日韩黑丝制服一区视频播放|日韩欧美人妻丝袜视频在线观看|九九影院一级蜜桃|亚洲中文在线导航|青草草视频在线观看|婷婷五月色伊人网站|日本一区二区在线|国产AV一二三四区毛片|正在播放久草视频|亚洲色图精品一区

分享

產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血臨床診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)

 休斯敦館 2025-04-11 發(fā)布于湖北
引用本文:中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)血栓與止血學(xué)組.產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血臨床診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)[J].中華血液學(xué)雜志,2023,44(8):624-627.

前言


產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)是在產(chǎn)科疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的,以出血、栓塞及微循環(huán)障礙為特征的臨床病理綜合征。總體發(fā)生率為0.03%~0.35%。胎盤早剝、羊水栓塞、HELLP綜合征、圍產(chǎn)期膿毒癥、死胎滯留等是并發(fā)產(chǎn)科DIC的常見疾病。產(chǎn)科原發(fā)病發(fā)展到 DIC 的過程隱匿,缺乏預(yù)警。早期識(shí)別、正確診斷和及時(shí)處理至關(guān)重要。本共識(shí)由產(chǎn)科及血液科出凝血專家就上述常見產(chǎn)科DIC的診斷、實(shí)驗(yàn)室檢查和處理給出推薦,供廣大臨床醫(yī)務(wù)人員參考,以降低孕產(chǎn)婦和胎嬰兒死亡率、改善妊娠結(jié)局。

一、產(chǎn)科DIC的發(fā)病機(jī)制



妊娠期表現(xiàn)為生理性高凝狀態(tài),血液循環(huán)中凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ水平明顯升高,纖維蛋白原(Fib)水平為未孕時(shí)的2倍,達(dá)到4~6 g/L,抗凝系統(tǒng)蛋白S水平明顯下降,D-二聚體和纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)隨孕周增加而升高,胎盤來源的纖溶酶原激活物抑制劑表達(dá)上升,組織型纖溶酶原激活物水平降低。
組織因子是產(chǎn)科 DIC 凝血激活的主要始動(dòng)環(huán)節(jié)。胎盤、蛻膜、子宮肌層、羊水富含組織因子,含量分別是血漿中的數(shù)十到上千倍。發(fā)生嚴(yán)重胎盤早剝、羊水栓塞、宮內(nèi)感染致膿毒癥、死胎滯留時(shí),大量組織因子進(jìn)入母體血液循環(huán),通過凝血級(jí)聯(lián)激活 Fib,形成纖維蛋白,微血栓廣泛生成;繼而激活纖溶系統(tǒng),繼發(fā)纖維蛋白溶解亢進(jìn),從而導(dǎo)致廣泛出血及器官功能障礙。
二、產(chǎn)科DIC的臨床表現(xiàn)



產(chǎn)科 DIC 的臨床表現(xiàn)因原發(fā)病不同而差異很大,主要表現(xiàn)如下:
1. 出血表現(xiàn)為產(chǎn)后大出血且血液不凝、腹膜后間隙廣泛滲血、手術(shù)縫合止血困難;全身皮膚、黏膜出血(穿刺部位出血、消化道自發(fā)出血、尿血等)。
2. 休克:出現(xiàn)低血壓、低血氧、少尿或無尿等休克表現(xiàn)。并發(fā)DIC時(shí),休克不易糾正。
3. 微血管栓塞:發(fā)生于器官的微血管栓塞其臨床表現(xiàn)各異,可表現(xiàn)為呼吸衰竭、意識(shí)障礙、肝腎功能衰竭等,嚴(yán)重者可導(dǎo)致多器官功能衰竭。
4. 微血管病性溶血:表現(xiàn)為微血管病性溶血性貧血,貧血程度與出血量不成比例,偶見皮膚黏膜黃染。

三、產(chǎn)科DIC的實(shí)驗(yàn)室檢查的評(píng)估


凝血酶原時(shí)間(PT)和活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、Fib濃度及血小板計(jì)數(shù)反映了凝血因子消耗,F(xiàn)DP、D-二聚體反映纖溶系統(tǒng)活化,推薦上述指標(biāo)作為 DIC 的主要診斷指標(biāo)。妊娠期存在生理性高凝狀態(tài),需非常重視上述指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化。

四、診斷


妊娠期 DIC 的診斷主要依據(jù)原發(fā)病、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查,強(qiáng)調(diào)綜合分析和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。目前單一實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)尚不能實(shí)現(xiàn)產(chǎn)科 DIC 的早期特異性診斷,在臨床工作中,當(dāng)檢測(cè)結(jié)果回報(bào)時(shí),患者病情往往發(fā)生了顯著變化。DIC評(píng)分系統(tǒng)兼顧臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)動(dòng)態(tài)變化,具有顯著的診斷效能,因此對(duì)于產(chǎn)科 DIC 的早診早治具有重要意義。本共識(shí)參考2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)血栓與止血學(xué)組發(fā)表的中國(guó)彌散性血管內(nèi)凝血診斷積分系統(tǒng)(Chinese DIC scoring system, CDSS),制定產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血診斷評(píng)分表(表1),若總計(jì)評(píng)分超過7分,可診斷DIC。

