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潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種特發(fā)性慢性結腸粘膜炎癥性疾病，病變主要局限于結腸粘膜與粘膜下層，多起源于直腸，呈連續(xù)性彌漫性逆行向近端發(fā)展，可累及整個結腸甚至末段回腸。血性腹瀉是該疾病的特征癥狀。臨床過程是不可預測的，以惡化和緩解的交替期為標志。潰瘍性結腸炎具有雙模態(tài)發(fā)病率，主要發(fā)病高峰在20至49歲之間，第二個較小的高峰在50至70歲之間。男女發(fā)病率無明顯差別。UC比CD更常見，UC的病因是遺傳易感性、環(huán)境、免疫系統(tǒng)、腸道微生物之間的相互作用。IBD家族史是UC重要的獨立風險因素，環(huán)境因素也是一個重要的病因（吸煙可以預防UC，胃腸道感染可誘發(fā)UC，闌尾切除術可降低UC發(fā)病率，母乳喂養(yǎng)超過3個月可預防UC，軟飲料、蔗糖、紅肉類攝入可促進UC，而地中海飲食可降低UC發(fā)病率……），總而言之，UC的真正病因尚未明確。2、腸道微生物：當宿主常粘膜免疫功能紊亂時，導致腸道粘膜對非致病性腸道細菌產(chǎn)生免疫反應。3、抗原識別：固有層內的巨噬細胞和樹突細胞可以呈遞抗原，激活免疫反應。4、免疫反應的失調：調節(jié)性T細胞和效應細胞之間的平衡受到干擾。1、臨床表現(xiàn)：持續(xù)或反復發(fā)作的腹瀉、粘液膿血便伴腹痛、里急后重及不同程度的全身癥狀，病程多在4~6周以上，可有皮膚、粘膜、關節(jié)、眼、肝膽等腸外表現(xiàn)。粘液膿血便是最常見的癥狀，短于6周病程的腹瀉需與常見的感染性腸炎相鑒別。2、體征：消瘦，營養(yǎng)不良，腹部壓痛，甚至腹膜炎體征；可合并外周關節(jié)炎，結節(jié)性紅斑，壞疽性膿皮病，復發(fā)性口腔潰瘍等。3、并發(fā)癥：中毒性巨結腸，癌變，消化道出血，消化道梗阻，消化道穿孔等。1、實驗室檢查：貧血，白細胞、血沉、CRP升高，大便常規(guī)見紅細胞、白細胞，大便潛血陽性，糞便鈣衛(wèi)蛋白（FC）升高，合并CMV感染時，大便內可檢出CMV。參考《中國消化內鏡技術診斷與治療炎癥性腸病的專家指導意見（2020年）》【適應癥】原因不明腹瀉、便血超過數(shù)周，對癥處理無緩解，臨床疑診IBD；IBD患者復查評估病情。【禁忌癥】存在心肺腦等重要臟器明顯功能障礙；存在電解質、血漿白蛋白、血紅蛋白及凝血功能等明顯異常；重癥UC患者酌情避免全結腸鏡檢查，替代方案可選擇限制性結腸鏡或乙狀結腸鏡檢查。——初次內鏡檢查建議安排在藥物治療之前，以免藥物影響內鏡下粘膜表現(xiàn)及病理結果； ——UC治療后內鏡隨訪：誘導期第3、4個月行內鏡復查；維持早期第6~12個月行內鏡復查；長期穩(wěn)定期每12~24個月內鏡復查。病程超過8~10年或有相關腸外并發(fā)癥，每1~2年復查1次。若UC患者合并“原發(fā)性硬化性膽管炎PSC”，每年行腸鏡復查（合并PSC的UC患者，癌變風險大大增加）。 【典型表現(xiàn)】病變呈彌漫、連續(xù)性，表淺糜爛及潰瘍（UC病灶局限于粘膜及粘膜下層，病灶較CD淺），有合并癥者潰瘍形態(tài)多樣。病變以直腸最重，近端漸輕。少數(shù)患者經(jīng)過治療可表現(xiàn)為直腸或部分腸段病變較輕。 