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1、研究背景 盡管在治療上取得了很大的進步，TBI仍然是嚴重的公共衛(wèi)生和社會經(jīng)濟問題；根據(jù)嚴重程度不同，死亡率在7-39%，超過半數(shù)的sTBI患者要么死亡，要么重殘； sTBI患者的管理包括快速的血流動力學(xué)和呼吸功能穩(wěn)定、監(jiān)測ICP，并且階梯控制顱高壓，防治繼發(fā)性腦損傷，其中顱內(nèi)壓的監(jiān)測和管理是極其重要的治療目標； 顱內(nèi)壓升高是創(chuàng)傷后損傷加重的病理生理機制的核心；大多數(shù)預(yù)后不良的TBI患者在治療早期經(jīng)歷過顱高壓（IH）； 當初始的標準藥物治療失敗時，大多數(shù)國際指南都將腦脊液引流作為治療IH的一線療法；雖然在預(yù)后方面的獲益尚未明確確定，但腦脊液引流廣泛用于TBI，以避免更多的侵入性治療選擇，如巴比妥昏迷、低溫或去骨瓣減壓； 關(guān)于顱腔的壓力-容量曲線，根據(jù)Monro-Kellie原則，少量引流腦脊液可顯著降低顱內(nèi)壓；TBI患者腦脊液引流的金標準是腦室造口術(shù)，也稱為腦室外引流（EVD）；然而，對于小腦室或中線移位的TBI患者，EVD置管可能具有挑戰(zhàn)性，甚至是不可行，使得這種臨床實踐未充分用于控制IH；在外傷性腦水腫的情況下，可以觀察到腦脊液從側(cè)腦室向幕下間隙和蛛網(wǎng)膜下腔池的移動，當腦脊液循環(huán)保持時，腰椎引流成為EVD的一個有趣的替代方案； 腰椎外引流術(shù)（ELD）在技術(shù)上更簡單，可以避開腦組織，減少腦室造口術(shù)相關(guān)的大多數(shù)并發(fā)癥；評估ELD的觀察性回顧性研究表明，在使用恰當?shù)那闆r下，ELD在TBI患者中可能是安全有效的；盡管在方法上存在局限性，但一些創(chuàng)傷性背景下的研究表明，ELD可能與較低的顱內(nèi)壓和良好的長期預(yù)后有關(guān)；另外，在aSAH患者中，最近的一項研究也表明，預(yù)防性ELD可以獲得更好的6個月神經(jīng)功能預(yù)后； 良好的整體功能預(yù)后應(yīng)考慮到有意義的恢復(fù)，而不僅僅是生存，RESCUE-ICP研究有助于將重點轉(zhuǎn)向改善生存和生活質(zhì)量的干預(yù)措施。因此，在創(chuàng)傷背景下，使用比較組和整體功能預(yù)后評估ELD策略的相關(guān)性似乎很重要。 本研究旨在評估標準方案腦脊液引流與ELD控制sTBI患者ICP的有效性和安全性。次要目的是評估ELD對晚期神經(jīng)功能恢復(fù)的影響。
2、材料與方法 研究設(shè)計：單中心隊列，回顧性研究； 研究人群：本研究納入所有TBI后發(fā)生IH的患者；在沒有刺激的情況下，盡管采用了最佳的鎮(zhèn)靜、糾正繼發(fā)性腦損傷等措施，ICP值仍超過22mmhg至少5分鐘，即為ICP升高，需要額外的特殊治療來控制；排除標準：未成年人、醫(yī)療記錄不完整的患者、入院后48h內(nèi)過早死亡或早期進行了去骨瓣減壓術(shù)的患者，EVD患者也被排除在外； 患者管理：在研究期間，所有TBI患者均受益于國際指南的標準化管理；所有接受ICP監(jiān)測的患者均給予鎮(zhèn)靜和機械通氣；在他們最初的治療中，維持正常的二氧化碳和氧合是一個最重要的目標；胰島素控制血糖水平在7-10 mmol/L之間；患者仰臥位，頭部向上傾斜30度；根據(jù)指南，通過去甲腎上腺素支持和必要時用晶體擴容，將腦灌注壓（CPP）維持在60-70 mmHg之間；如有必要，可以通過定期動態(tài)評估腦自動調(diào)節(jié)來調(diào)整CPP；對于所有患者，在入院時和損傷后48-72小時系統(tǒng)地進行腦CT掃描，以監(jiān)測病變進展；根據(jù)臨床進展或出血或并發(fā)癥風(fēng)險較高的情況，可以更密切地進行額外的CT掃描； 