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針刺穴位要講究一定的方向和深度以及合適的操作手法，這樣一方面保證操作的安全，另一方面只有這樣才能達(dá)到治療疾病有效的刺激量。即“氣至病所”，正如“病有浮沉，刺有淺深，各至其理，無過其道”。今天分享的是腎俞穴，腎俞穴解剖深層毗鄰腎臟以及腰動靜脈，鄰近肝臟、脾臟，針刺過深或角度不當(dāng)，可能致動靜脈出血或?qū)е履I臟損傷。故本文不僅涉及了穴位解剖、針刺深度、針刺方向技巧，還有使用該穴治療尿失禁、膝骨關(guān)節(jié)炎等疾病，僅供針灸專業(yè)人員參考。 現(xiàn)將文獻(xiàn)整理如下：
定位：俯臥，在第二腰椎棘突下，命門（督脈）旁開1.5寸。功效：溫陽補(bǔ)虛，強(qiáng)壯腰膝，利尿通經(jīng)。釋義及主治：其近治可用于腰椎間盤突出、腰扭傷疼痛、便秘、痛經(jīng)、腎絞痛等；遠(yuǎn)治哮喘、鼻炎、皮膚病等；另外，“腎為先天之本”，依據(jù)穴位整體調(diào)節(jié)作用，其亦可對小兒身材矮?。òl(fā)育不良）、糖尿病、慢性疲勞綜合征和失眠有良性調(diào)節(jié)作用。腎俞是治療泌尿生殖疾病腎病要穴，根該穴還對小便頻數(shù)或小便不利、男性陽痿遺精、女性痛經(jīng)等泌尿生殖系統(tǒng)疾病有較好療效，整體來說是一個很好的補(bǔ)益的穴位，運(yùn)用范圍廣泛，療效顯著。人們常說“腰背薄如餅，肚腹深似谷”，腎俞穴針刺時具有一定的危險性，針刺過深，會刺入腹腔，導(dǎo)致腎或腸等臟器損傷而發(fā)生針刺意外。因此對腎俞穴危險深度的研究是腎俞穴臨床應(yīng)用的一個重要方面。如《靈樞》曰:“腎腧在十四椎之傍，……灸之則可，刺之則不可”，清代太醫(yī)院攥寫的《刺灸心法要訣》云:“腎俞穴，……，灸三壯，禁針”。自晉朝的《針灸甲乙經(jīng)》至明朝的《針灸大成》腎俞的針刺深度都是3分。究其原因，古代禁刺或淺刺主要可能因?yàn)楣糯樉卟馁|(zhì)粗糙，操作不易精確，安全性較低，也與古代人們對解剖知識的欠缺、對腎俞了解不夠深入有關(guān)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)入與發(fā)展與，腎俞淺刺或禁刺逐漸被較少提到，有教材推薦的腎俞針刺可以至一定深度，如民國后臺灣相關(guān)的教科書《針灸科學(xué)》所載腎俞穴的毫針針刺深度是1寸5分，現(xiàn)今國內(nèi)通用的教科書《針灸學(xué)》所載腎俞穴的毫針針刺深度是0.8-1.2寸。其相關(guān)的針刺角度，均為直刺。現(xiàn)代解剖學(xué)研究表明，左右腎俞穴直刺時的解剖層次由淺入深為皮膚→皮下組織→胸腰筋膜淺層→豎脊肌→胸腰筋膜中層→腰方肌→胸腰筋膜深層→腰大肌→腹膜腔→腹腔。其初級傳入神經(jīng)主要來自T9-L4的脊神經(jīng)節(jié)，傳出神經(jīng)來自同節(jié)段的椎旁節(jié)和脊髓腹角的運(yùn)動神經(jīng)元。在腎俞穴的淺層除了有L2、L3神經(jīng)后支的皮支，還有伴行的動、靜脈；深層主要為L2、L3神經(jīng)后支的肌支，和相應(yīng)腰動、靜脈背側(cè)支的分支或?qū)僦А?/span>特別注意的是，右腎比左腎約低半個椎體，即腎“左高右低”，腎的正常解剖，左腎上端平第11胸椎體下緣，下端平第2-3腰椎間盤，右腎上端平第12胸椎體上緣，下端平第3腰椎椎體上緣，即右腎下端稍低于左腎下端。3.腎俞穴與腎臟的位置關(guān)系 在正常解剖情況下，腎位于腎俞穴水平斷面上方，腎的下端未達(dá)腎俞直刺時的平面。 腎俞穴所在的第2腰椎棘突下緣的水平斷面，約平對第3腰椎體的中上部，在研究觀察的160例中，有62例雙腎的下端未達(dá)腎腧穴平面，占38.75%，屬于下圖a類情況。 