【檢查范圍】初次結腸鏡檢查范圍應包括全結腸及末端回腸（末端回腸進鏡10~15cm），但對于腸壁高度水腫、狹窄、深大潰瘍、出血明顯或重癥UC（比如合并中毒性巨結腸），視具體情況酌情選擇限制性結腸鏡或乙狀結腸鏡檢查。 【圍手術期】推薦使用“復方聚乙二醇電解質溶液”作為導瀉用藥，重癥UC患者若不宜服用導瀉藥物（避免消化道大出血、消化道穿孔等并發(fā)癥），可酌情局部灌腸后行乙狀結腸鏡觀察及活檢。 【內鏡治療】 （1）UC伴結腸狹窄：可使用探條擴張（適用于肛管、直腸、直乙交界處狹窄，需內鏡結合X-線進行）或水囊擴張法（適用于結腸任何部位的狹窄擴張，可在內鏡下或與X-線結合進行），擴張應采用逐級遞增方式，單次最大擴張直徑不超過20mm。 （2）UC伴異型增生：單發(fā)息肉樣異型增生病變，首先考慮內鏡下完整切除，術后3~6月復查結腸鏡，1年后每年行染色內鏡檢測；非息肉樣散發(fā)性異型增生病變，首先嘗試內鏡下切除，若內鏡下無法完整切除或為多灶性病變，建議手術切除結腸。 （3）UC伴消化道出血：首先針對UC進行積極治療，必要時酌情行內鏡下止血治療（如APC、鈦夾縫合、粘膜表面藥物噴灑術、粘膜內藥物注射術等）。若藥物及內鏡下治療效果欠佳，必要時考慮外科手術。 【內鏡報告】 （1）按照“直腸、乙狀結腸、降結腸（含脾曲）、橫結腸（含肝曲）、升結腸、盲腸、末端回腸”觀察。每段觀察內容包括：炎癥程度（充血、水腫和紅斑、粘液等）、上皮形態(tài)、血管紋理、潰瘍特征（大小、深淺、形態(tài)、底部、邊緣等）、出血及程度；還要描述狹窄（部位、程度、原因）、增生（上皮增生、炎性、息肉樣、腫瘤性等）等并發(fā)癥情況；還要包括進鏡檢查范圍、結腸袋結構、闌尾孔、病變范圍（邊界線位置）。 （2）使用放大或染色內鏡需包括染色方法（化學、電子）、表面微結構、微血管結構。 （3）腺瘤樣增生灶的Kudo分型。 （4）詳細記錄活檢部位及數(shù)量。 （5）內鏡診斷：完整的疾病名稱、初發(fā)或復發(fā)、類型、活動性、并發(fā)癥等。 （6）內鏡評分系統(tǒng)：推薦采用Mayo評分（梅奧評分，Mayo Endoscopic Score，MES）或UCEIS評分（潰瘍性結腸炎內鏡下嚴重程度指數(shù)評分，Ulcerative Colitis Endoscopic Index of Severity） （7）圖片采集：建議每隔結腸段至少拍攝2張圖片，特殊病灶可根據(jù)情況適當增加或錄像。 血管透見像：正常大腸粘膜可清晰觀察到粘膜下血管，當UC導致炎癥細胞浸潤粘膜層，導致粘膜水腫，血管透見像消失，呈現(xiàn)血管紋理模糊樣外觀。 鉛管征：慢性UC患者可出現(xiàn)結腸內壁光滑、呈圓柱形、結腸袋結構消失，如同鉛管樣。 【儲袋內鏡檢查】儲袋內鏡是指在“全結直腸切除”及“回腸儲袋手術”后患者中，進行肛管-直腸（若有）-儲袋-末端回腸的內鏡檢查。儲袋目前以J型和W型最常見。內鏡檢查時需看清儲袋結構和類型。 切除結腸、直腸、肛門，將末端回腸形成造口。 回腸儲袋肛管吻合術（ileal pouch-anal anastomosis，IPAA）是UC與家族性腺瘤性息肉?。‵AP）的首選術式，儲袋按照結構可分為S、J、W三種類型，最常用的是J型。 （1）內鏡選擇：根據(jù)具體情況可選擇普通腸鏡、乙狀結腸鏡、兒童結腸鏡、儲袋專用的上消化道內鏡等。 （2）觀察內容：肛管、粘膜封套、儲袋、粘膜分隔、儲袋大小類型、盲袢及長度、輸入袢及近端腸管、各種開口大小、吻合口等基本結構，同時觀察并記錄不同部位的炎癥、潰瘍、增生或增殖、狹窄及性質、有無竇道和瘺管及其走向、分泌物等。 