圖片


五、產(chǎn)科DIC的特征性表現(xiàn)


1. 胎盤早剝并發(fā)DIC:表現(xiàn)為出血不凝、血尿、嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)休克、腎功能衰竭等,胎盤娩出后見母體面大面積凝血塊壓跡。實(shí)驗(yàn)室檢查常出現(xiàn)D-二聚體、FDP升高、Fib水平進(jìn)行性下降,PT大多正常,血小板計(jì)數(shù)可下降。

2. 羊水栓塞并發(fā)DIC:羊水栓塞臨床表現(xiàn)多樣,70%的羊水栓塞發(fā)生在產(chǎn)程中,11%發(fā)生在經(jīng)陰道分娩后,19%發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后。典型臨床表現(xiàn)為產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后突發(fā)的低氧血癥、低血壓和凝血功能障礙。常表現(xiàn)為產(chǎn)后出血、術(shù)中創(chuàng)面出血不凝,血標(biāo)本凝固或溶血而無法檢測(cè)。休克與出血量不成正比,易出現(xiàn)腎功能衰竭、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害等多器官受累表現(xiàn)。臨床上較難捕捉到高凝期,病情迅速進(jìn)展進(jìn)入低凝期。

3. 重度子癇前期/HELLP綜合征并發(fā)DIC:重度子癇前期并發(fā)HELLP綜合征患者中DIC的發(fā)生率約為15%,主要發(fā)生于嚴(yán)重微血管病性溶血病例中,孕婦表現(xiàn)為高血壓、水腫、頭痛、視物模糊等主要臨床表現(xiàn),輕度黃疸。實(shí)驗(yàn)室檢查 LDH 明顯升高,膽紅素輕度升高、網(wǎng)織紅細(xì)胞增加,血小板下降較為顯著。

4. 妊娠期和產(chǎn)褥期膿毒癥并發(fā)DIC:膿毒癥性DIC可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、神志改變、嘔吐、皮疹、呼吸困難、腹痛、腹瀉、全身乏力、休克等癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)包括血小板減少或進(jìn)行性下降,PT、APTT延長(zhǎng),D-二聚體、FDP逐漸增加,F(xiàn)ib降低不顯著。

5. 死胎滯留并發(fā)DIC:通常進(jìn)展緩慢,是持續(xù)亞臨床激活凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的過程。胎兒死亡后2~3周開始出現(xiàn) Fib 的減少,隨著滯留時(shí)間的延長(zhǎng),Fib 的消耗程度逐漸增加,凝血因子V、Ⅶ含量下降,血小板數(shù)減少,D-二聚體、FDP增加。臨床上因我國(guó)圍產(chǎn)保健的加強(qiáng),超聲的應(yīng)用,死胎往往會(huì)被及時(shí)發(fā)現(xiàn),長(zhǎng)期滯留情況較少。

六、鑒別診斷



產(chǎn)科 DIC 與產(chǎn)后出血、妊娠期急性脂肪肝、TTP-HUS綜合征易發(fā)生混淆。
1.產(chǎn)后出血并發(fā)稀釋性凝血病:嚴(yán)重產(chǎn)后出血時(shí),大量快速凝血因子和血小板丟失,液體復(fù)蘇加重血液稀釋,出現(xiàn)類似于 DIC 的止凝血指標(biāo)變化。但產(chǎn)科出血本身并不是造成DIC的原因,最終的凝血功能障礙并非高凝栓塞繼發(fā)纖溶導(dǎo)致,其特點(diǎn)為消耗和稀釋。
2. 妊娠急性脂肪肝并發(fā)凝血功能障礙:妊娠急性脂肪肝常伴肝功能衰竭,凝血因子合成障礙,導(dǎo)致凝血功能異常。起病初期血漿Fib水平即明顯低下,易并發(fā)產(chǎn)后出血。
3. 血 栓 性 血 小 板 減 少 性 紫 癜(thromboticthrombocytopenic purpura, TTP)和 溶 血 性 尿 毒 癥(hemalytic-uremic syndrome, HUS):TTP 和 HUS 均屬于血栓性微血管病,主要病理特征是血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷后引起微動(dòng)脈和毛細(xì)血管微血栓形成,有溶血及腎臟受累的癥狀。與 DIC 不同,TTP 和HUS患者雖然存在溶血和血小板降低,但其他凝血指標(biāo)如PT、APTT、Fib正常。因纖溶不亢進(jìn),故D-二聚體、FDP不升高。

