如月：

傷寒論六十九講 316-317條 王文龍主講 如月

整理于2025.1.15

￥316條，“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便不利，或不下利，或嘔者，真武湯主之?！薄盎蛳吕睉?yīng)該是“或不下利”因?yàn)榍斑呌小白韵吕摺?，正在拉稀。飛少陰病兩三天時(shí)沒(méi)好，病勢(shì)沉重，不容易攔截，雖然用對(duì)了方子。還有一種可能就是方劑沒(méi)用對(duì)。到四五天開(kāi)始進(jìn)入太陰，出現(xiàn)下利，水氣上泛，咳嗽。如果水在腸間，大便會(huì)不成形。如果小便多，尿頻，大便會(huì)成形。胃里有水往上頂，還會(huì)出現(xiàn)陣陣欲霹靂。

V真武湯是陽(yáng)虛水泛之癥，新陳代謝放緩，會(huì)有水飲停留，嚴(yán)重的會(huì)造成眩暈癥。

￥真武湯和苓桂術(shù)甘湯都會(huì)出現(xiàn)美尼爾氏綜合征，暈車(chē)坐船耳石癥。真武湯更加衰敗，神疲乏力，少氣懶言，不想講話，只想躺著。苓桂術(shù)甘湯的頭暈與真武湯的頭暈是有嚴(yán)重程度上的區(qū)別。苓桂術(shù)甘湯是起則頭眩，心慌氣短氣上沖，真武湯是陣陣欲霹靂，陣陣是一直在抖哆嗦冷，最好是趴在地上，喪失戰(zhàn)斗力，總想投降，干脆走了算了。

、真武湯是附子劑的名方。少陰病出現(xiàn)了表征，氣虛血少津虧，病勢(shì)切入非?？欤w質(zhì)又差，脈微細(xì)，浮脈，用麻黃附子甘草湯。如果是脈微細(xì)，沉脈，用麻黃附子細(xì)辛湯。沉代表有水，很多醫(yī)生會(huì)錯(cuò)失良機(jī)。為什么二三日不已，一個(gè)是病勢(shì)沉重，另一個(gè)是醫(yī)生太膽小，沒(méi)真正學(xué)透學(xué)精。感覺(jué)是沉脈，微細(xì)，淡欲寐，有些咳喘，無(wú)汗，要用麻黃宣肺，細(xì)辛去寒飲，附子提振新陳代謝。如果沒(méi)有表征，不管有汗無(wú)汗，直接考慮用四逆輩了，四逆湯就可以直接攔截。結(jié)果醫(yī)生用了自認(rèn)為穩(wěn)妥的麻黃附子甘草湯，沒(méi)攔截住，往里切入，傳變極快，一下子就病危了，出現(xiàn)劇烈的腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，渾身上下沒(méi)勁兒，一會(huì)兒咳嗽，一會(huì)兒有小便，一會(huì)兒沒(méi)有，一會(huì)兒便溏，一會(huì)兒又不便溏，根本搞不清是怎么回事，而且還頭暈得厲害，起不來(lái)床，躺著都頭暈，任何音像的壓迫都受不了。不是浮脈還用表征的方子就不對(duì)了。少陰病沉脈要用麻黃附子細(xì)辛湯。要從脈相和癥狀上仔細(xì)分析，不可錯(cuò)失良機(jī)。

￥真武湯方：茯苓15生姜15白術(shù)10炮附子

15-30（精氣神沒(méi)有的可多用）芍藥15。上五味以水1600毫升煮取600毫升，去渣，溫服140毫升，日三服。因本身水毒上泛，湯藥就要用濃汁。生姜去胃中濁水，白術(shù)附子去肌肉骨骼里的水，茯苓去除三焦淋巴排毒系統(tǒng)里的水，芍藥解腹痛及拉稀。

如果便秘，大柴胡湯里也有白芍，是松弛腸

管的，是腸管過(guò)度緊張導(dǎo)致的，所以用白芍枳實(shí)。痛經(jīng)，小腿腓腸肌痙攣疼痛，腸道的劇烈腹痛都要用到白芍，是止痛藥，不是通便藥。促進(jìn)靜脈血回流，止腹痛及四肢疼痛。