圖a、b、c、d依次為未見雙腎( 38.75% ) 、僅見右腎( 35.63% ) 、可見雙腎( 21.88% ) 和僅見左腎( 3.75% ) 。 三、經(jīng)穴與臟腑之間的關(guān)系 軀干部經(jīng)穴的主治功效以神經(jīng)節(jié)段為中心，穴位在皮區(qū)和肌層主治上具有明顯的神經(jīng)節(jié)段性規(guī)律，相鄰節(jié)段的穴位主治相近，并與其相關(guān)臟腑有著密切的關(guān)系，即“經(jīng)穴對相應(yīng)臟腑具有調(diào)節(jié)作用” 腎俞穴與腎臟關(guān)系密切，脊神經(jīng)節(jié)中存在能同時支配“腎俞”穴區(qū)和腎臟的感覺神經(jīng)元，構(gòu)成二者之間在感覺神經(jīng)系統(tǒng)中的聯(lián)系； 另一方面，同節(jié)段交感鏈上存在分別支配“腎俞”穴和腎臟的不同節(jié)后神經(jīng)元。直刺腎俞穴可以改善神經(jīng)－內(nèi)分泌－免疫網(wǎng)絡(luò)失調(diào)引起的運(yùn)動性疲勞。 四、簡便取穴法中肚臍與腎俞的位置關(guān)系 快速取穴法或是簡便取穴法中常以我們系褲腰帶的地方，和肚臍眼前后水平相對應(yīng)。 《針灸大成》記載：“腎俞，十四椎下兩旁相去脊各一寸五分，前與臍平，正坐取之。”記載了肚臍橫平腎俞穴。然《針灸聚英》記載：“按此法以臍準(zhǔn)腎俞雖似，然肥人腹垂則臍低，瘦人腹平則臍平，今不論肥瘦，均以杖量之，未有準(zhǔn)也?！?/span> 現(xiàn)代有學(xué)者驗(yàn)證腎俞穴通過肚臍定位的準(zhǔn)確性，測量了100例受試者肚臍與第2腰椎棘突的高度，其研究結(jié)果顯示，L2棘突的平均高度為（104.0±5.7）cm，肚臍的平均高度為（98.6±5.1）cm，差值約為5cm，肚臍與第2腰椎棘突并不等高，其位置具有相對獨(dú)立性，且肚臍向后投影多在第4、5腰椎之間。 肚臍與第2腰椎棘突位置的顯著性差異是毋庸置疑的，即腎俞穴較肚臍位置高。但在日常生活中仍然可以簡單取用。 腎俞穴危險深度在腎俞穴水平斷面圖像上，測量左右腎俞穴直刺時危險深度，即皮膚至腰大肌前緣接近腹膜腔的深度。安全深度是指保證針刺安全性的可進(jìn)針深度，針刺深度是安全深度范圍內(nèi)的可進(jìn)針深度。李亞東等應(yīng)用CT斷層技術(shù)和斷面解剖學(xué)，測量腎俞穴的適宜直刺深度、斜刺距離和角度。研究顯示，瘦人左側(cè)深度為（37.00±4.79）mm，右側(cè)深度為（36.73±4.67）mm；適中人左側(cè)深度為（40.45±3.49）mm，右側(cè)深度為（41.24±5.42）mm；胖人左側(cè)深度為（46.69±3.40）mm，右側(cè)深度為（46.50±3.87）mm。瘦人左側(cè)深度為（40.67±6.77）mm，左側(cè)角度為（59.67±2.43）°，右側(cè)深度為（39.98±7.26）mm，右側(cè)角度為（59.25±4.06）°；適中人左側(cè)深度為（45.72±4.61）mm，左側(cè)角度為（62.20±1.64）°，右側(cè)深度為（45.56±5.21）mm，右側(cè)角度為（60.97±2.08）°；然而，胖人左側(cè)深度為（50.67±5.01）mm，左側(cè)角度為（63.36±2.31）°，右側(cè)深度為（49.93±5.33）mm，右側(cè)角度為（63.11±2.34）°。即腎俞直刺時，左側(cè)腎俞穴的安全深度為32.2-50.1mm，右側(cè)為32.1-50.3mm；斜刺時，腎俞穴的安全深度左側(cè)33.9-55.7mm，安全角度57.24°-65.7°，右側(cè)為32.8-55.3mm，安全角度55.2°-65.5°。 