七、治療




治療原則:積極治療產(chǎn)科原發(fā)病,同時(shí)根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查,補(bǔ)充血液制品,糾正凝血功能保護(hù)重要臟器。
1. 原發(fā)病治療:產(chǎn)科 DIC 治療的根本在于病因處理,盡快終止妊娠,減少組織因子入血是關(guān)鍵。難治性產(chǎn)后出血積極搶救無效考慮子宮切除術(shù)。膿毒癥時(shí)做好液體復(fù)蘇,盡快使用廣譜抗生素,評(píng)估和監(jiān)測(cè)胎兒健康狀態(tài)酌情終止妊娠。
2. 抗凝治療:抗凝治療的目的是阻止凝血過度活化,主要用于產(chǎn)科DIC早期高凝狀態(tài)。但當(dāng)患者出現(xiàn)明顯臨床表現(xiàn)時(shí),往往機(jī)體已進(jìn)入凝血因子消耗期。例如羊水栓塞的高凝過程非常短暫,當(dāng)發(fā)生產(chǎn)后出血、或者器官功能障礙時(shí)已經(jīng)失去抗凝時(shí)機(jī)。肝素在活動(dòng)性出血、凝血因子缺乏及纖溶亢進(jìn)者不宜使用。對(duì)于胎盤早剝、HELLP綜合征、妊娠合并感染等情況,在終止妊娠后,為避免高凝狀態(tài)發(fā)生血栓,可預(yù)防性使用低分子肝素防治深靜脈血栓的發(fā)生。
3. 補(bǔ)充血液制品:產(chǎn)科 DIC 發(fā)生活動(dòng)性出血,建議輸血維持HGB 70~80 g/L,對(duì)于穩(wěn)定生命體征非常重要。當(dāng) Fib<1.5 g/L,應(yīng)用 0.1~0.15 U/kg冷沉淀;也可使用濃縮纖維蛋白原4~6 g,維持Fib2 g/L 以上。當(dāng) PT、INR 及 APTT 超過正常值上限1.5倍而仍有活動(dòng)性出血時(shí),建議輸入新鮮冰凍血漿10~20 ml/kg。當(dāng)血小板計(jì)數(shù)低于50×109/L伴活動(dòng)性出血時(shí),可緊急輸注血小板。
4. 重組人凝血因子Ⅶa:可通過與組織因子結(jié)合,促進(jìn)凝血酶的形成而達(dá)到迅速止血的目的。
5. 其他治療
(1)支持對(duì)癥:保暖、抗休克、糾正缺氧、酸中毒及電解質(zhì)紊亂。
(2)纖溶抑制劑:對(duì)于 DIC 的患者一般不推薦使用抗纖溶治療。但對(duì)于羊水栓塞引起的產(chǎn)后出血,可使用氨甲環(huán)酸預(yù)防繼發(fā)纖溶亢進(jìn)。注意應(yīng)盡早使用,當(dāng)已發(fā)生 DIC 時(shí)使用,須警惕栓塞的發(fā)生。
(3)糖皮質(zhì)激素:羊水栓塞時(shí)盡早使用大劑量糖皮質(zhì)激素(氫化可的松、甲潑尼龍等)。
(4)抗生素:圍產(chǎn)期膿毒癥盡早針對(duì)性應(yīng)用抗生素。
(5)必要時(shí)應(yīng)用體外膜氧合器(ECMO)、血漿置換處理多器官功能衰竭。
(執(zhí)筆:梅恒、趙茵)
參與本共識(shí)制定和討論的專家(按姓氏拼音排列)

血液科:

胡豫(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院);

韓悅(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院);

侯明(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院);

梅恒(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院);

王書杰(北京協(xié)和醫(yī)院);

張曉輝(北京大學(xué)人民醫(yī)院)

產(chǎn)科:

陳敦金(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院);

劉興會(huì)(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院);

漆洪波(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院/重慶市婦幼保

健院);

王謝桐(山東省婦產(chǎn)醫(yī)院);

王志堅(jiān)(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院);

張衛(wèi)社(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院);

趙先蘭(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院);

趙揚(yáng)玉(北京大學(xué)第三醫(yī)院);

趙茵(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院);

鄒麗(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院)

秘書組:

劉曉夏(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院);

劉維芳(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院)

審核:輸血小醫(yī)生

    本站是提供個(gè)人知識(shí)管理的網(wǎng)絡(luò)存儲(chǔ)空間,所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布,不代表本站觀點(diǎn)。請(qǐng)注意甄別內(nèi)容中的聯(lián)系方式、誘導(dǎo)購(gòu)買等信息,謹(jǐn)防詐騙。如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容,請(qǐng)點(diǎn)擊一鍵舉報(bào)。
    轉(zhuǎn)藏 分享 獻(xiàn)花(0

    0條評(píng)論

    發(fā)表

    請(qǐng)遵守用戶 評(píng)論公約

    類似文章 更多