|
作者：白玉明（河北阜城中醫(yī)院）接上期： 【跟師李士懋】看今朝，勤學(xué)苦讀，平脈辨證 后人論溫病發(fā)展史，皆云唐宋以前皆遵仲景之麻桂劑無效，云 “古方今病不相能也”，謂劉河間創(chuàng)辛涼治溫病之先河，雙解散、防風(fēng)通圣散為表里雙解法的代表，殊不知張仲景在《傷寒雜病論》中亦多清透并舉，表里雙解之法，如葛根芩連湯、麻杏石甘湯、大柴胡湯、大青龍湯、越婢湯等，皆遵《內(nèi)經(jīng)》“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中滿者，瀉之于內(nèi)。其有邪者，漬形以為汗；其在皮者，汗而發(fā)之；其慓悍者，按而收之，其實(shí)者，散而瀉之……血實(shí)宜決之，氣虛宜掣引之” 之旨，其《傷寒論》《金匱要略》中表里雙解的經(jīng)方無不滲透著這一原則。汗、吐、下即是治病的方法，又是排邪的途徑，應(yīng)遵循因勢(shì)利導(dǎo)的原則，悟透此法，則臨床盡可揮灑應(yīng)用，守繩墨而廢繩墨，天馬行空，隨心所欲不逾矩，驗(yàn)之于臨床也可取得很好的療效。 一、大青龍湯，越婢湯，麻杏石甘湯相關(guān)條文：《傷寒論》38 條：太陽中風(fēng)，脈浮緊發(fā)熱惡寒身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱汗出惡風(fēng)者，不可服之，服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。39 條：傷寒脈浮緩，身不疼但重，乍有輕時(shí)，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之?！督饏T要略》痰飲篇：病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之。麻黃六兩（去節(jié)），桂枝二兩（去皮），甘草二兩（炙），杏仁四十枚（去皮尖），生姜三兩（切），大棗十枚（擘），石膏如雞子大（碎）.上七味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，取微似汗。汗出多者，溫粉粉之。一服汗者，停后服；若復(fù)服，汗多亡陽，遂（一作逆）虛，惡風(fēng)，煩躁，不得眠也?！督饏T要略》水氣病篇：風(fēng)水惡風(fēng)，身悉腫，脈浮不渴，續(xù)自汗出，無大熱，越婢湯主之。麻黃六兩，石膏半斤，生姜三兩，甘草二兩，大棗十五枚，上五味，以水六升，先煮麻黃，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，分溫三服。 《傷寒論》63 條：發(fā)汗后不可更行桂枝湯。汗出而喘無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。 163 條：下后不可更行桂枝湯；若汗出而喘無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯。麻黃去節(jié)，四兩，杏仁去皮尖，五十個(gè)，甘草炙，二兩，石膏碎，綿裹，半斤上四味，以水七升，煮麻黃減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升。上幾方均可治外寒內(nèi)熱，均用麻黃解表，石膏清里，但外寒內(nèi)熱的輕重程度不同，脈不同，故二者用量的比例亦不同，故合而論之。大青龍湯為傷寒后，腠理閉塞，玄府不開，寒邪不得表散，內(nèi)郁入里化熱。又受風(fēng)邪，風(fēng)為陽邪，入里亦化熱。