腰椎CSF外引流：ELD于2012年作為IH的挽救性措施被引入；當所有常規(guī)治療方法失敗且沒有CT掃描禁忌癥（即沒有可識別的基底池、中線移位>10mm、存在扁桃體疝或明顯占位效應(yīng)）時，使用該方法將ICP降至生理水平；自2018年1月以來，建立了一個單位流程，以確定ELD適應(yīng)癥，并規(guī)范其放置時間；該方案基于CT掃描分類，根據(jù)幾個標準，如幕下和幕上腦脊液儲備量、硬膜外血腫或腦挫傷的存在、基底池的閉塞等；該分類分為七個等級，以確定經(jīng)腰椎途徑進行腦脊液引流的獲益-風(fēng)險比；均勻或不均勻IH機制以及腦脊液引流的可能性決定了ELD的可能性及其推薦的時間（圖1）。為了確保手術(shù)的安全性并排除潛在的禁忌癥，在最后12小時內(nèi)進行CT掃描并檢查凝血狀態(tài)是必要的； 
為了避免過度的腦脊液引流引起腦疝的風(fēng)險，本方案推薦了多個與ELD放置相關(guān)的安全措施；首先，應(yīng)在側(cè)臥位進行ELD，以限制脊髓和蛛網(wǎng)膜下腔間隙之間的壓力梯度；其次，在獲得腦脊液流出后，應(yīng)迅速將ELD針芯插入針中，以減少引流量；第三，一旦患者頭部抬高重新定位，當患者重新定位為仰臥位時，小心地引流腦脊液，約1ml/min，直到顱內(nèi)壓達到目標水平；第四，在初始腦脊液引流期間進行連續(xù)的雙側(cè)瞳孔檢查，然后每小時進行一次； 引流系統(tǒng)初始高度為高于外耳道15cm，持續(xù)引流，隨后根據(jù)ICP目標調(diào)整：一般ICP目標設(shè)定在10-20mmHg之間，如果ICP持續(xù)高于20mmHg，增加引流壓力梯度，將引流水平降低5cm；相反，如果ICP降至10mmHg以下，關(guān)閉引流系統(tǒng)；當ICP高于15mmHg時，再次開放引流，降低壓力梯度，即引流水平提高5cm；在瞳孔變化時，立即關(guān)閉引流，立即復(fù)查CT；護士每小時監(jiān)測CSF流量和壓力，避免過度引流；如果CSF流速超過10ml/h，引流高度提高5cm；如果引流高度在20cm以上持續(xù)至少12h，ICP仍在正常范圍內(nèi)可考慮拔除ELD；嘗試夾管24h，復(fù)查CT確認有無腦室增大； 數(shù)據(jù)收集：人口統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)、入院GCS評分、CT掃描結(jié)果、AIS評分、CT分級結(jié)果；H現(xiàn)象的發(fā)生和持續(xù)時間、LD的延遲和持續(xù)時間在病史中獲得，以及初始的腦脊液引流量；所有與腰椎引流相關(guān)的并發(fā)癥，如感染、導(dǎo)管閉塞、瞳孔狀況和腦并發(fā)癥；所有降低ICP的干預(yù)措施，包括控制體溫、滲透療法和巴比妥類藥物的使用，也被記錄下來；使用格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）測定所有患者在ICU出院時和創(chuàng)傷后6個月的神經(jīng)恢復(fù)情況； 研究定義：顱高壓治療的閾值為22mmhg；根據(jù)GCS對TBI的嚴重程度進行分類：輕度TBI GCS評分為14-15分，中度TBI GCS評分為9-13分，sTBI GCS評分為3-8分；臨界腦脊液儲備代表了我們在IH發(fā)病時顱內(nèi)腦脊液儲備分類的等級；根據(jù)GOS評分對神經(jīng)學(xué)預(yù)后進行分類，GOS 4-5的患者被認為具有“良好預(yù)后”，而GOS 1-3的患者被歸類為具有“不良預(yù)后”； 統(tǒng)計學(xué)分析；
3、研究結(jié)果 
IH發(fā)生情況：總體人群入院至IH發(fā)病的中位時間為2天（IQR，1-5天）。在50%的患者中，IH發(fā)生在入院后的頭2天內(nèi)，無論分組如何。除1例患者外，所有患者均在住院8天內(nèi)發(fā)生IH。ELD組和未ELD組在IH發(fā)作方面無顯著差異(分別為3.5天[IQR，1.5-5.5天]和2.5天[IQR，1-6天]；p=0.58)。 ELD使用情況：ELD置管的中位時間為入院后6天（IQR，3-8天）。ELD組中只有1例患者（2%）在IH控制中失敗，盡管接受了最大的治療，但仍導(dǎo)致腦死亡。腦脊液引流的中位持續(xù)時間為8天（IQR，6-12天）。中位每日腦脊液引流量為66 mL/d (IQR, 8-875 mL/d；表2)； 
