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*僅供醫(yī)學專業(yè)人士閱讀參考 整理 | Key 引言 胸痛是臨床常見癥狀之一，導致胸痛的病因復雜，病情的嚴重程度相差很大。對于高?；颊撸Y狀發(fā)作后啟動治療越早，療效越好，獲益越多。因此，急性胸痛患者的早期鑒別和危險分層對于識別高?；颊卟⒔o予及時正確的處置具有重要意義。 近期，醫(yī)學界精品課推出心血管急癥精講課程，本系列課程將圍繞心肌梗死臨床診療展開全方位解析，涵蓋急救流程、鑒別診斷、介入診療、并發(fā)癥處理等方面內(nèi)容，同時將傳授前沿臨床實踐經(jīng)驗及解讀最新科學研究，助你迅速破解各種心梗相關診療嚴峻場景。本期邀請了來自重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院的蒲鵬教授，向我們闡述了急性胸痛的臨床診療策略，本文將梳理精彩內(nèi)容，以饕讀者。 一、胸痛的認識 首先，蒲鵬教授講到，急性胸痛是急診內(nèi)科最常見的癥狀之一，急性胸痛的病因較多，病情千變?nèi)f化，危險性存在較大差異。應盡早識別急性冠脈綜合征（ACS）、主動脈夾層、肺栓塞、氣胸、急性心肌心包炎等高危疾病（圖1），并給予及時、正確的處理。值得注意的是，實際上僅有15%-25%的急性胸痛是ACS可能。在處理急診胸痛時，應積極尋找引起癥狀的其他病因，不應將胸痛視為ACS的特有癥狀，易造成病人的誤診。
圖1 高危胸痛的常見病因 二、臨床上如何快速診斷和鑒別診斷急性胸痛？ 診斷急性胸痛主要包括以下5大方面，分別為：癥狀、體征、心電圖（ECG）、化驗和影像學檢查。關于胸痛的問診，需詢問患者的發(fā)病年齡、疼痛部位、疼痛性質、持續(xù)時間、誘因及緩解因素、伴隨癥狀。胸痛部位不同，對應不同疾病，包括以下方面：
圖2 不同疼痛部位 但應注意，上牙以下，肚臍以上的疼痛或任何不明原因的不適都應該警惕ACS可能，一定要行心電圖檢查。 三、急性胸痛的診斷思路 首先應迅速的詢問病史、查體及輔助檢查（ECG、胸片、心肌損傷標志物等），其次區(qū)分胸痛為高危胸痛或低危，區(qū)分胸痛為心源性或非心源性，應注意高危胸痛的識別是關鍵！高危胸痛特征為急、重、猛，高危胸痛的識別可根據(jù)患者的表情、癥狀及體征等方面進行快速識別（圖3）。
圖3 高危胸痛的識別 四、ACS的臨床診療策略
圖4 ACS的典型臨床表現(xiàn) 1 10分鐘后完成首份心電圖 心電圖是早期快速識別ACS的重要工具，10min內(nèi)應完成首份12/18導聯(lián)心電圖檢查。非ST抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）的心電圖典型表現(xiàn)為至少2個相鄰導聯(lián)ST段壓低≥0.1mv或者T波改變，并呈動態(tài)變化；變異型心絞痛可表現(xiàn)為一過性ST段抬高；初始心電圖正常，不能除外NSTE-ACS，如胸痛持續(xù)不緩解，需要每間隔5-10min復查1次心電圖。ST抬高型急性冠脈綜合征（STEMI）的心電圖表現(xiàn)為典型表現(xiàn)為2個或以上導聯(lián)ST段弓背抬高；新發(fā)的左束支傳導阻滯也提示STEMI；心電圖表現(xiàn)為缺血相關導聯(lián)的T波高聳提示為STEMI超急性期。
圖5 STEMI心電圖表現(xiàn) （圖A-E呈現(xiàn)了STEMI的典型心電圖演變過程：T波高尖→ST段抬高→T波倒置→Q波形成） 2 完善心肌損傷標志物的檢測——肌鈣蛋白（cTn） 當cTn升高，且至少1個值高于參考上限（URL）時，應使用“心肌損傷”一詞。如果cTn值升高和/或降低，則考慮為急性心肌損傷。當存在急性心肌損傷且臨床上有急性心肌缺血跡象，且檢測到cTn值上升和/或下降，且至少1個值高于第99百分位URL，且至少1個值符合以下條件時，應使用“急性心肌梗死”一詞：
3 藥物治療支持
4 非藥物治療
5 心律失常監(jiān)測及處理技巧
圖6 急診胸痛分診流程圖（僅供參考，以各個醫(yī)院實際情況為準）
圖7 急診胸痛初診流程圖
圖8 STEMI急診介入治療策略 典型病例分享： 男性，70歲，因胸痛1小時之主訴入院?；颊?小時前出現(xiàn)左側胸前區(qū)悶痛，持續(xù)數(shù)十分鐘，不緩解。否認高血壓，糖尿病，有結腸癌及肺癌史，均行手術治療。吸煙史50年，約20支/天。 輔助檢查：急診心電圖提示廣泛前壁、高側壁ST段抬高。心肌損傷標志物：肌紅蛋白（MYO）884.1ug/ml，CK-MB 302.6ug/ml，TnI 7.26ug/ml。
提問：結合患者癥狀、心肌損傷標志物及心電圖檢查結果，下一步應如何處理及救治？ |
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