兩熱相加，熱勢(shì)更盛，表里俱實(shí)，用麻黃六兩解表散寒，開達(dá)腠理，使在表之邪汗而解之，用雞子大的石膏清肺胃之熱。麻黃、石膏之比為2∶1，脈當(dāng)浮緊中兼見滑數(shù)躁動(dòng)之象，沉取有力。此為發(fā)汗峻劑，應(yīng)中病即止，不可過服。汗為心之液，如汗出過多，心液虧虛，心無所依，亦可煩躁，此時(shí)脈應(yīng)沉取無力。 39 條及《金匱要略·痰飲篇》病機(jī)均為濕阻，脈緩主濕，濕阻陽氣不能達(dá)于四末而身重，濕忌大汗，仲景言 “汗大出者，但風(fēng)氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風(fēng)濕者發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風(fēng)濕俱去也”。治風(fēng)水有二，風(fēng)水表虛用防己黃芪湯，風(fēng)水里實(shí)用越婢湯。兩證同屬風(fēng)水，皆有汗出惡風(fēng)之證，然病機(jī)不同，其治亦異。本方重用麻黃六兩，乃循腰以上腫者發(fā)其汗之旨，開達(dá)玄府，暢利三焦，水去腫消。有熱者，佐以石膏清熱。肺熱清則治節(jié)行，通調(diào)水道而能運(yùn)化水濕。麻黃：石膏之比為3∶4，因其水濕較重而已。生姜走而不守，可行水散邪。此證脈當(dāng)浮緊數(shù)或稍大，至于是否口渴、有無大熱等，不必拘泥，只要見惡風(fēng)寒、身腫、脈浮緊數(shù)，此方即可酌而用之。方后注 “惡風(fēng)者加附子一枚”，乃服越婢湯后，腫消熱除脈已虛，續(xù)惡風(fēng)者，加附子以固護(hù)陽氣?！帮L(fēng)水加術(shù)四兩”，因本為風(fēng)水，服越婢湯后，里水未消而加白術(shù)以去水。麻杏石甘湯為治療表證未已，熱已傳肺而咳喘者，或表已解，熱蘊(yùn)于肺而咳喘者。至于曾經(jīng)汗下，是否汗出，有無大熱，皆非必備條件。此方中麻黃、石膏之比為1∶2；溫病中此方的麻黃、石膏之比為1∶4，凡表證重者，麻黃比例應(yīng)大，或無表證而肺郁重者，麻黃比例亦應(yīng)大。何以知肺郁之輕重？以脈沉的輕重來判斷，沉主氣，邪遏氣機(jī)則脈沉，沉而有力；正虛無力鼓蕩，脈亦沉，必沉而無力。此證乃熱邪壅肺，屬實(shí)，肺郁輕者，脈浮數(shù)、滑數(shù)，或寸脈浮滑數(shù)偏大，或僅寸脈旺；肺郁重者可脈沉。肺熱重者脈數(shù)有力，或滑數(shù)、數(shù)大，石膏比例應(yīng)大。我們常用麻黃量在8 ～12g，石膏在15 ～40g。石膏本清肺胃無形之熱，但與麻黃相伍后，石膏的作用上提，主要是清肺；麻黃本解表發(fā)汗、宣肺平喘，與石膏相配后，麻黃的作用轉(zhuǎn)趨向內(nèi)，主要是宣肺平喘，此即配伍之妙。其他還包括小青龍加石膏湯、厚樸麻黃湯、文蛤湯等，不必盡述。徹悟此點(diǎn)，則臨床盡可揮灑應(yīng)用，下面列表說明。 表1 麻黃和石膏的比例  【案1】劉某，男，36 歲，2008 年10 月21 日初診，脈沉弦濡數(shù)而緊，舌紅苔白膩。顏面及上半身浮腫重，頭痛，身體發(fā)酸，惡寒發(fā)熱，體溫38.5℃，便秘，胸中滿，不能平臥，化驗(yàn)?zāi)虻鞍祝? ），白細(xì)胞（ ），西醫(yī)診斷急性腎炎，靜點(diǎn)抗生素?zé)o效，浮腫反而加重，尋求中醫(yī)治療。證屬：外感風(fēng)寒，內(nèi)有濕熱，肺失宣降。法宜：解表清里，宣肺利水。方宗：大青龍湯加減。麻黃6g，桂枝8g，杏仁12g，石膏12g，生姜3 片，炙甘草8g，防己15g，葶藶子12g，大棗6 枚。