治痰定喘話(huà)熟地

作者/邢斌

熟地本為臨床常用藥，但今人只是將它作為一味普通的補(bǔ)血滋陰、填精益髓藥，而且因有滋膩礙胃的顧慮，臨證用得并不多，特別是在咳喘病中，極少應(yīng)用。若說(shuō)熟地能治痰定喘，人多不信。其實(shí)，熟地治咳喘，自古有之，若能應(yīng)用得宜，?？色@不可思議之效。

張景岳用法

明代名醫(yī)張景岳臨證擅用熟地，人稱(chēng)“張熟地”。在《本草正》中，景岳對(duì)熟地的功效頗多發(fā)揮。其中，就談到熟地可治真陰虧損的嗽痰、喘氣?！缎路桨岁嚒ぱa(bǔ)陣》中謂貞元飲“治氣短似喘，呼吸促急，提不能升，咽不能降，氣道噎塞，勢(shì)劇垂危者”。此方由熟地、炙甘草、當(dāng)歸組成，其中熟地用量較重，一般用七八錢(qián)，甚者一二兩。景岳指出，此證貌似痰逆氣滯，庸醫(yī)會(huì)誤用牛黃、蘇合及青皮、陳皮、枳殼，其實(shí)病由元海無(wú)根、肝腎虧損，辨證的關(guān)鍵在于脈微細(xì)無(wú)神，甚至微而兼緊。

景岳的另一首名方金水六君煎則出自《新方八陣·和陣》，此方可視作貞元飲與二陳湯的合方（少一味烏梅），主治“肺腎虛寒，水泛為痰，或年邁陰虛，血?dú)獠蛔?，外受風(fēng)寒，咳嗽嘔惡，多痰喘急等證”。景岳說(shuō)：“病有在虛實(shí)氣血之間，補(bǔ)之不可，攻之又不可者，欲得其平，須從緩治，故方有和陣?！苯鹚骞パa(bǔ)兼施，故入和陣，陳修園斥為騎墻之方純屬偏見(jiàn)，我看是滋陰、化痰兩頭都站得住腳。

葉天士用法

清代名醫(yī)葉天士廣采百家經(jīng)驗(yàn)，對(duì)景岳用熟地治咳喘，也頗有應(yīng)用，《未刻本葉天士醫(yī)案》首案便是其例?；颊摺八远}數(shù)”，“臟陰虧矣”，當(dāng)“金水同治”，用熟地、甜北參、麥冬、茯神、川石斛、天冬治之?！杜R證指南醫(yī)案》也有類(lèi)似醫(yī)案，如治某人，“脈數(shù)，沖氣咳逆，當(dāng)用攝納腎陰，滋養(yǎng)柔金，為金水同治之法”。藥用熟地四錢(qián)、白扁豆五錢(qián)、北沙參三錢(qián)、麥冬二錢(qián)、川斛三錢(qián)、茯神三錢(qián)。

王孟英用法

王孟英治咳喘亦頗多運(yùn)用熟地。如“周光遠(yuǎn)無(wú)疾而逝。其母夫人年逾七旬，遭此慘痛，漸生咳嗽，氣逆痰咸，夜多漩溺，口苦不饑。孟英曰：根蒂虛而兼怫郁也。與沙參、甘草、麥冬、熟地、龜板、石斛、貝母、蛤殼、小麥、大棗而安”。此案痰咸，是辨證要點(diǎn)。

又如“顧仙槎，年越古稀。仲冬偶患痰嗽，服表散藥數(shù)帖，氣喘如奔，欲臥而不能著枕，欲食而不能吸納，痰欲出而氣不能吐，便欲行而氣不能送，日夜危坐，躁汗時(shí)形。其婿家請(qǐng)孟英視之，按脈虛洪豁大，而舌色干絳，溲赤點(diǎn)滴。證屬陰虧，忌投剛燥。與西洋參、熟地、蓯蓉、枸杞、蔞仁、麥冬、牛膝、茯苓、白芍、冬蟲(chóng)夏草、青鉛為大劑，以豬肉煮清湯煎服。果韌痰漸活，堅(jiān)矢下行，眠食亦安，遞以告愈”?；颊吒啐g，誤用表散，表現(xiàn)出真陰虧損種種危候，故用兩儀膏加味，以西洋參易人參。療效中“韌痰漸活”一語(yǔ)也很重要，表明熟地、麥冬一類(lèi)藥有促使韌痰稀釋、松動(dòng)，進(jìn)而排出之功。