ELD安全性：在ELD組中，1例患者的腦脊液儲備分級為Grade 7，在ELD置管數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)中央型腦疝導(dǎo)致腦死亡。1例患者（2%）中觀察到硬膜下血腫增加。與ELD相關(guān)的其他并發(fā)癥是導(dǎo)管阻塞需要更換腰椎引流系統(tǒng)（7例，14%），2例（4%）患者明確腦脊液感染； ELD與神經(jīng)功能預(yù)后：6個月時預(yù)后良好的患者在ELD組中明顯多于未ELD組（72%對48%，p=0.012）（見圖4）。遵循同樣的趨勢，在邏輯回歸分析中，ELD與6個月時出現(xiàn)不良預(yù)后的可能性較低相關(guān)(OR為0.32 [95% CI 0.13-0.77]；p=0.011)。除傾向得分外，在調(diào)整所有混雜變量后，仍然觀察到這種顯著的關(guān)聯(lián)（圖3）。 
4、討論 在這項對367例sTBI患者10年的回顧性研究中，描述了在IH病例中安全有效地使用ELD，其并發(fā)癥發(fā)生率（4%的感染和2%的腦疝）是可接受的，并且ICP的正常化速度更快。此外，本分析中，與沒有腦脊液引流的標準策略相比，ELD與6個月時不良預(yù)后的可能性降低有關(guān)。在對大多數(shù)混雜因素進行校正后，觀察到這種統(tǒng)計關(guān)聯(lián)。我們的研究結(jié)果支持，當ELD納入治療方案并有嚴格的方案時，它在sTBI的IH管理中具有良好的收益-風(fēng)險比。然而，我們的結(jié)論應(yīng)該謹慎解讀，因為我們的研究是回顧性設(shè)計的，而且我們的對照組沒有包括EVD等腦脊液引流。 TBI時CSF引流：腦脊液引流在sTBI患者IH的治療中起著核心作用。SIBICC指南推薦腦室造瘺引流腦脊液作為共識一級治療。然而，在2017年，Cnossen等人發(fā)現(xiàn)EVD在神經(jīng)創(chuàng)傷中心的使用情況很差：27%的人將其作為IH的一級治療，33%的人將其作為二級治療。有幾個原因可以解釋這種未充分利用：首先，對于腦室小或中線移位的TBI患者，EVD的置管具有挑戰(zhàn)性，甚至是不可行的；其次，即使當腦室大小合適做引流，研究已經(jīng)報道在沒有導(dǎo)航的情況下引流管位置不佳的發(fā)生率為57%；第三，置管和拔管有出血的風(fēng)險，這可能影響其療效或患者預(yù)后；最后，人們對EVD相關(guān)的風(fēng)險存在許多擔(dān)憂。與EVD相關(guān)的腦室炎確實會導(dǎo)致更高的死亡率、更長的住院時間和更高的醫(yī)療費用。此外，文獻中的科學(xué)證據(jù)表明腦脊液引流在TBI患者中的附加價值是有限的。因此，在外傷性IH的治療中，探索可靠的腦脊液引流的替代方法似乎是合理的。 腰椎CSF引流：由于ELD在技術(shù)上的簡單易行，許多專家建議將其作為替代方法用于TBI患者；不同的研究也報道了ELD較低的并發(fā)癥率，以及在IH控制中潛在的有效性；但是，在創(chuàng)傷領(lǐng)域的研究，要么是小樣本，要么沒有對照組，要么人群高度異質(zhì)性；與先前研究不同在于，本研究均為TBI患者，且有對照組；本研究發(fā)現(xiàn)，相較于沒有CSF引流的策略，ELD能更快的降低ICP；這與先前的研究相一致；Ginalis等的meta分析證實，ELD能快速和持久的控制IH、降低鎮(zhèn)靜劑、肌松劑和滲透治療的需求；Llompart-Pou等發(fā)現(xiàn)，在多項研究中，ELD策略會帶來更高的良好預(yù)后率，sTBI患者5年良好預(yù)后率達62%；本研究發(fā)現(xiàn)，對于IH患者，與沒有CSF引流相比，ELD與更好的預(yù)后相關(guān)（6個月良好預(yù)后72% vs 48%）；在多因素分析中，調(diào)整大部分混雜因素后，這種統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性仍然存在。 