節(jié)慢性腎炎，腎病綜合征引發(fā)的水腫，只要頭暈咳嗽腹痛下利，是水毒，就用真武湯，真武湯中除白芍外都是去水毒的藥。水毒會(huì)影響腎臟，腎病綜合征，急慢性腎盂腎炎及尿毒癥都屬于水毒，都有機(jī)會(huì)用到真武湯。

其例：西醫(yī)判定為尿毒癥，渾身沒(méi)勁兒，面色烏黑，大便不成形，頭暈得厲害，腎功能極速衰竭，腎臟萎縮了。有是證用是方，應(yīng)該用真武湯。

第水氣病會(huì)變證叢生，水跑到上邊會(huì)惡心嘔吐，咳嗽。跑到下邊，會(huì)拉稀，走前陰會(huì)小便多，大便成形。如果嘔吐嚴(yán)重，生姜加量到五兩。若大便不成形的，白術(shù)加大到20-25-30，茯苓也可以往上加。若腹痛劇烈，白芍加大劑量。需要抓住主癥，病機(jī)，在尊重原方的基礎(chǔ)上，要會(huì)靈活調(diào)整用藥比例。

￥尿毒癥，一個(gè)腎都不工作了，腎功能只剩下百分之三十了，只要有渾身沒(méi)勁兒，臉色烏黑，頭暈?zāi)垦?，胃口還不好，惡心嘔吐，不要被病名嚇倒，真武湯針對(duì)尿毒癥，水毒上泛時(shí)非常好使。

￥高血壓：

1)大柴胡湯合并桂枝茯苓丸。針對(duì)便秘，胸協(xié)脹滿，心下急。

2) 苓桂術(shù)甘湯十川芎澤瀉，針對(duì)高血壓伴隨心臟病，劇烈的頭暈。

3)真武湯合并桂枝獲苓丸或合并四物湯或十活血化瘀藥。用真武湯的同時(shí)用肉桂吳茱萸粉5克調(diào)蜂蜜或香油敷腳心涌泉穴，引火下行把水利掉，調(diào)高血壓眩暈起效非?？?。針對(duì)高血壓，尿毒癥活躍期，用二煎泡腳。

317條，“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手

足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之?！?/p>

￥少陰病是表征，氣虛血少津虧，不應(yīng)該是里征。在這里省了一句“少陰病內(nèi)傳進(jìn)入太陰”，開(kāi)始出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)。如果是亢奮積極的是陽(yáng)明熱證，會(huì)便秘。如果是下利清谷，屬虛寒衰敗的，吃啥拉啥完谷不化。里寒外熱是真寒假熱，如果到了非常嚴(yán)重的階段，里邊會(huì)是一派冰寒之相，陽(yáng)氣在里邊已經(jīng)站不住腳了、被擠到外邊來(lái)了，身體已經(jīng)無(wú)法進(jìn)行物質(zhì)能量交換。手腳是涼的，脈是微的。

真熱假熱如何區(qū)分：

1)假熱臉是紅艷艷的，手腳是涼的。一般不想喝水，就是喝也是想喝熱水，而且喝不多。

2)真熱是臉紅得發(fā)紫，眼珠子都是紅的，手腳滾燙，會(huì)想喝冰水。

”手足厥逆是手腳冰涼。真武湯的熱癥是蒸蒸汗出，手腳是溫的。脈微欲絕，反不惡寒是不怕冷。面色紅艷艷是真寒假熱。或腹痛是里邊一派冰寒之相，或干嘔是胃被冰截住了，胃氣僵住了，吃不下飯了，冰水喝不了?；蜓释词且?yàn)橄吕骞壤撍?，津液不足的咽痛?/p>

如果夏天吃西瓜這種利尿的水果太多就會(huì)導(dǎo)

致脫水，進(jìn)而因津液虧而咽痛。這種咽痛可以用豬膚湯，它甘寒柔潤(rùn)，可以讓全身滋養(yǎng)起來(lái)，嗓子也就跟著養(yǎng)回來(lái)了?？梢杂酶鸶鶞槍?duì)下利，把水液提到上邊來(lái)，再喝點(diǎn)兒稀飯，解決因津液不足導(dǎo)致的咽痛問(wèn)題。還可以用天冬麥冬玉竹石斛天花粉等補(bǔ)水。也可以吃茴香油菜及柚子這種不利尿的水果滋養(yǎng)回來(lái)。如果在住院，可以輸點(diǎn)兒生理鹽水葡萄糖補(bǔ)水。如果是炎癥的上火，可以用蒲公英甘草等敗火。