李繼昌用法

現(xiàn)代云南名醫(yī)李繼昌，治一老嫗，年近古稀，夜間每臥則痰壅咳甚，通宵達(dá)旦，病已半載，屢治罔效。李氏詢(xún)得其咳時(shí)氣短難接，痰有咸味，捫得兩脈寸大而尺微欲絕，斷為腎不納氣。處方予金匱腎氣丸原方加麻黃根、五味子，其中熟地用五錢(qián)，一劑咳即減半，未及半月而愈。

程門(mén)雪用法

程門(mén)雪先生治一陸姓青年男子，痰有咸味而黏厚，苔白膩。治以金水六君為主，藥用大熟地八錢(qián)、白歸身三錢(qián)、云茯苓四錢(qián)、仙半夏三錢(qián)、陳廣皮一錢(qián)半、炙甘草一錢(qián)半、懷牛膝三錢(qián)、川斷三錢(qián)、海浮石四錢(qián)、海蛤殼四錢(qián)、生薏苡仁五錢(qián)。五劑藥后，痰中咸味已瘥。后因停藥久而又稍發(fā)，仍用前法治之。

裘沛然用法

裘沛然教授用金水六君煎治張某一案，最耐人尋味。患者咳嗽痰喘半年，備嘗中西藥物無(wú)效。癥見(jiàn)胸脘窒悶異常，腹脹不思進(jìn)食，咳嗽頻作，咯痰難出，痰質(zhì)清稀而黏，唾出稍多則脘悶較舒，氣逆喘息不平。面容憔悴，精神萎頓，舌苔白厚膩，脈沉緩。前醫(yī)診斷都認(rèn)為是土阜濕盛，釀痰阻肺，肺失肅降，氣機(jī)壅滯，影響脾運(yùn)之證，然而通陽(yáng)運(yùn)脾、溫肺肅降、理氣祛痰、燥濕暢中之劑，愈進(jìn)而病愈劇。

裘老接診時(shí)并無(wú)治愈的把握，勉處一方：熟地45g，當(dāng)歸30g，半夏、茯苓各12g，陳皮、甘草各9g。沒(méi)想到，服三劑胸悶漸寬，頗思進(jìn)食。七劑后，咳喘減輕，痰化，痞脹消而胃納香。

裘老說(shuō)：按照中醫(yī)一般用藥常規(guī)，中滿(mǎn)者忌甘草，而況敢用熟地！晚清有些“名醫(yī)”，即使在無(wú)痞悶、脹滿(mǎn)、納呆的情況下，用熟地?cái)?shù)錢(qián)，還得配上幾分砂仁拌炒同用。像這個(gè)痞脹納呆、痰多濕盛苔厚的病例，正是用熟地的禁忌癥，然而實(shí)踐為我們打開(kāi)了這個(gè)禁區(qū)，也說(shuō)明我們今天所了解的中醫(yī)理論，恐怕有不少是人為的和機(jī)械的東西，禁錮了我們的思想，至少可以說(shuō)還只是管窺一斑而未見(jiàn)全貌吧！裘老認(rèn)為，此案之所以有效，在于熟地、當(dāng)歸使腎中精血得充而氣化以振，則水濕潛消。

潘華信用法

潘華信先生所著《未刻本葉天士醫(yī)案發(fā)微》，對(duì)葉氏首案有大段發(fā)揮。他說(shuō)：凡咳嗽多痰之癥，今日臨床每從痰飲對(duì)待，白痰為寒，黃者為熱，多取青龍或麻杏石甘湯治之，而忽略了一個(gè)燥痰、燥咳問(wèn)題。如論及燥咳，皆從干咳無(wú)痰或少痰來(lái)認(rèn)識(shí)，把燥痰證治束縛在一個(gè)極為狹隘的范圍里，這是不全面的。

事實(shí)上判斷燥痰、燥咳不能簡(jiǎn)單地從痰量上來(lái)認(rèn)識(shí)，而是應(yīng)該從痰的性質(zhì)和患者體液的消涸程度而定，凡痰液黏稠，如牽絲狀，附著于深邃之氣道，不能咳出，不論其痰量多寡，皆屬燥痰，其為咳，即是燥咳。這就是喻嘉言所說(shuō)：“傷燥之咳，痰黏氣逆?！敝劣诨颊唧w質(zhì)，久咳必傷陰，嚴(yán)重的肺部感染及肺心病的繼發(fā)感染，其舌十有八九為紅絳、深紫，了無(wú)津液。