胡錦波對140例健康成人（男女各70）實(shí)測數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，可以表明腎俞危險深度的一些基本情況。左右腎俞穴直刺時的平均危險深度值分別為(8.9±1.5)cm、(9.0±1.5)cm;其中，男性分別為(10.0±1.1)cm、(9.9±1.2)cm，女性分別為(8.0±1.2)cm、(8.1±1.2)cm；左右腎俞穴危險深度值無顯著差異。危險深度值與體型顯著正相關(guān);左、右腎俞平均危險深度肥胖者分別為(11.2±1.0)cm、(11.5±1.3)cm，超重者為(10.3±1.0)cm、(10.3±1.0)cm，正常者為(8.8±1.7)cm、(8.9±1.1)cm，過輕者為(7.0±1.0)cm、(7.1±1.0)cm。體質(zhì)量指數(shù)(BMI)正常者，左右腎俞平均危險深度值分別為(8.8±1.7)cm、(8.9±1.1)cm，其中男性分別為(9.6±0.9)cm、(9.6±0.9)cm，女性分別為(8.0±0.8)cm、(8.2±0.8)cm，男性顯著大于女性。按照嚴(yán)振國教授提出的“安全深度＝危險平均深度×80%”。對于體型肥胖、超重、正常、過輕者腎俞穴危險平均深度，大約分別為11cm、10cm、9cm、7cm，則針刺安全深度約分別為8.8cm、8.0cm、7.2cm、5.6cm，臨床應(yīng)用時，大致可簡化為9cm、8cm、7cm、5cm。以往有關(guān)腰背部穴位危險深度研究，危險點(diǎn)一般定義為“臟器點(diǎn)”。把“臟器點(diǎn)”作為危險點(diǎn)，對腎俞穴不盡合適。腎俞穴直刺深入腹腔，“臟器點(diǎn)”為腸，但腸的位置變化多，腸周圍軟組織厚薄不一，不同個體、或相同個體不同時間，會出現(xiàn)危險點(diǎn)不一致的情況，影響測量準(zhǔn)確性。故上述研究將腰大肌前緣作為危險點(diǎn)，相當(dāng)于“入腔點(diǎn)”。腰大肌前緣在影像上容易辨識，位置恒定，有助于準(zhǔn)確測量，也符合通常的認(rèn)知習(xí)慣，即危險深度是以不進(jìn)入腹膜腔為度，如果繼續(xù)深入進(jìn)入腹腔，會損傷腸、腎而導(dǎo)致危險。五、腎俞治療尿失禁 腎俞穴為腎之背俞穴，是腎之精氣聚集之處，為補(bǔ)腎之要穴。 吳良在《針方六集·老人小便多五十三》提到“老人腎虛小便多，夜間起動若如何。命門若得金針助，腎俞加艾疾皆和。”說明遺尿時由于腎陽虛和腎氣虛，可以通過對命門、腎俞的針灸療法來治療。 腎俞穴下有第2-3腰神經(jīng)后支的外側(cè)支，其深層臨近交感干(第1腰叢)。內(nèi)有交感神經(jīng)纖維(第1、2腰髓側(cè)角發(fā)出的神經(jīng)纖維)，針刺腎俞穴后可舒張逼尿肌，收縮尿道近膀胱部平滑肌和膀膚括約肌使尿失禁等癥狀得以緩解。 六、針刀腎俞治療膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA） 常規(guī)針刀治療KOA會通過選擇性松解膝關(guān)節(jié)肌肉如股四頭肌、腘繩肌、腘肌等，或者選擇性松解韌帶，在膝關(guān)節(jié)周圍取點(diǎn)進(jìn)行針刀治療。 與常規(guī)在膝關(guān)節(jié)周圍取點(diǎn)進(jìn)行針刀治療KOA不同，有研究用針刀腎俞穴治療KOA。 操作如下： 患者腹下墊枕俯臥在治療床上，根據(jù)壓痛條索取雙側(cè)腎俞穴，用記號筆在敏感位置做標(biāo)記定點(diǎn)；常規(guī)消毒后用漢章牌0.4×50mm針刀向脊柱方向呈45°角刺入，刀口線沿脊柱方向，進(jìn)針時刀刃略傾斜，針刀快速進(jìn)皮，然后緩慢推進(jìn)，避開血管神經(jīng)，至針下感明顯條索或患者酸脹明顯乃至走竄處，以提插手法刺激腎俞穴5-7下，直至感覺將腎俞穴處粘連松解、針下緊張感減輕，快速出針刀。 