緩慢性心律失常是指在多種病因影響下心率下降，無(wú)法滿足生理需求的心臟疾病。

按照心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)分類，可以分為竇房結(jié)功能異常、房室結(jié)功能異常；從病理生理機(jī)制分類，可以分為變時(shí)性減弱、傳導(dǎo)功能減弱。

中醫(yī)方面并未確立該病名，但較早的文獻(xiàn)資料已有描述，《素問(wèn)》有“胃之大絡(luò)，名曰虛里，貫膈絡(luò)肺，出于左乳下，其動(dòng)應(yīng)衣，脈宗氣也。盛喘數(shù)絕者，則病在中；結(jié)而橫，有積矣；絕不至曰死”“其脈遲者病，脈不往來(lái)者死”等論述。《傷寒雜病論》有“傷寒脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之”，其中的結(jié)脈，即指“往來(lái)緩，時(shí)一止，復(fù)來(lái)”，與西醫(yī)學(xué)所指的緩慢性心律失常頗為相符?？梢?jiàn)中醫(yī)學(xué)在診治本病具有悠久的歷史。結(jié)合患者脈來(lái)沉遲，心悸、疲倦、乏力，甚則胸悶、氣短、暈厥等特點(diǎn)，當(dāng)屬于中醫(yī)學(xué)有關(guān)心悸、遲脈、胸痹、厥脫等范疇。

一、病因與病機(jī)

《瀕湖脈學(xué)》對(duì)遲脈癥有“遲來(lái)一息至惟三，陽(yáng)不勝陰氣血寒”的論述，體現(xiàn)了該病陽(yáng)虛陰盛的病理特點(diǎn)。目前認(rèn)為本病病因?yàn)橥飧行皻狻⒎A賦不足、勞倦及七情內(nèi)傷。病性以本虛為主，與心腎陽(yáng)虛、心氣虧虛、氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛相關(guān)；久虛則生痰、瘀，故又與氣滯血瘀、痰瘀互阻相關(guān)。

（一）心腎陽(yáng)虛
本病多見(jiàn)于老年患者，年事漸高，陽(yáng)氣漸虛。心主血脈，心臟搏動(dòng)及脈的舒縮有賴于心陽(yáng)的促進(jìn)、興奮功能。心陽(yáng)為君火，腎陽(yáng)為相火，心腎陽(yáng)氣正常則君火與相火互濟(jì)，心陽(yáng)充盛。心臟搏動(dòng)正常才能鼓動(dòng)血液運(yùn)行周身，滋養(yǎng)諸臟腑。

（二）心氣虧虛
心氣具有推動(dòng)和調(diào)控心臟搏動(dòng)及精神活動(dòng)的作用。心主神明，心神失養(yǎng)，則見(jiàn)神疲、失眠、健忘等癥。心氣衰弱則心搏無(wú)力，血運(yùn)失常，可見(jiàn)心悸、氣短，動(dòng)則益甚，脈弱或結(jié)代。

（三）氣陰兩虛
陰陽(yáng)互根，陽(yáng)氣不足，久則損及陰，輕者氣陰兩虛，甚則陰陽(yáng)兩虛，久則心臟搏動(dòng)難以接續(xù)，甚則停搏，五臟功能受損，氣血難以運(yùn)行。病情危重時(shí)，則陰陽(yáng)難以順接、氣血逆亂而引起厥脫，甚則陰陽(yáng)離決。

（四）氣滯血瘀
患者久病，情志失和，久則傷肝，肝主疏泄，具有調(diào)暢氣機(jī)的作用，氣機(jī)不暢，血液瘀滯，則生血瘀，阻于脈道，故脈見(jiàn)結(jié)代或澀脈等；而氣郁生痰，痰瘀互結(jié)，心脈受阻，加重病情。

（五）痰阻心脈
心氣心陽(yáng)不足，久則可致血行不暢，年老脾虛，運(yùn)化失司，則內(nèi)生痰濕，痹阻心脈。痰阻心脈則可見(jiàn)胸悶、胸痛；痰邪阻滯經(jīng)脈，則肢體困重；痰蒙心竅則眩暈、惡心，甚則昏不識(shí)人。

綜上所述，本病以本虛為主，標(biāo)實(shí)為輔，以遲脈、結(jié)代脈為主要表現(xiàn)，早期常為心氣不足、氣陰兩虛，久則可見(jiàn)心腎陽(yáng)虛、陰陰兩虛，標(biāo)實(shí)多為氣滯、血瘀、痰凝等。

二、辨證論治

1.心腎陽(yáng)虛
【證候】心悸不安，面色淡白，畏寒肢冷，腰膝酸軟，頭目眩暈，精神萎靡，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲、細(xì)微或結(jié)代或澀。

【治法】溫補(bǔ)心腎，振奮心陽(yáng)

