細(xì)胞多層，細(xì)胞核增大、深染、密度增加，胞漿嗜雙色，可見明顯核仁。

免疫組化

病變腺體P504S陽性，34βE12顯示病變腺體周圍有不連續(xù)基底細(xì)胞存在。

常見組織學(xué)模式

▌簇狀、微乳頭狀

▌簇狀、扁平狀

▌扁平狀

少見組織學(xué)模式

▌小細(xì)胞樣

▌內(nèi)翻樣

▌泡沫細(xì)胞樣

第五版WHO更新

篩狀結(jié)構(gòu)不再作為HGPIN的組織學(xué)模式（存在爭議），不建議在穿刺活檢中診斷。

若細(xì)胞異型性較大，為致密篩狀結(jié)構(gòu)【腺體細(xì)胞占比>腺腔面積（>50%）】，則診斷為前列腺導(dǎo)管內(nèi)癌（IDC-P）；

若為導(dǎo)管內(nèi)篩狀異型增生，形態(tài)學(xué)介于HGPIN和IDC-P，可診斷為：

“不典型篩狀增生（atypical cribriform proliferation）”；
“不典型導(dǎo)管內(nèi)增生（atypical intraductal proliferation，AIP）”；
“不典型導(dǎo)管內(nèi)增生，疑為IDC-P（atypical intraductal proliferation suspicious for IDC-P）”。

不典型導(dǎo)管內(nèi)增生，病變腺體呈篩狀結(jié)構(gòu)，周圍有基底細(xì)胞圍繞（CK5/6+），同時(shí)有ERG表達(dá)及PTEN缺失。

現(xiàn)在我們認(rèn)識了導(dǎo)管內(nèi)癌和高級別前列腺上皮內(nèi)瘤變，二者病變腺體的周圍都有基底細(xì)胞存在，當(dāng)病變腺體周圍無基底細(xì)胞存在時(shí)，該如何診斷呢？如下圖：

沒錯(cuò)，這就是PIN樣癌。

PIN樣癌如何診斷

診斷要點(diǎn)

▌定義

PIN樣癌（Prostatic intraepithelial neoplasia-like carcinoma）是一種類似HGPIN的罕見癌。

▌組織結(jié)構(gòu)

通常由大的、相互分離的扁平或簇狀結(jié)構(gòu)的腺體構(gòu)成。

▌細(xì)胞形態(tài)

被覆假復(fù)層上皮，核拉長，染色質(zhì)豐富，類似導(dǎo)管腺癌；被覆立方狀上皮，核圓形，可見明顯核仁，類似腺泡腺癌。

▌分子改變

RAF/RAS通路激活突變。

▌預(yù)后

預(yù)后良好，Gleason評分 3+3=6。

第五版WHO更新

因其生物學(xué)行為和基因改變更接近于腺泡腺癌，所以歸類為前列腺腺泡腺癌的組織學(xué)亞型之一。

鏡下形態(tài)

腺體形態(tài)類似HGPIN，腺體擁擠程度遠(yuǎn)超過HGPIN。

鑒別診斷

PIN樣癌與HGPIN的鑒別：前者無基底細(xì)胞。

圖左：PIN樣癌；圖右：HGPIN。

PIN樣癌與導(dǎo)管腺癌的鑒別：前者缺乏纖維血管軸心構(gòu)成的真性乳頭、篩狀結(jié)構(gòu)和壞死。

圖左：PIN樣癌；圖右：導(dǎo)管腺癌。

前列腺導(dǎo)管腺癌如何診斷

診斷要點(diǎn)

▌定義

前列腺導(dǎo)管腺癌（Prostatic ductal adenocarcinoma）由乳頭狀結(jié)構(gòu)和/或由假復(fù)層高柱狀細(xì)胞襯附的復(fù)雜篩狀腺體組成。

▌發(fā)生部位

最常位于外周區(qū)，也可位于移行區(qū)，尤其是前列腺尿道周圍（包括前列腺前部）。

▌分型

A型-尿道中央型，是尿道周圍的小腫瘤，可經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)切除；

B型-腺內(nèi)浸潤型。

▌根治標(biāo)本

要求導(dǎo)管腺癌形態(tài)＞50%（報(bào)比例）。

▌穿刺標(biāo)本

“具有導(dǎo)管特征的前列腺腺癌”（adenocarcinoma with ductal features），而不能直接報(bào)導(dǎo)管腺癌。

▌治療及預(yù)后

復(fù)發(fā)率高，對抗雄激素治療效果差。

▌轉(zhuǎn)移

可轉(zhuǎn)移至肺、肝臟及其他不常見部位（腦、皮膚、陰莖、睪丸等）。

病理學(xué)特點(diǎn)

▌組織形態(tài)

乳頭狀結(jié)構(gòu)（有纖維血管軸心）、復(fù)雜篩狀，間質(zhì)促結(jié)締組織增生。

▌細(xì)胞形態(tài)

假復(fù)層高柱狀細(xì)胞，胞漿豐富，嗜雙色、蒼白或透明，細(xì)胞核拉長，核仁大而明顯，核分裂象多。

▌免疫表型

PSA、PAP、PSMA、NKX3-1、P504S，CK20斑片狀+（23-60%）。

▌分子機(jī)制

導(dǎo)管腺癌與腺泡腺癌?；旌洗嬖?，均有ERG 重排和其他基因組改變。

Gleason評分：乳頭狀、篩狀為4級，合并粉刺樣壞死為5級。

鏡下形態(tài)

圖左：篩狀和乳頭狀結(jié)構(gòu)；圖中：假復(fù)層高柱狀上皮；圖右：復(fù)層高級別核。

圖左：乳頭狀結(jié)構(gòu)（有纖維血管軸心）；圖右：復(fù)雜篩狀結(jié)構(gòu)。

前列腺導(dǎo)管腺癌轉(zhuǎn)移到肺。

穿刺標(biāo)本

“具有導(dǎo)管特征的前列腺腺癌”（adenocarcinoma with ductal features）。

前列腺穿刺組織，局部可觀察到具有纖維血管軸心的真性乳頭結(jié)構(gòu)。

導(dǎo)管腺癌的導(dǎo)管內(nèi)生長

有一種情況可看到導(dǎo)管腺癌周圍有基底細(xì)胞，就是導(dǎo)管腺癌可長入前列腺的正常導(dǎo)管內(nèi)，免疫組化顯示的病變腺體周圍的基底細(xì)胞為正常導(dǎo)管周圍的基底細(xì)胞，而不是導(dǎo)管腺癌成分中存在基底細(xì)胞（如下圖）。

導(dǎo)管腺癌的導(dǎo)管內(nèi)生長。圖左：穿刺活檢中看到的眾多乳頭狀結(jié)構(gòu)，可排除高級別PIN。圖右：P63顯示導(dǎo)管腺癌周圍有基底細(xì)胞層的保留。

小結(jié)

本文來源：衡道病理

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來自： binho900 > 《泌尿男性生殖系統(tǒng)》

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