術(shù)后查房記錄的撰寫必須遵循臨床診療規(guī)范和病歷書寫標準，確保記錄內(nèi)容的詳實和精確，真實反映患者手術(shù)后的狀況。記錄內(nèi)容應(yīng)包括患者的生命體征、傷口狀況、引流管狀態(tài)以及引流物的性質(zhì)等關(guān)鍵信息，以便為后續(xù)的診療決策提供堅實的支持。今天折期內(nèi)容給各位分析一下術(shù)后查房記錄的書寫要點，供各位參考。

一、基本要素與結(jié)構(gòu)

1. 患者信息

詳細記錄患者的姓名、年齡、性別、住院號、手術(shù)名稱、手術(shù)時間等基本信息，這些信息是患者病歷的核心組成部分，對于后續(xù)的治療和護理工作至關(guān)重要。

2.查房時間與參與人員

查房時間需要精確到分鐘，并且要詳細記錄參與查房的醫(yī)師和護士的職稱，以及所有參與人員的姓名，這樣可以體現(xiàn)醫(yī)院的多學(xué)科協(xié)作精神，確?；颊叩玫饺娴尼t(yī)療關(guān)注。

3. 病情觀察與記錄

生命體征：對于患者的生命體征，如體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等，需要進行持續(xù)的監(jiān)測和記錄，特別要重點觀察麻醉復(fù)蘇情況，包括意識狀態(tài)、呼吸道通暢性等關(guān)鍵指標。

傷口情況：對于傷口的觀察，要詳細描述敷料的清潔干燥程度、是否有滲血滲液、紅腫或異常分泌物等情況，對于換藥操作的記錄要詳盡，以便于跟蹤傷口恢復(fù)情況。

癥狀與主訴：記錄患者術(shù)后出現(xiàn)的疼痛評分、惡心嘔吐、腹脹、排尿困難等術(shù)后反應(yīng)，并與術(shù)前情況進行對比分析，以便于評估手術(shù)效果和患者恢復(fù)情況。

4. 診療措施與醫(yī)囑執(zhí)行

治療內(nèi)容：詳細記錄治療過程中所采取的措施，包括用藥（如抗生素、鎮(zhèn)痛劑）、補液、吸氧、引流管護理等，確保治療的準確性和及時性。

檢查結(jié)果：對于術(shù)后進行的影像學(xué)檢查、實驗室檢查等結(jié)果進行詳細記錄，通過這些數(shù)據(jù)評估手術(shù)效果，為后續(xù)治療提供科學(xué)依據(jù)。

5. 并發(fā)癥預(yù)防與處理

明確記錄已經(jīng)實施的預(yù)防措施，如深靜脈血栓預(yù)防、感染控制等，以及對于出現(xiàn)的任何異常情況的處理過程，確?；颊甙踩瑴p少并發(fā)癥的發(fā)生。

6. 康復(fù)指導(dǎo)與宣教

提供全面的康復(fù)指導(dǎo)和健康宣教，包括飲食建議、活動指導(dǎo)（如早期下床活動）、傷口護理、用藥注意事項等，幫助患者更好地恢復(fù)健康，提高生活質(zhì)量。

二、特殊要求與注意事項

1. 時間節(jié)點要求

術(shù)后首次病程記錄需在手術(shù)結(jié)束后即刻完成（例如，術(shù)后首次病程記錄、麻醉復(fù)蘇觀察等）。

上級醫(yī)師查房記錄：術(shù)后必須有主刀醫(yī)師或上級醫(yī)師在24小時內(nèi)的查房記錄，對于危重患者則需要每日進行記錄。

2. 醫(yī)護記錄側(cè)重點

醫(yī)師記錄：應(yīng)側(cè)重于診療決策，例如調(diào)整治療方案、對手術(shù)效果進行評估、處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