潘先生進(jìn)而指出，滋養(yǎng)治嗽之法，自古有之，唐宋方書(shū)慣用阿膠、熟地，晚明張景岳制貞元飲、金水六君煎，喻嘉言制清燥救肺湯，各樹(shù)一幟，皆葉天士學(xué)術(shù)之濫觴。葉氏之后，又有魏玉璜治嗽持二地、二冬為依托。潘先生自己治燥咳數(shù)百例，重用熟地，少佐杏仁、瓜蔞、川貝，制成膏劑，輒收痰松、喘平、咳減之驗(yàn)，未見(jiàn)所謂痰滯、胃礙、邪戀之弊。

張文選用法

我在大學(xué)低年級(jí)時(shí)即反復(fù)誦讀裘老的《壺天散墨》，此書(shū)對(duì)我影響和啟發(fā)很大，其中好多案例都給我留下了深刻印象，金水六君煎一案也是加此。此后拜讀潘先生的《未刻本葉天士醫(yī)案發(fā)微》，感慨于作者的博學(xué)，而更增加了對(duì)熟地治咳平喘功效的認(rèn)識(shí)。之后又陸續(xù)讀了上面所舉的其他著作，在臨床中對(duì)金水六君煎也偶有試驗(yàn)，但并未對(duì)這一問(wèn)題作深入的探究與實(shí)踐。直到2008年初閱讀了張文選教授《溫病方證與雜病辨治》一書(shū)中關(guān)于清燥救肺湯的內(nèi)容。

是書(shū)介紹了印會(huì)河教授用清燥救肺湯治療燥熱咳喘的經(jīng)驗(yàn)。印老認(rèn)為燥熱咳喘的特點(diǎn)是：咳喘無(wú)痰，而咳吐白色泡沫痰，質(zhì)輕而黏，甚難咳出，?？饶孢B聲，狀似頓咳，咽喉干痛，甚則引起干嘔和咳血。其白色泡沫痰，中間不帶痰塊，膠黏難出，小如粟粒，輕如飛絮，是肺熱葉焦所致，比干咳無(wú)痰更為燥熱。此應(yīng)與痰飲所致水泡痰鑒別，后者易出，落地成水。

張文選教授本人用清燥救肺湯治療久咳，癥見(jiàn)咽喉干癢，一遇咽癢刺激便連聲咳嗽，往往因咳嗽震動(dòng)而涕淚并出，甚至干嘔，伴有胸痛，舌多紅，脈多弦數(shù)。并指出清燥救肺湯所治之白色泡沫痰，清代陳士鐸早已認(rèn)識(shí)到，他說(shuō)“人有久咳而不愈者，口吐白沫，氣帶血腥，人以為肺經(jīng)之濕也，而不知實(shí)肺經(jīng)之燥”，還創(chuàng)制了子母兩富湯治療。該方只有熟地、麥冬兩味藥，但均重用至二兩。

筆者醫(yī)案三則

當(dāng)時(shí)我從醫(yī)院辭職，回到母校任教不久，正在備課。坦率說(shuō)，我大學(xué)期間跟過(guò)不少名醫(yī)抄方，但從未見(jiàn)一位老師用過(guò)清燥救肺湯。本人臨床也從未用過(guò)此方。巧的是當(dāng)時(shí)（2008年3月）遇到了這樣一位病人。

邰某，原患背痛，經(jīng)我治療已愈。最近咳嗽近兩周。最初癥見(jiàn)發(fā)熱、咽痛、咳嗽等癥，外院拍胸片提示：肺部感染，經(jīng)治療后發(fā)熱、咽痛已除，仍有咳嗽?？滔拢貉拾W、咳嗽、無(wú)痰、納呆、舌苔白膩、脈沉。初診我用止嗽散加減，服藥無(wú)效。因已拜讀張教授之書(shū)，故再仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，得知咽癢、咳嗽連連，痰咯不出，偶然咯出白色泡沫痰，痰的體積很小。舌紫苔薄白膩，脈沉弦。

用清燥救肺湯加減：桑葉15g，生石膏15g，枇杷葉（包）9g，阿膠（烊）9g，北沙參15g，石斛15g，生熟地各15g，杏仁9g，黑芝麻9g，7劑。服藥三劑，咳嗽減輕，服完五劑咳嗽除，納增。