【方藥】麻黃附子細(xì)辛湯合桂枝甘草湯加減。

熟附子、麻黃、細(xì)辛、桂枝、炙甘草、仙靈脾、補(bǔ)骨脂。

加減法：腎陽(yáng)虛明顯者，可合用右歸丸以補(bǔ)腎助陽(yáng)；若服藥后出現(xiàn)頻發(fā)期前收縮者，可加用苦參。若虛陽(yáng)欲脫厥者，用通脈四逆湯以溫陽(yáng)復(fù)脈，回陽(yáng)救逆；若見(jiàn)大汗淋漓、脈微欲絕者，急用參附注射液靜推以溫陽(yáng)益氣固脫。

中成藥方面可選用心寶丸。

2.心氣虧虛

【證候】心悸怔忡，易疲倦，胸悶氣短，活動(dòng)后加重，或有自汗，舌淡苔白，脈遲。

【治法】益氣養(yǎng)心

【方藥】養(yǎng)心湯加減。

黃芪、茯苓、茯神、當(dāng)歸、川芎、炙甘草、半夏、柏子仁、酸棗仁、遠(yuǎn)志、五味子、人參、肉桂。

加減法：自汗多者重用炙黃芪；人參以紅參或高麗參以加強(qiáng)補(bǔ)益心氣。

中成藥：養(yǎng)心氏片、柏子養(yǎng)心丸

3.氣陰兩虛

【證候】心悸怔忡，疲乏氣短，頭昏目眩，口干舌燥，心煩失眠，自汗盜汗，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)或澀、結(jié)代。

【治法】益氣養(yǎng)陰

【方藥】生脈散加減。

西洋參、麥冬、五味子。

加減法：肝腎陰虛者可加用熟地黃、枸杞子、龜甲或送服六味地黃丸以滋養(yǎng)肝腎；虛煩難眠者，可加用珍珠母、琥珀以寧心安神。

中成藥方面可選用生脈飲、天王補(bǔ)心丹、參松養(yǎng)心膠囊或穩(wěn)心顆粒。

4.陰陽(yáng)兩虛

【證候】心動(dòng)悸，虛羸少氣，虛煩失眠，大便干結(jié)，自汗盜汗，舌光少苔，或質(zhì)干而瘦小者，脈結(jié)代或遲。

【治法】益氣滋陰，通陽(yáng)復(fù)脈。

【方藥】炙甘草湯加減。

炙甘草、大棗、桂枝、生姜、麻仁、麥冬、生地黃、阿膠。

加減法：陽(yáng)虛明顯者可加炮附子、補(bǔ)骨脂以溫補(bǔ)腎陽(yáng)；若服藥后出現(xiàn)便溏者，可加蒼術(shù)、炒神曲以運(yùn)脾和胃。

中成藥方面可選用通脈養(yǎng)心丸。

5.氣滯血瘀
【證候】心悸不安，胸悶不舒，心前區(qū)刺痛，發(fā)作時(shí)胸脅滿悶，舌質(zhì)紫暗或瘀斑，脈澀或結(jié)代。

【治法】疏肝理氣，活血祛瘀

【方藥】血府逐瘀湯加減。

桃仁、紅花、赤芍、熟地黃、川芎、柴胡、枳殼、牛膝、桔梗、丹參、當(dāng)歸、三七末、青皮、甘草。

加減法：氣虛血瘀者，用養(yǎng)心湯合桃紅四物湯加減以益氣活血；兼陽(yáng)虛則加用麻黃附子細(xì)辛湯以溫通陽(yáng)氣。

中成藥用血府逐瘀膠囊。

6.痰擾心脈

【證候】心悸胸悶，眩暈惡心，頭重身倦，痰多咳嗽，舌苔濁膩，脈弦滑或澀、結(jié)代。

【治法】滌痰復(fù)脈。

【方藥】滌痰復(fù)脈湯加減。

法半夏、陳皮、佛手、膽南星、黨參、茯苓、石菖蒲、甘草。

加減法：若氣虛者，加黨參、黃芪以益氣豁痰；痰濁蘊(yùn)久化熱而見(jiàn)心悸失眠，胸悶煩躁，口干口苦者，加黃連、竹茹、枳實(shí)以清熱豁痰。

中成藥：丹蔞片、心通口服液、安神溫膽丸

三、專家經(jīng)驗(yàn)