護理記錄：應(yīng)側(cè)重于執(zhí)行措施，例如體位管理、管道護理、對癥狀進行觀察并及時反饋。

3. 規(guī)范性與客觀性

在記錄中應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免主觀描述（例如，患者訴劇烈疼痛應(yīng)改為疼痛評分為7/10）。

當涉及到多科室之間的協(xié)作時，必須記錄會診意見及執(zhí)行情況（例如，輸血科供血問題、病理結(jié)果反饋等）。

三、參考模板

【術(shù)后第1日查房記錄】

時間：2025-02-24 09:00

查房醫(yī)師：張XX（主治醫(yī)師）、李XX（住院醫(yī)師）

患者狀態(tài)：患者目前神志清醒，精神狀態(tài)良好，根據(jù)患者的自述，切口處的疼痛評分為3/10（采用視覺模擬評分法，VAS評分），患者目前沒有出現(xiàn)惡心或嘔吐的癥狀?；颊吣軌蜻M行基本的自我照顧活動，并且與醫(yī)護人員的交流順暢，表現(xiàn)出積極的康復(fù)態(tài)度。

生命體征：體溫為36.8℃，心率每分鐘88次，呼吸頻率為每分鐘18次，血壓為120/75mmHg，血氧飽和度為98%（患者正在自然吸氧狀態(tài)中）。這些生命體征指標均在正常范圍內(nèi)，顯示患者目前的生理狀態(tài)穩(wěn)定。

傷口情況：傷口敷料保持干燥，沒有發(fā)現(xiàn)滲血現(xiàn)象，引流管保持通暢，目前引流量為50ml，液體顏色為淡血性。傷口邊緣無紅腫，無異味，顯示傷口愈合情況良好。

治療措施：給予患者頭孢XX抗生素1.0g，每12小時進行一次靜滴治療（患者過敏史為陰性），并且對切口進行了換藥處理，共計1次。此外，還對患者進行了疼痛評估，并根據(jù)評估結(jié)果適當調(diào)整了止痛藥物的使用。

并發(fā)癥預(yù)防：為了預(yù)防血栓的形成，指導(dǎo)患者進行踝泵運動，并鼓勵患者咳嗽以幫助排痰。同時，對患者進行了深靜脈血栓的預(yù)防教育，并確保患者了解其重要性。

醫(yī)囑調(diào)整：今日可以停止心電監(jiān)護，預(yù)計明日將拔除引流管。此外，根據(jù)患者恢復(fù)情況，計劃逐步減少對患者的藥物治療，并開始進行一些康復(fù)訓(xùn)練。

康復(fù)指導(dǎo)：建議患者采取半流質(zhì)飲食，并且每天進行床旁活動3次，以促進康復(fù)。同時，為患者制定了個性化的康復(fù)計劃，包括呼吸功能訓(xùn)練和肢體功能恢復(fù)訓(xùn)練。

簽名：張XX

四、其他注意事項

電子病歷規(guī)范：電子病歷的記錄必須與紙質(zhì)病歷保持一致，以避免出現(xiàn)任何矛盾或不一致的情況，確保信息的準確性和完整性。

緊急情況記錄：在遇到緊急情況，如患者需要進行搶救或者突發(fā)并發(fā)癥時，應(yīng)當單獨書寫相關(guān)的緊急情況記錄，并且在記錄中明確注明發(fā)生的時間節(jié)點，以便于后續(xù)的追蹤和分析。

多學(xué)科協(xié)同：在涉及需要多學(xué)科協(xié)同合作的醫(yī)療活動，例如輸血、影像檢查等問題時，必須詳細記錄下各學(xué)科之間的協(xié)調(diào)過程以及最終的協(xié)調(diào)結(jié)果，確保醫(yī)療活動的順利進行和患者的安全。

如需具體專科模板（如骨科、產(chǎn)科），可結(jié)合手術(shù)類型參考中的?？埔c進行補充，以確保病歷記錄的專業(yè)性和針對性，更好地服務(wù)于患者的治療和康復(fù)。