文/內(nèi)摘君 摘哥

摘要：

坑1：無固定工作或收入的，按照最低工資標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算誤工費(fèi)。

坑2：以達(dá)到退休年齡為由拒賠誤工費(fèi)。

坑3：以“醫(yī)保外用藥”為由拒賠部分醫(yī)療費(fèi)。

坑4：理賠計(jì)算時(shí)漏項(xiàng)。

坑5：誤工期、護(hù)理期計(jì)算至出院時(shí)止。

坑6：按照最低工資標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算護(hù)理費(fèi)。

坑7：拒絕賠付精神損害撫慰金。

坑8：不認(rèn)可合理傷殘鑒定結(jié)果。

坑9：傷情評(píng)估低于實(shí)際情況。

坑10：向受害人轉(zhuǎn)嫁舉證責(zé)任。

坑11：拒付傷殘鑒定費(fèi)用。

交通事故處理中，保險(xiǎn)理賠是保障受害人權(quán)益的重要環(huán)節(jié)，為受害人正常生活和后續(xù)治療提供了經(jīng)濟(jì)保障。

然而實(shí)踐中，由于保險(xiǎn)公司和受害人之間的信息不對(duì)稱、受害人缺少保險(xiǎn)理賠經(jīng)驗(yàn)、人傷理賠專業(yè)性壁壘等因素，受害人常被以各種理由推諉、降低甚至拒絕支付賠償金，導(dǎo)致難以獲得合理補(bǔ)償，給生活和康復(fù)治療造成不利影響。

本文結(jié)合典型案例與法律依據(jù)，梳理出交通事故人傷理賠中常見的11個(gè)坑，以及相應(yīng)的對(duì)策措施，供大家參考避雷。

大家可以收藏起來，或者轉(zhuǎn)發(fā)給身邊的親戚朋友，以備需要時(shí)剛好可以拿出來看看，說不定就能避免被坑，多爭(zhēng)取幾萬的賠償款。

坑1：無固定工作或收入的，按照最低工資標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算誤工費(fèi)。這種情況很常見，很多受害人沒有固定的工作，工資有時(shí)是老板給現(xiàn)金，有時(shí)又是微信轉(zhuǎn)賬，還經(jīng)常被拖欠，根本提供不了穩(wěn)定的持續(xù)的工資流水來證明自己的收入情況。

這時(shí)候理賠員就會(huì)提出，因?yàn)樘峁┎涣斯べY流水，就只能按照最低工資標(biāo)準(zhǔn)來計(jì)算誤工費(fèi)。聽起來似乎很合理很無奈，實(shí)際上是違反法律規(guī)定的。

對(duì)策：根據(jù)相關(guān)規(guī)定，無固定收入的，誤工費(fèi)應(yīng)按照其最近三年的平均收入計(jì)算，需提供稅單、銀行流水等證明。若無法提供證明的，則可參照受訴法院所在地相同或相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計(jì)算。

一個(gè)最低工資一個(gè)平均工資，算下來可是能差不少錢的，摘哥舉個(gè)例子你就清楚這中間的差距了。

比如，山東省2023年最低工資標(biāo)準(zhǔn)2200元/月，一年就是2.64萬，而23年餐飲住宿業(yè)的年平均工資是5.73萬，這中間差了3萬多/年，平攤到幾個(gè)月的誤工費(fèi)上也相差大幾千呢。

坑2：以達(dá)到退休年齡為由拒賠誤工費(fèi)。交通事故理賠中，對(duì)于已經(jīng)達(dá)到退休年齡的受害人，部分保險(xiǎn)公司往往機(jī)械適用年齡標(biāo)準(zhǔn)，忽視實(shí)際勞動(dòng)能力，默認(rèn)受害人已經(jīng)不再工作而拒賠誤工費(fèi)。

對(duì)策：《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第七條關(guān)于誤工費(fèi)的規(guī)定，并沒有年齡的限制。受害人雖已達(dá)法定退休年齡，但如果實(shí)際仍從事勞動(dòng)、工作并有收入證明的，是完全可以主張誤工費(fèi)的，法院也會(huì)支持。

坑3：以“醫(yī)保外用藥”為由拒賠部分醫(yī)療費(fèi)。部分保險(xiǎn)公司在報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)時(shí)，強(qiáng)制要求參照醫(yī)保目錄報(bào)銷，往往會(huì)以“醫(yī)保外用藥”為由扣除10-20%的醫(yī)療費(fèi)不予理賠，引起受害人和侵權(quán)責(zé)任方的不滿。

對(duì)策：根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第六條，醫(yī)療費(fèi)的賠償數(shù)額應(yīng)按照實(shí)際發(fā)生的數(shù)額確定，且需結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)。