五、UC的內鏡病理 參考《中國炎癥性腸病病理診斷專家指導意見（2021年）》 【活檢規(guī)范】 （1）首次病理檢查應在治療開始之前，避免藥物影響病變形態(tài)；（2）系統(tǒng)性粘膜活檢：回腸末端、升、橫、降、乙狀、直腸；內鏡異常的部位必須活檢，未見異常腸段也需要活檢，每部位至少活檢2塊；（4）粘膜潰瘍處活檢需注意：潰瘍底部為炎性肉芽組織，非IBD的特異性表現(xiàn)，應當在潰瘍邊緣粘膜處活檢。當懷疑CMV、EBV、腸結核、淋巴瘤等疾病時，可適當在潰瘍底部活檢，此類疾病在潰瘍底部有典型發(fā)現(xiàn)。（5）懷疑IBD合并癌變時，可在白光內鏡下、每10cm腸壁環(huán)周4個象限隨機活檢（全結腸活檢）；也可在放大染色內鏡下靶向活檢。（1）UC始于直腸，常見于左半結腸，以直腸、乙狀結腸為重，病變向近端結腸逐漸減輕。（2）炎癥呈連續(xù)性、彌漫性分布：病變不同部位活檢均見程度相近的慢性腸炎，炎癥分布均勻，炎癥程度及隱窩結構改變程度較為一致。——活動性炎癥：中性粒細胞浸潤導致隱窩炎、隱窩膿腫——上皮結構改變：隱窩分支、隱窩縮短、隱窩缺失、潘氏細胞化、結腸粘膜表面絨毛化。基底漿細胞增多（basal plasmacytosis）：粘膜基底部大量漿細胞浸潤，位于隱窩底部與粘膜肌層之間，使隱窩底部與粘膜肌層不相貼。 隱窩炎（cryptitis）：中性粒細胞浸潤隱窩上皮內。 隱窩膿腫（crypt abscess）：中性粒細胞聚集于隱窩腔內，常伴隱窩上皮破壞。 隱窩分支（crypt banching）：隱窩分成2個或多個分支。 炎性息肉（inflammatory polyp）：慢性炎癥刺激，使粘膜呈息肉狀突起，伴或不伴隱窩結構改變。 假息肉（pseudopolyp）：由于粘膜全層潰瘍殘留的粘膜島相對突起形成，或肉芽組織增生突起于粘膜面，表面被覆腸上皮。 正常粘膜：粘膜結構無改變，粘膜固有層無顯著增多的炎癥細胞浸潤。 炎癥模式：粘膜固有層有大量炎癥細胞浸潤。 顯微鏡腸炎：粘膜結構無改變，但粘膜固有層有大量淋巴細胞、漿細胞浸潤，腸上皮內淋巴細胞增多（淋巴細胞性腸炎），上皮下膠原增厚（膠原性腸炎）。 活動性炎癥：粘膜固有層有大量“中性粒細胞”浸潤。 隱窩結構改變：粘膜結構改變伴粘膜固有層大量炎癥細胞浸潤。 毒性/缺血粘膜損傷模式：粘膜上半部隱窩萎縮、細胞體積變小，呈立方狀、胞質粘液減少為特征；可見隱窩細胞凋亡增多、隱窩枯萎等表現(xiàn)。 炎癥-毒性/缺血損傷混合模式：隱窩萎縮伴固有層大量炎癥細胞浸潤。 【活動性分級】 針對中性粒細胞介導的上皮損傷程度，將病變分為4個級別： （1）靜止性（非活動性）：表面上皮、固有層、隱窩均無中性粒細胞浸潤，無糜爛及潰瘍，稱為“靜止性”。如果固有層單核炎癥細胞浸潤尤其明顯，稱為“非活動性”。 （2）輕度活動性：中性粒細胞浸潤表面上皮或局部隱窩炎累及＜25%隱窩，罕見隱窩膿腫（≤1個）。 （3）中度活動性：較多隱窩有中性粒細胞浸潤（≥25%隱窩受累），或明顯隱窩膿腫（＞1個）。 （4）重度活動性：彌漫隱窩炎或隱窩膿腫（≥50%隱窩受累），或粘膜糜爛或潰瘍。 六、UC的診斷 推薦意見1：UC診斷缺乏金標準，須在排除其他原因所致結腸炎的基礎上，結合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、內鏡及病理組織學進行綜合判斷。在排除感染性及其他非感染性結腸炎的基礎上，UC可按以下要點診斷：①具備典型臨床表現(xiàn)者可臨床疑診，安排進一步檢查;③如再加上內鏡病理或手術病理提示UC的特征性改變者，可作出診斷；④對于初發(fā)病例，若臨床表現(xiàn)、結腸鏡檢查、病理改變不典型，暫不確診UC，應密切隨訪。