其利止脈不出是拉脫水了，不是停下大便就好了，是沒(méi)有水可拉了，所以停下來(lái)了。只要是大小便及出汗太多，本身血管是青筋暴起的，因脫水一天工夫血管就會(huì)癌下去了。沒(méi)有脈了.是血管里沒(méi)水了、血管塌下去了，血液流動(dòng)性降低，寸口脈都摸不太到了。隨時(shí)可能出危險(xiǎn)，很麻煩了。此時(shí)必須用通脈四逆湯，“浮陽(yáng)在外，里寒內(nèi)生”，出現(xiàn)了利止脈不出，同時(shí)手足厥逆，脈微欲絕時(shí)用。

通脈四逆湯方：炙甘草三兩生附子（大）60

（如果是炮附子要用到120翻倍使用，李可老中醫(yī)這樣用）干姜三兩 （強(qiáng)人四兩）上三味以水600毫升煮取240毫升，去渣，分溫再服。實(shí)際上要用沒(méi)過(guò)藥的水大火急煎，五六分鐘就倒出一部分藥汁，用幾個(gè)碗來(lái)回倒著，令藥汁快速降溫，掐一掐人中，讓其有點(diǎn)兒意識(shí)別嗆著，盡快把藥喂進(jìn)去，因?yàn)槿丝觳恍辛恕Ｍ瑫r(shí)藥還在煮著，隨煮隨喂。其脈即出則愈，是藥汁進(jìn)去脈馬上會(huì)有反應(yīng)，慢慢地鼓起來(lái)人就會(huì)好起來(lái)。如果血管一下子暴出，還想吃飯，不是好事兒，有可能是回光返照。

節(jié)后邊的內(nèi)容可以不用，基本上沒(méi)用。只用通脈四逆湯就好了。包括小柴胡湯，青龍湯后邊的加減化裁都可以不用。因?yàn)檫@些加減化裁會(huì)使方子變得模糊不清，我們要抓主癥，抓病機(jī)，一派冰寒之相還用桔梗敗火，這不是瞎胡扯嗎?

通脈四逆湯里可不可以加人參（紅參）胡希恕

老人認(rèn)為人參偏寒不加。我覺(jué)得人參性微溫，生長(zhǎng)在極寒之地，如果本身沒(méi)有溫性是長(zhǎng)不出來(lái)的。清代醫(yī)學(xué)家柯運(yùn)博的傷寒來(lái)蘇集中記載：通脈四逆湯里邊應(yīng)該有人參。因?yàn)檫@時(shí)需要恢復(fù)胃氣，因已經(jīng)進(jìn)入利止脈不出的太陰癥了，要用人參恢復(fù)胃腸道蠕動(dòng)。李可老中醫(yī)的破格救心湯，實(shí)際上就是通脈四逆湯加上了山萸肉紅參龍骨牡蠣等藥，破格重用炮附子到120克，搶救心衰病人，還用了不少紅參呢。通脈四逆湯里要是加上人參會(huì)更好，因?yàn)槿藚⑽?，可健胃，不僅不會(huì)添麻煩，還會(huì)幫忙。

通脈四逆湯適應(yīng)癥：急慢性心衰休克的，風(fēng)

濕性心臟病出現(xiàn)此種情形的，尤其是重感冒，重度腸胃炎誤治失治的。

其例：有個(gè)人五十出頭，正值壯年，因重度腸胃炎誤治失治，幾天之內(nèi)就拉脫水了，實(shí)際上第二天就住院輸液了，每天輸幾瓶生理鹽水，脈管還是回不來(lái)，因?yàn)橐恢痹诶褪怯猛}四逆湯直接扳回來(lái)的。因?yàn)槔镞呉慌杀啵呀?jīng)吸收不進(jìn)去輸?shù)囊毫恕?/p>

還有就是重感冒誤診誤治，耽誤了七八天，

一下子拉脫水了，真寒假熱，面如妝紅，吃不進(jìn)去飯了，大便不成形，要盡快用通脈四逆湯。