若保險(xiǎn)公司對(duì)治療的必要性和合理性有異議，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任，由保險(xiǎn)公司申請(qǐng)進(jìn)行鑒定。一般情況下，保險(xiǎn)公司都無法證明所謂10-20%的費(fèi)用為醫(yī)保外用藥，法院也不會(huì)支持保險(xiǎn)公司。

坑4：理賠計(jì)算時(shí)漏項(xiàng)。個(gè)別保險(xiǎn)公司利用傷者及家屬對(duì)事故處理經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)人傷賠償項(xiàng)目不了解不熟悉，或者由于理賠人員不專業(yè)，遺漏了個(gè)別賠償項(xiàng)目，導(dǎo)致傷者無法獲取相應(yīng)項(xiàng)目的賠償。

對(duì)策：申請(qǐng)保險(xiǎn)理賠前，通過咨詢理賠內(nèi)摘這樣的公眾號(hào)，或者其他網(wǎng)絡(luò)渠道、AI問答等提前了解人傷賠償項(xiàng)目。與保險(xiǎn)公司溝通協(xié)商時(shí)，逐項(xiàng)對(duì)照理賠清單，查找是否存在遺漏，并詢問原因。

坑5：誤工期、護(hù)理期計(jì)算至出院時(shí)止。遭遇交通事故后，不是出院之后就立即活蹦亂跳，可能還需要休息一段時(shí)間才能恢復(fù)，這段時(shí)間里無法工作，就需要申請(qǐng)誤工費(fèi)。另外，如果住院期間和出院后仍需護(hù)理，則還需要申請(qǐng)護(hù)理費(fèi)。

計(jì)算護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)之前先要確定合理的護(hù)理期和誤工期，但個(gè)別保險(xiǎn)公司會(huì)將誤工期和護(hù)理期確定為住院期間，出院后就不再計(jì)算誤工期和護(hù)理期了，這是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。

對(duì)策：《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十條、二十一條規(guī)定，誤工費(fèi)根據(jù)受害人的誤工時(shí)間和收入狀況確定。誤工時(shí)間根據(jù)受害人接受治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的證明確定。受害人因傷致殘持續(xù)誤工的，誤工時(shí)間可以計(jì)算至定殘日前一天。

護(hù)理期限應(yīng)計(jì)算至受害人恢復(fù)生活自理能力時(shí)止。受害人因殘疾不能恢復(fù)生活自理能力的，可以根據(jù)其年齡、健康狀況等因素確定合理的護(hù)理期限，但最長(zhǎng)不超過二十年。

實(shí)際操作中，誤工期、護(hù)理期的確定需綜合醫(yī)囑與司法鑒定，優(yōu)先以醫(yī)囑為基礎(chǔ)，存在爭(zhēng)議時(shí)再通過司法鑒定補(bǔ)充。

坑6：按照最低工資標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算護(hù)理費(fèi)。交通事故中，有些傷者傷情較重，很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)無法恢復(fù)生活自理，需要一個(gè)家人或雇傭?qū)Ｈ诉M(jìn)行照顧，這時(shí)候就可以向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)賠償護(hù)理費(fèi)。

個(gè)別保險(xiǎn)公司可能就會(huì)提出按照最低工資標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算護(hù)理費(fèi)，這也是不合理的，未考慮實(shí)際護(hù)理人員收入水平或?qū)I(yè)護(hù)工市場(chǎng)價(jià)格。

對(duì)策：《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十一條規(guī)定，護(hù)理費(fèi)根據(jù)護(hù)理人員的收入狀況和護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限確定。

護(hù)理人員有收入的，參照誤工費(fèi)的規(guī)定計(jì)算；護(hù)理人員沒有收入或者雇傭護(hù)工的，參照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。

護(hù)理人員原則上為一人，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者鑒定機(jī)構(gòu)有明確意見的，可以參照確定護(hù)理人員人數(shù)。

坑7：拒絕賠付精神損害撫慰金。在交通事故中，發(fā)生了傷殘或物品損毀，要求賠償精神撫慰金時(shí)，可能會(huì)被保險(xiǎn)公司以沒有人員死亡為由拒賠，但實(shí)際上并不是只有出現(xiàn)死亡才能要求賠償精神損害撫慰金。

還有保險(xiǎn)公司會(huì)在車險(xiǎn)條款中將精神損害撫慰金列為免責(zé)事由，以符合免責(zé)情形為由拒賠。

對(duì)策：根據(jù)相關(guān)規(guī)定，受害人因事故導(dǎo)致傷殘或死亡，或其具有人身意義的特定物（如婚禮錄像、遺物）被故意/重大過失損毀，造成嚴(yán)重精神損害的，也是可以索賠精神損害撫慰金的。

