國醫(yī)大師張志遠(yuǎn)先生臨證70年精華錄（413）

清賢葉桂對久病入絡(luò)，喜投蟲類藥物追拔沉積之邪，能通利經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、行氣散結(jié)，近代章次公亦習(xí)用此法。從實(shí)踐觀察，確見功力。老朽傳承家教，凡身體疼痛、半側(cè)偏癱、筋骨拘緊、屈伸困難，配合他藥，亦常取而用之，頗得其益。除地龍、僵蠶、全蝎、蜈蚣、白花蛇鎮(zhèn)靜、解痙、熄風(fēng)，大都以蠐螬、鼠婦、?蟲、水蛭、蜣螂、螻蛄、蜥蜴、蝎虎、九香蟲投與較多。

1980年遇一婦女，左肩、臂、肘劇痛，曾吃驅(qū)風(fēng)、祛寒、勝濕藥無效，改為張錫純先生活絡(luò)效靈丹（當(dāng)歸、丹參、乳香、沒藥、黃酒）、單味三七丸，似水?dāng)S石，均乏反響。醫(yī)院委吾調(diào)治，鑒于發(fā)病日久，絡(luò)脈最易阻塞，開始給予蘇木15克、紅花10克、桃仁10克、青蔥管3段、桂枝15克、川芎10克、當(dāng)歸10克、延胡索15克、蒲黃10克、五靈脂10克、炒沒藥10克，雖有好轉(zhuǎn)，痛仍未消；乃減去蒲黃、青蔥管、五靈脂，加水蛭6克、?蟲10克、蜣螂10克，添入螻蛄6克、蟋蟀6克利水，每日一劑。連飲十五天，病情回春；囑咐繼服，六周痊愈。

小郎中按：本文中張老提到了蟲類藥形成理論運(yùn)用源自于葉天士的“久病入絡(luò)”學(xué)說，近代章次公也應(yīng)用頗多（小郎中未讀過章次公先生的醫(yī)案，在一些公眾號上看過有同道分享過），現(xiàn)代醫(yī)家國醫(yī)大師朱良春先生對蟲類藥的應(yīng)用做過系統(tǒng)總結(jié)，諸位可閱讀朱老的《朱良春蟲類藥應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)》。此外焦樹德焦老也是治療風(fēng)濕類風(fēng)濕類疾病的專家，他對蟲類藥的應(yīng)用也頗多，諸位也可參考焦老寫的《用藥心得十講》和《方劑心得十講》，這兩部書是焦老自身親自完成的，能體現(xiàn)出他自己的臨證心得體會。

文中張老指出了蟲類藥的藥性特點(diǎn)：追拔沉積之邪，能通利經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、行氣散結(jié)，凡身體疼痛、半側(cè)偏癱、筋骨拘緊、屈伸困難，配合他藥，亦常取而用之，頗得其益。張老列述了一些蟲類藥的作用，臨證中小郎中用蟲類藥不多，其中最常用的是地龍、僵蠶、土鱉蟲，其次是全蝎、蜈蚣、水蛭。剩余張老列述的蟲類藥小郎中都沒有使用過。

張老本文中的醫(yī)案其實(shí)能反應(yīng)出大部分人臨床的一些常規(guī)思維過程，遇到肩、臂、肘疼痛或者其他疼痛類疾病，大部分醫(yī)生通過四診合參可能給出的治療思路都是祛風(fēng)散寒化濕止痛，溫陽益氣祛濕止痛、行氣活血化瘀止痛，都會首先選擇一些常見的草、莖、根類中藥，很少有人一上來馬上就用蟲類藥。其實(shí)張錫純先生的活絡(luò)效靈丹在臨床上治療疼痛類疾病配合相應(yīng)的辨證方藥都能收到很好的效果，小郎中臨床也常用。但是當(dāng)這些藥物不能取效時，我們要果斷地使用蟲類藥，從小劑量開始用起（小郎中一般是從6克開始），觀察患者療效反應(yīng)，逐步加量，由于這類藥物腥味比較大，口感不好，小郎中一般建議患者可以兌入少量蜂蜜服用。近期治療一例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)患者（大多數(shù)這類患者是陽虛寒濕血瘀，但是小郎中治療的這個患者是陰虛氣滯血瘀），在常規(guī)用藥（四逆散和地黃飲子和活絡(luò)效靈丹）的基礎(chǔ)上效果不好，加入6克全蝎后疼痛得到緩解，逐步加大全蝎用量到15克后，患者癥狀明顯改善，后期改用丸藥鞏固療效。

關(guān)于蟲類藥的應(yīng)用，小郎中自己的理解是一般不需要應(yīng)用，主要抓住患者久病，有瘀血入絡(luò)，疼痛明顯，其它藥物治療效果不好時使用，可以看成戰(zhàn)場上的“核武器”。常規(guī)武器已經(jīng)不起作用時再用，現(xiàn)在的蟲類藥價格也都偏高，用量太大也會造成患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重。

注：文中所涉及到各類藥方、驗(yàn)方等僅供醫(yī)生參考學(xué)習(xí)，患者請?jiān)卺t(yī)生指導(dǎo)下使用，勿盲目試用，因自行試用產(chǎn)生的任何問題，本號不承擔(dān)由此產(chǎn)生的任何責(zé)任！

飛雪初降已暮天

燭影搖紅憶殘年

春來人言無限好

吾愛書城不羨仙

志存高遠(yuǎn)修仁術(shù) 勤勉篤行勵后學(xué)

一襟明月，抱拙博覽古今書

兩袖清風(fēng)，懸壺濟(jì)世百年業(yè)