（一）黃春林教授倡溫補(bǔ)腎陽(yáng)治心動(dòng)過(guò)緩，兼用祛痰化瘀及行氣

黃春林教授認(rèn)為該病雖然病位在心，但其病本則在腎。因腎陽(yáng)為元陽(yáng)的根本，心推動(dòng)血脈循行周身全賴于腎陽(yáng)的鼓動(dòng)。腎陽(yáng)不足則無(wú)以溫煦心陽(yáng)，心腎陽(yáng)虛，陰寒內(nèi)盛，痰瘀內(nèi)生是發(fā)病的主要機(jī)制。該證的患者在臨床上，常常表現(xiàn)為眩暈、暈厥發(fā)作、胸悶、心悸、畏寒喜暖、氣短無(wú)力、夜尿頻數(shù)等，舌質(zhì)淡或淡暗，脈見(jiàn)遲細(xì)、沉遲或沉緩，可伴有結(jié)代脈。臨證上常以溫陽(yáng)藥為基礎(chǔ)方：制附子、仙靈脾、補(bǔ)骨脂、桂枝、干姜、仙茅、肉桂。依據(jù)氣虛、痰、瘀、氣滯程度不同，氣虛甚者加黨參、北黃芪、五味子、麥冬、炙甘草；痰濁明顯者，加用膽南星、法半夏、陳皮；血瘀明顯者，加丹參、紅花、赤芍、當(dāng)歸；氣滯明顯者，則加用延胡索、砂仁、郁金。經(jīng)過(guò)上述治療，臨床上患者心率?？商岣呒s15～20次/分，從而明顯改善患者病情，減輕眩暈、暈厥發(fā)作次數(shù)，以及胸悶、心悸、畏寒喜暖的程度。

（二）張伯禮教授重視溫煦上焦陽(yáng)氣在緩慢性心律失常的應(yīng)用

張伯禮教授，參考《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》：“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也”，認(rèn)為緩慢性心律失常，多因上焦之陽(yáng)氣不振，遂至陰邪乘之，陽(yáng)虛則痰飲、瘀血等阻滯心脈，虛而郁者常見(jiàn)，患者常見(jiàn)胸悶、頭暈，面色黑淡，治宜溫通。張伯禮教授主張使用瓜蔞薤白白酒湯、枳實(shí)薤白桂枝湯等治療，特別是心率過(guò)緩患者，于方中加用麻黃，一般用量為4～6g，取麻黃有溫通發(fā)散的作用。麻黃現(xiàn)代研究具有擬腎上腺素能神經(jīng)的作用，可使心率增快、血壓增高，應(yīng)用得當(dāng)一般可使患者心率提高約10～15次/分，從而避免植入起搏器。

（三）郭子光教授“三步法”治療心動(dòng)過(guò)緩

竇性心動(dòng)過(guò)緩以脈遲、肢冷、畏寒、心悸、眩暈，甚則暈仆為主要表現(xiàn)，郭子光教授認(rèn)為該病為少陰心腎氣虛，陰寒凝結(jié)為主，在治療上以益氣溫通為基礎(chǔ)，又根據(jù)病變之標(biāo)本緩急分為三步治療。第一步，益氣溫通提速法，本階段患者心率每分鐘在50次/分以下為標(biāo)志，治療以提高心率為主，重用麻黃附子細(xì)辛湯加減為主。第二步，益氣養(yǎng)血穩(wěn)率法，本階段患者心率在55～70次/分之間，患者臨床癥狀緩解，治療上以穩(wěn)定心率為主，治療于益氣溫陽(yáng)基礎(chǔ)上加用養(yǎng)陰益血活血法，可于前方加入生脈飲及玉竹、黃精、丹參、當(dāng)歸等。第三步，益氣培元固本法，以心率65～70次/分為標(biāo)志，由于心陽(yáng)靠腎陽(yáng)支撐，故當(dāng)培補(bǔ)腎中元陽(yáng)，可考慮應(yīng)用右歸丸加仙靈脾、黃芪、丹參等。

（四）朱良春注重識(shí)脈辨治心動(dòng)過(guò)緩

朱良春老中醫(yī)認(rèn)為心動(dòng)過(guò)緩多為心陽(yáng)虧虛，但也應(yīng)注意心陰虧虛的辨證，并強(qiáng)調(diào)識(shí)脈的重要。凡陽(yáng)虛者，脈多見(jiàn)濡細(xì)、遲緩或結(jié)代；陰虛者，脈多見(jiàn)細(xì)數(shù)或促；陰陽(yáng)兩虛者，脈多呈微細(xì)或結(jié)代?！秱摗酚兄v“心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”。朱良春老中醫(yī)常用桂枝、炙甘草、黃芪、丹參為基本方。桂枝能和營(yíng)通陽(yáng)，炙甘草養(yǎng)營(yíng)補(bǔ)虛，宣通經(jīng)脈，黃芪補(bǔ)益心氣，丹參養(yǎng)血活血。朱老一般從10g開始，最多加至30g，服至心率接近正常或口干舌燥時(shí)，則略減少劑量約2～3g，續(xù)服以鞏固療效。若兼有陰虛者，則當(dāng)加用柏子仁、麥冬、玉竹等，而炙甘草補(bǔ)中兼通，無(wú)論陰虛、陽(yáng)虛均應(yīng)重用。

以上內(nèi)容原文部分選自周華《中醫(yī)心臟病學(xué)》，中成藥選用部分由藥頑童根據(jù)個(gè)人用藥經(jīng)驗(yàn)編輯而來(lái)，僅作為學(xué)術(shù)分享使用。如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系刪除。

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