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醫(yī)保的三目錄和六不報：一文讀懂，舉例說明

 陶成熙 2025-02-16 發(fā)布于江西
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醫(yī)保作為一項重要的社會保障制度，與每個人的生活息息相關(guān)。

根據(jù)人力資源社會保障部數(shù)據(jù)，全國社保卡持卡人數(shù)已達13.86億人，覆蓋98.3%人口。

盡管這么大的覆蓋率，但很多人對其了解并不夠深入，以下是一些常見的醫(yī)保知識介紹。

文 | 《財經(jīng)》記者 柳書琪 劉以

編輯 | 姍姍

我們都知道，用醫(yī)?？床r，有些能報銷，有些不能報銷。那哪些費用能報銷？
醫(yī)保的三目錄是什么？
醫(yī)保的“六不報”又是什么呢？
今天我們一起來看一下。

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01、三大目錄

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我國基本醫(yī)療保險的報銷范圍實行目錄管理，目錄內(nèi)的醫(yī)療費用納入醫(yī)保報銷，按規(guī)定由醫(yī)?；鹋c患者個人按比例分擔(dān)。

在目錄外的醫(yī)療費用醫(yī)?；?span>一律不予支付。

納入醫(yī)保支付范圍的藥品目錄、醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)項目目錄就是我們常說的醫(yī)保“三目錄”。


??醫(yī)保藥品目錄




??甲類藥品：
如阿莫西林，常用于治療細菌感染；奧美拉唑，可用于治療胃潰瘍等消化系統(tǒng)疾??；還有卡馬西平，多用于治療癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。


??乙類藥品：
像孟魯司特鈉咀嚼片，常用于哮喘及過敏性鼻炎的預(yù)防和長期治療；注射用艾司奧美拉唑鈉，適用于作為當(dāng)口服療法不適用時的替代療法等；鹽酸曲唑酮片，主要用于治療抑郁癥等精神類疾病。



??醫(yī)保診療項目目錄

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?醫(yī)保支付部分費用的范圍：
應(yīng)用CT、MRI等大型醫(yī)療設(shè)備進行的檢查項目；體外震波碎石與高壓氧治療；

心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)等體內(nèi)置換的人工器官及體內(nèi)置放材料；血液透析、腹膜透析；

腎臟、心臟瓣膜等器官移植手術(shù)。

?醫(yī)保不予支付費用的范圍：
掛號費、院外會診費、病歷工本費等服務(wù)項目；應(yīng)用PET、電子束CT等大型醫(yī)療設(shè)備進行的檢查治療項目及眼鏡、義齒等康復(fù)性器具；

各種美容、整容、矯形手術(shù)及減肥、增高項目等非疾病治療項目；

各類器官或組織移植的器官源或組織源及近視眼矯形術(shù)等治療項目；

各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目以及科研性、臨床驗證性的診療項目。



???醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄

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?醫(yī)保支付費用的范圍
住院床位費及門診留觀床位費。

?醫(yī)保不予支付費用的范圍

就（轉(zhuǎn)）診交通費、急救車費；空調(diào)費、電視費、電話費等；

陪護費、護工費、洗理費等；門診煎藥費；

文娛活動費以及其他特需生活服務(wù)費用.




02、醫(yī)保六不報

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??非醫(yī)保目錄：
使用醫(yī)保目錄外的藥品、診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等產(chǎn)生的費用，如未納入醫(yī)保的進口抗癌藥等。

??境外就醫(yī)：
如在國外旅游期間生病就醫(yī)產(chǎn)生的費用。

??第三方責(zé)任：
因交通事故受傷，由肇事方承擔(dān)責(zé)任的醫(yī)療費用。

??體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢：
如購買健身卡、保健品，以及進行常規(guī)健康體檢等的費用。

??工傷事故：
工作中受傷被認定為工傷，需由工傷保險報銷的費用。

??公共衛(wèi)生服務(wù)：
如免費的疫苗接種、社區(qū)組織的健康教育講座等費用。



03、醫(yī)保三目錄如何確定

醫(yī)保藥品目錄采用準(zhǔn)入法，主要由國家統(tǒng)一制定并動態(tài)調(diào)整，原則上每年調(diào)整一次。

自2018年國家醫(yī)保局成立以來，累計有700余種救急救命的好藥、創(chuàng)新藥進入國家醫(yī)保藥品目錄，包括通過談判新增的446個藥品。
2023年國家醫(yī)保藥品目錄內(nèi)西藥和中成藥數(shù)量總計已達到3088個，另有892種中藥飲片，基本能夠滿足臨床需要。
2024年11月18日，2024年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整完畢，數(shù)量總計達到3159個，自2025年1月1日起正式實施。
具體清單可以參看2024新版醫(yī)保藥品目錄，新增91種藥品。 

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責(zé)編 |姍姍

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