ELD安全性：關(guān)于腰池CSF引流安全性的擔(dān)憂，主要的一點是腦疝的風(fēng)險；然而，支持這個禁忌癥的研究都比較陳舊，很多時候連CT掃描和ICP監(jiān)測都還沒有；另外有些研究來自于已有腦疝臨床癥狀的腦腫瘤患者；最近的研究證實，在考慮CT掃描的情況下，顱高壓患者進行ELD帶來腦疝的風(fēng)險是比較低的；腦脊液減少會導(dǎo)致腦結(jié)構(gòu)向引流空間輕微移位；因此，有必要明確是否存在占位性病變、基底池清晰可見、中線移位小于10mm。對于不均勻的IH、大占位、中線偏移或腦疝，這些現(xiàn)象將隨著腦脊液引流而增加，無論途徑如何；本研究中唯一的一例腦疝患者與此病例相對應(yīng)，有ELD的CT禁忌癥（7級）；此外，通過調(diào)整與Monro孔相關(guān)的引流水平來確定引流壓力梯度，可以避免腦脊液過引流；因此，我們的工作引入了腦脊液儲備分類，詳細見圖1，以評估與ELD相關(guān)的風(fēng)險；這種CT掃描分類是基于諸如顱內(nèi)損傷的存在和性質(zhì)、基底池和側(cè)腦室的體積以及腦疝的存在等標準；我們的分類能夠確定顱內(nèi)腦脊液儲備和疝的逐漸風(fēng)險；這種基于圖像的評分系統(tǒng)將需要外部驗證；放置ELD的另一個不可忽視的風(fēng)險是腦脊液感染，在我們的研究中觀察到的感染率為4%。這一發(fā)生率與使用ELD的文獻報道相似，范圍為4%至7%； 研究不足：首先，回顧性數(shù)據(jù)收集可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)缺失，然而，由于信息不完整，只有一名患者被排除在我們的研究之外，最大限度地減少了對結(jié)果的潛在影響；其次，在本分析中，對照組沒有腦脊液引流，因此，我們的結(jié)果強調(diào)腦脊液引流的影響，而不僅僅是腰椎途徑的影響，對照組接受腦室外引流，可以評估腰椎通路的具體影響；第三，根據(jù)建議或臨床情況需要進行影像學(xué)控制時，本系列均進行CT掃描隨訪，然而，更密切的監(jiān)測可能會更好地了解腦脊液引流的病理生理機制和結(jié)果；第四，ELD存在禁忌癥，因此，兩組之間的差異是預(yù)期的，這可能造成解釋偏差，我們試圖通過包括傾向評分在內(nèi)的多變量調(diào)整來降低這種潛在風(fēng)險，但是解釋偏差可能仍然存在；第五，指南中定義的ICP閾值在研究期間從20mmHg變?yōu)?2mmHg，這可能會輕微影響治療決定和結(jié)果，與其使用確定的ICP閾值，還不如考慮累積的ICP dose；第六，雖然6個月的功能預(yù)后通常用于評估TBI患者的預(yù)后，但更長時間的隨訪可以得出更可靠的結(jié)論，GOSE也可以對6個月的結(jié)果提供更詳細的評估；此外，從醫(yī)療記錄中提取的GOS不是由盲法神經(jīng)學(xué)家建立的，這可能會導(dǎo)致錯誤分類偏差；
5、結(jié)論與展望 在本研究隊列中，ELD是一種安全有效的干預(yù)sTBI合并顱內(nèi)高壓患者的方法； 在置管和拔管前嚴格依從CT掃描指征可以確保安全使用和限制并發(fā)癥的風(fēng)險，特別是中央疝； 本研究結(jié)果表明，與沒有腦脊液引流相比，ELD與6個月時更好的預(yù)后之間存在顯著關(guān)聯(lián)； 然而，目前的工作受到方法學(xué)上的限制，因此，有必要進行前瞻性研究來驗證這一策略，并建議在創(chuàng)傷領(lǐng)域增加使用ELD。
譯者：奚才華，華山醫(yī)院虹橋院區(qū)神經(jīng)監(jiān)護室主治醫(yī)師，在導(dǎo)師胡錦教授的指導(dǎo)下從事神經(jīng)重癥亞專業(yè)的臨床與科研工作。
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