操作完畢后，用無菌敷料按壓針孔約3min至出血停止，創(chuàng)可貼貼敷針刀孔，囑患者平臥10-15min后再起床進(jìn)行日常活動，2d內(nèi)針刺處避免按揉、外力牽拉、洗澡、熱敷等，保持局部干燥清潔。 腎俞穴位于腰2-3之間棘旁，針刀針刺該穴易通過刺激椎旁肌或直接刺激到腰2-3神經(jīng)后支及其分支，從而對膝部肌肉如股四頭肌有放松調(diào)整的作用，從而緩解KOA的癥狀。 與之類似，針刺、針刀刺激腎俞穴可能會刺激脊神經(jīng)后支，然后通過脊髓神經(jīng)環(huán)路間接刺激同節(jié)段的交感神經(jīng)節(jié)，產(chǎn)生下肢中小血管的擴(kuò)張反應(yīng)，改善下肢的血液微循環(huán)障礙，從而改善了組織血液、營養(yǎng)供應(yīng)，加快了致痛物質(zhì)排出，達(dá)到“通則不痛”的效果；
另外，在改善下肢血供、組織營養(yǎng)狀態(tài)的同時，還可能有益于關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)，而有沒有延緩OA病理進(jìn)程的作用還有待長期研究。 有研究發(fā)現(xiàn)，椎旁肌較弱是KOA的危險因素，強(qiáng)壯的椎旁肌可以減少KOA患病風(fēng)險，增強(qiáng)腰部核心肌力量也可以減小膝關(guān)節(jié)外展進(jìn)而可改善下肢動態(tài)力學(xué)平衡失調(diào)。 而腎俞穴針刀可能刺激強(qiáng)化了以上這些椎旁肌的功能從而改善了膝關(guān)節(jié)的功能狀態(tài)。 
七、結(jié)語 腎俞穴淺刺2.6-4cm有鎮(zhèn)痛和全身性調(diào)整作用，針刺安全性高，但也有觀點(diǎn)認(rèn)為:在一定范圍內(nèi)，對某些疾病，針灸刺激量越大針灸療效越好，如在改善腰椎功能方面上，深刺(6-7cm)相關(guān)穴位(包括腎俞穴)會優(yōu)于淺刺(2-3cm)。雖然不良事件中直接提到腎俞的文獻(xiàn)較少，但是腎俞作為腰部常用穴位且毗鄰肝臟、脾臟、腎臟和脊髓，其發(fā)生不良事件的風(fēng)險仍需重視。
故腎俞穴的直刺安全深度較瘦者需控制在32mm內(nèi)，肥胖者需在50mm以內(nèi)，以32-50mm為宜，針刺方向多為直刺或向內(nèi)斜刺較為安全，切勿向外或是向上斜刺多深。 [1]高珊,李瑞,田環(huán)環(huán).腎俞穴的研究進(jìn)展[J].中國針灸,2017,37(08):845-850.[2]胡錦波,董莉,黃靜,等.腎俞穴解剖結(jié)構(gòu)再探討[J].針灸臨床雜志,2022,38(06):27-30.[3]高宇,王偉明.腎俞穴的針刺安全性研究現(xiàn)狀芻議[J].針灸臨床雜志,2019,35(12):76-79.[5]胡錦波,王順梅,石文韜,等.腎俞穴與腎位置關(guān)系的影像學(xué)研究[J].針灸臨床雜志,2022,38(08):30-33.[5]李亞東,李健男,東紅艷,等.應(yīng)用CT測量膀胱經(jīng)第1側(cè)線7穴進(jìn)針深度、角度方向的研究[J].針灸臨床雜志,2004,(10):49-52+2.[6]熊國星,張國忠,王澤茂,等.腎俞穴針刀治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床研究[J].保健醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐,2022,19(11):74-78.
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