在3~6月后進行內鏡及病理組織學復查。推薦意見2：UC診斷需要詳細詢問病史和查體，病史詢問應包括從首發(fā)癥狀開始的各項細節(jié)以及既往診治經(jīng)過。黏液膿血便是UC最常見的癥狀，病程多在4~6周。病史詢問和查體時還需注意腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥。推薦意見3：應進行常規(guī)實驗室檢查及糞便微生物檢查，不建議將血清學抗體檢測用于UC診斷。糞便鈣衛(wèi)蛋白（FC）來源于中性粒細胞胞質，與腸道炎癥活動相關，對UC活動度的判斷優(yōu)于ESR和CRP。推薦意見4：結腸鏡檢查應常規(guī)用于UC診斷、 療效評估及疾病監(jiān)測，檢查時應盡可能進入回腸末端，并對受累和未受累區(qū)域多段、多點取材進行黏膜 活檢。結腸鏡需進入末端回腸10~15cm，每個腸段（包括回腸、直腸）至少取2塊活檢。UC的組織學特征：隱窩炎、隱窩膿腫、基底漿細胞增多。推薦意見5 ：對于有診斷困難者(直腸豁免、倒灌性回腸炎、癥狀不典型)，應在回結腸鏡檢查的基礎上考慮加做小腸及上消化道檢查。直腸豁免：內鏡和顯微鏡下均無直腸炎癥的表現(xiàn)，多見于兒童及成年治療后病例。成年病例灌腸治療后，直腸炎癥可消失，或由彌漫性炎癥變?yōu)榘咂瑺钛装Y。盲腸斑塊：左半結腸型UC同時伴闌尾口周圍炎，其間結腸正常，形成不連續(xù)的炎癥。表現(xiàn)為直腸豁免或盲腸斑塊的新發(fā)結腸炎病例，需要注意評估小腸有無病變，以鑒別CD。倒灌性回腸炎：UC出現(xiàn)末段回腸炎癥?？梢娪谏贁?shù)重度全結腸炎，出現(xiàn)與結腸炎癥相連續(xù)的回腸炎癥，累及回盲瓣近端數(shù)厘米的末端回腸。末端回腸彌漫性充血、糜爛、潰瘍，組織學上可見回腸粘膜絨毛和固有層呈急性炎癥，絨毛增粗、縮短，淺表潰瘍。暴發(fā)性潰瘍性結腸炎：全結腸炎，粘膜廣泛深潰瘍，潰瘍底部甚至可見透壁性炎，固有肌層可出現(xiàn)肌纖維退變及壞死。透壁性炎不會出現(xiàn)于遠離潰瘍部位，也不會出現(xiàn)腸壁纖維化等改變。推薦意見6 ：在進行結腸鏡檢查時可結合內鏡下黏膜染色技術、放大內鏡技術，有條件者可考慮選用共聚焦內鏡檢查。推薦意見7：對于UC合并結腸狹窄患者，應對狹窄部位進行仔細的診斷性檢查以排除惡性腫瘤。推薦意見8：重度活動性UC患者可常規(guī)行腹部X線或腹部CT了解結腸情況。為診斷和鑒別診斷，可行不做常規(guī)腸道準備的限制性直腸乙狀結腸鏡檢查和活檢，操作應輕柔，少注氣。推薦意見9：診斷UC需要排除其他原因引起的腸道炎癥或損傷，如感染性腸炎、阿米巴腸病、腸道血吸蟲病、藥物性腸病及結腸CD等。推薦意見10：完整的UC診斷應包括疾病分型、疾病活動程度、累及部位。例如：潰瘍性結腸炎（慢性復發(fā)型，活動期，重度，廣泛型）① 初發(fā)型、慢性復發(fā)型、慢性持續(xù)型、急性暴發(fā)型（病程）復發(fā)：是指自然或經(jīng)藥物治療進入緩解期后，UC癥狀再發(fā)，最常見是便血，腹瀉，可通過腸鏡檢查證實。復發(fā)可分為偶發(fā)（發(fā)作≤1次/年），頻發(fā)（發(fā)作2次/年）和持續(xù)型（UC癥狀持續(xù)活動，不能緩解）。早期復發(fā)：經(jīng)治療達到緩解期開始至復發(fā)的時間＜3個月。
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