又有符某，男，77歲。2007年9月27日因咳嗽二月不愈求治，當(dāng)時(shí)用平肝清熱利咽法治愈，以后每遇咳嗽即來(lái)求治。2009年3月5日又以咳嗽三周來(lái)診。最初有鼻塞流涕等感冒癥狀，現(xiàn)主要是咳嗽，一般集中在晚上7點(diǎn)，咽癢則咳，咳聲連連，痰黏難咯，要咯出痰方罷休，咳劇時(shí)好像呼吸要停止一樣，痰的性質(zhì)是清稀的，白色泡沫狀。胸片未見(jiàn)異常。早上醒來(lái)時(shí)口干，平時(shí)口水很多。舌苔水滑，脈左弦?；颊咧蹬c咳應(yīng)視為燥咳，但是口水很多，舌苔水滑，又是痰飲的表現(xiàn)，令人費(fèi)解。

躊躇一陣后，開(kāi)了一張“騎墻”的處方來(lái)：生麻黃6g，桂枝6g，白芍6g，生甘草9g，細(xì)辛9g，干姜3g，制半夏9g，熟地30g，當(dāng)歸30g，玄參60g，麥冬15g，僵蠶15g，蟬衣15g，桔梗9g，7劑。一面用小青龍湯治痰飲，一面用貞元飲加味滋陰利咽，當(dāng)時(shí)的心態(tài)顯然是廣絡(luò)原野，冀其幸中。

一周后家屬來(lái)告，咳嗽基本已除。事后反思，其實(shí)患者口水多是久?。ㄒ蚴抢喜∪?，我本就知道），而咳嗽是新病，所以當(dāng)時(shí)但治其新病，用貞元飲加味即可，待咳除而理其舊病可也。

2009年3月26日治一親戚，女，84歲，素有糖尿病史，咳嗽一月余。胸片示支氣管感染，血常規(guī)白細(xì)胞11×10⁹/L，咽癢即咳，咳聲連連，痰黏難出，甚則干嘔，吐出白痰方舒，納可，平時(shí)大便易溏，舌紫少津，脈細(xì)弦。用清燥救肺湯法：桑葉30g，枇杷葉（包）15g，杏仁9g，天麥冬各12g，熟地15g，玄參30g，石膏15g，浙貝母15g，魚(yú)腥草30g，黃芩9g，烏梅9g，僵蠶9g，蟬衣9g，甘草6g，四劑病除。

自創(chuàng)玄參潤(rùn)痰湯

以后類(lèi)似的治驗(yàn)更多，而我也越來(lái)越感到清燥救肺湯雖說(shuō)是為治咳開(kāi)辟了一新法門(mén)，但其方義似乎還有些模糊不清，用藥還有些不夠?qū)Ｒ挥辛?，而完全可以訂一治療靶向更明確、用藥思路更清晰的方劑來(lái)。遂制訂出玄參潤(rùn)痰湯一方，用玄參、生地、熟地、南沙參、北沙參、當(dāng)歸潤(rùn)痰，稀釋痰液，為排痰創(chuàng)造條件；用玄參、天冬、麥冬潤(rùn)痰，且利咽；用桔梗、甘草排出痰液；必要時(shí)可加麻黃，取其宣肺之功，療效尚佳。

綜合前人論述和本人的點(diǎn)滴經(jīng)驗(yàn)，我以為熟地在咳喘病中，其運(yùn)用的指征是：

一是下元虧虛，腎不納氣而喘?？捎秘懺?，加人參、蛤蚧、五味子等。在此，熟地是一味補(bǔ)真陰的納氣藥，跟痰的表現(xiàn)無(wú)關(guān)?？梢允窃锾担梢允菬崽?，可以是濕痰，可以是寒痰，隨證加減可也。張景岳立金水六君煎，據(jù)他說(shuō)，是針對(duì)下元虧虛，而外受風(fēng)寒，痰多喘急，實(shí)際上是腎虛而兼寒痰、濕痰。

二是痰黏難咯。見(jiàn)于燥咳及有燥痰的喘證，在這里熟地是一味化痰藥，而并不必把它當(dāng)成滋陰藥。我舉的三則醫(yī)案，都是這種用法。

三是咸痰。咸痰緣于腎虛，熟地補(bǔ)腎因而治之。

以上三點(diǎn)，可以相兼，也可以不相兼。