另外，有證據(jù)證明保險(xiǎn)公司未對(duì)免責(zé)條款盡到提示說明義務(wù)的，則免責(zé)條款不生效，也可以要求保險(xiǎn)公司賠償精神損害撫慰金。

坑8：不認(rèn)可合理傷殘鑒定結(jié)果。受害人在起訴前自行委托相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定，訴訟中保險(xiǎn)公司往往以“舊傷復(fù)發(fā)”“鑒定標(biāo)準(zhǔn)不符”“受害人單方鑒定影響了其選擇權(quán)、知情權(quán)行使”等理由質(zhì)疑鑒定結(jié)論，對(duì)鑒定結(jié)果不認(rèn)可，造成多次鑒定、多次開庭，無形中審理周期被迫延長(zhǎng)，存在濫用訴權(quán)，浪費(fèi)審判資源的情形。

對(duì)策：《司法鑒定程序通則》第29條規(guī)定，僅當(dāng)原鑒定機(jī)構(gòu)資質(zhì)不足、程序違法或證據(jù)充分時(shí)，方可申請(qǐng)重新鑒定。保險(xiǎn)公司若主張傷情不實(shí)、要求重新鑒定，則需提供充分證據(jù)，否則應(yīng)承擔(dān)不利后果。

坑9：傷情評(píng)估低于實(shí)際情況。在交通事故中，很多人都會(huì)因此受到不同程度的傷害。當(dāng)受害人向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)賠償時(shí)，保險(xiǎn)公司會(huì)派去專業(yè)的人員對(duì)傷情進(jìn)行評(píng)估。

有的傷者受傷比較嚴(yán)重，進(jìn)行傷殘鑒定的話已經(jīng)能評(píng)上等級(jí)。但是，有些保險(xiǎn)公司會(huì)故意低估傷情，導(dǎo)致賠償金額大幅降低。

對(duì)策：交通事故受傷出院后，可以自行咨詢相關(guān)的鑒定部門，或者通過網(wǎng)絡(luò)咨詢專業(yè)人士，提前對(duì)自己的傷情能否夠得上傷殘等級(jí)有一個(gè)相對(duì)準(zhǔn)確的判斷，不至于被保險(xiǎn)公司牽著鼻子走。

坑10：向受害人轉(zhuǎn)嫁舉證責(zé)任。部分保險(xiǎn)公司不合理質(zhì)疑受害人治療的必要性，要求傷者自費(fèi)舉證，如要求非骨折患者證明康復(fù)治療的必要性。

對(duì)策：《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》明確規(guī)定：若保險(xiǎn)公司主張醫(yī)療費(fèi)用中存在 “非必要治療”或“過度診療” ，需提供證據(jù)證明其主張，例如醫(yī)療鑒定意見或行業(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)。

《保險(xiǎn)法》第二十二條要求保險(xiǎn)公司對(duì) “不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍” 的抗辯承擔(dān)舉證責(zé)任，包括醫(yī)療費(fèi)用與事故傷害的關(guān)聯(lián)性、治療必要性等。

司法實(shí)踐中，法院普遍遵循 “專業(yè)優(yōu)勢(shì)舉證原則” ，認(rèn)為保險(xiǎn)公司作為專業(yè)機(jī)構(gòu)，更有能力通過醫(yī)療審核、第三方鑒定等方式完成舉證。

坑11：拒付傷殘鑒定費(fèi)用。很多保險(xiǎn)公司條款約定，殘疾賠償金的保險(xiǎn)理賠需要被保險(xiǎn)人身體殘疾程度鑒定書。也就是說，只有受害人在提交了傷殘程度鑒定后，保險(xiǎn)公司才有了賠償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)依據(jù)，才可以賠付傷殘賠償金。

但當(dāng)受害人要求連同鑒定費(fèi)一起報(bào)銷時(shí)，保險(xiǎn)公司卻稱，傷殘鑒定是受害人為了順利獲得賠款而做的，和保險(xiǎn)公司無關(guān)，不予賠付。

對(duì)策：根據(jù)《保險(xiǎn)法》第六十四條規(guī)定，“保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人為查明和確定保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因和保險(xiǎn)標(biāo)的的損失程度所支付的必要的、合理的費(fèi)用，由保險(xiǎn)人承擔(dān)。”

因此，當(dāng)法院判定肇事方需承擔(dān)部分或全部賠償責(zé)任，且肇事方已經(jīng)投保了車險(xiǎn)的，那么保險(xiǎn)公司就需要根據(jù)合同約定來承擔(dān)部分或全部的鑒定費(fèi)。