2 劑，水煎服。2008 年10 月23 日二診，水腫稍輕，體溫37.5℃，平臥不能久。仍宗前方。共服7 劑，上癥均消，唯腰酸，化驗(yàn)?zāi)虻鞍祝ā溃?，白?xì)胞未見，診其尺脈弱，囑服金匱腎氣丸，三月而愈。 按：大青龍湯歷來被視為峻汗之劑，臨證時(shí)諸醫(yī)畏其有 “大汗亡陽” 之弊而多有顧忌，致其騰龍作雨之能難有用武之地。然只要辨證準(zhǔn)確，即可隨證用之。此患者為 “急性腎炎”，靜點(diǎn)抗生素?zé)o效，浮腫反而加重，并沒有用清熱解毒、抗菌消炎類的中藥，反而遵 “病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗” 的原則，用大青龍湯加減治療，表里分消，邪去正安。病溢飲者，在內(nèi) “飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出”，在外，寒邪留著于四肢肌膚之間，郁閉衛(wèi)陽，使氣機(jī)不行，津液凝澀。二者起因不同，臨床表現(xiàn)基本一致，都可用大青龍湯發(fā)越陽氣，汗出陽氣通利，津液流暢則愈。只要抓住脈沉濡數(shù)而緊這一點(diǎn)，不為西醫(yī)病名所迷惑，辨證論治，往往取得突出的療效?！景?】劉某，男，26 歲，2010 年10 月18 日初診，脈浮緊數(shù)有力，舌可。因吃海鮮致全身浮腫，癢甚，夜不得眠，經(jīng)西醫(yī)抗過敏治療后，已不甚癢，仍浮腫，尚有一周結(jié)婚，特別著急，延請(qǐng)中醫(yī)治療?，F(xiàn)癥見全身浮腫，頭面尤甚，惡風(fēng)，口干，納呆，便秘。證屬：風(fēng)水里實(shí)。法宜：宣肺清熱利水。方宗：越婢湯加減。麻黃12g，石膏18g，生姜6 片，大棗6 枚，炙甘草8g，滑石12g。3 劑，水煎服，囑其服藥后蓋被取汗。當(dāng)晚服藥后2 小時(shí)周身得透汗，大便一次，氣機(jī)漸和，惡風(fēng)感除，浮腫漸消。囑第二、三劑后不用蓋被取汗，藥畢，浮腫皆除。按：脈浮緊數(shù)有力，全身浮腫為風(fēng)水里實(shí)證，重用麻黃之辛溫，入太陽經(jīng)以發(fā)汗解表，宣肺利尿，配石膏之辛寒，入陽明經(jīng)以清熱解肌生津，石膏得麻黃，更增清散郁熱之力，麻黃得石膏，以制其辛溫之弊，二者清中有散，散中有清，相得益彰。更配生姜、甘草、大棗，散水邪，調(diào)胃氣。滑石甘淡寒，滲水利濕，利尿通淋，使邪從小便而去，上下分消，邪去正安?！景?】周某，男，45 歲，2008 年10 月8 日初診，脈弦滑數(shù)，寸旺，舌紅少苔。鼻塞不通3 年，感冒時(shí)流黃濁涕，前額痛，易上火，西醫(yī)診斷為慢性鼻竇炎，曾服各種抗生素及治鼻炎藥，效差。就診時(shí)感冒7 天，前額痛，流黃涕，頭昏腦脹，咳嗽，吐黃痰，飲食無味，乏力，大便干，無發(fā)熱惡寒。證屬：肺熱壅盛，上攻于腦而成腦漏鼻淵。法宜：清熱化痰，宣肺平喘。方宗：麻杏石甘湯加減。麻黃10g，杏仁12g，石膏30g，炙甘草8g，白芷8g，地龍18g。7 劑，水煎服。服藥后咳喘已愈，仍鼻塞，上方加辛夷12g，蒼耳子12g，共服18 劑，慢性鼻竇炎未復(fù)發(fā)。按：脈弦滑數(shù)為痰熱，寸旺表示痰熱上攻。則本病病機(jī)為肺熱壅盛，上攻于腦而成腦漏鼻淵，用麻杏石甘湯清熱化痰，宣肺平喘，白芷辛溫，為胃經(jīng)引經(jīng)藥，有解表散寒、祛風(fēng)止痛、燥濕止帶、消腫排膿、通鼻竅的作用。地龍性寒味咸，有清熱定驚、通絡(luò)、平喘利尿的作用，諸藥相伍，散寒清熱、祛風(fēng)止痛、通絡(luò)平喘共用，使慢性鼻竇炎之頑疾得除。
|
|
|
