肌電圖該如何解讀，不同的數(shù)值代表什么意義，面對(duì)可疑神經(jīng)-肌肉損傷的患者，我們又該選擇怎樣的檢測(cè)方法呢？

本文簡(jiǎn)要介紹肌電圖的原理以及各個(gè)檢查項(xiàng)目的含義，包括神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定、針極肌電圖、重復(fù)頻率電刺激、F 波、H 反射及瞬目反射等，同時(shí)，我們還將結(jié)合實(shí)際病例展現(xiàn)常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病的特異性肌電圖表現(xiàn)。

一. 肌電圖的意義

首先我們要明確肌電圖的意義，肌電圖主要用于協(xié)助神經(jīng)源性及肌源性疾病的定位以及定性診斷。

對(duì)于神經(jīng)源性疾病，我們可以通過進(jìn)一步明確受損部位（神經(jīng)肌肉接頭、單根神經(jīng)、神經(jīng)根、神經(jīng)叢、神經(jīng)干及脊髓前角等）。

同時(shí)，我們還可以通過明確受累的神經(jīng)類型（感覺或運(yùn)動(dòng)），受累纖維部位（軸索或髓鞘）協(xié)助進(jìn)一步明確定性診斷。

二. 神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定

主要為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定以及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定。

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定通過對(duì)神經(jīng)干上的遠(yuǎn)、近兩點(diǎn)進(jìn)行記錄，檢測(cè)該神經(jīng)所支配的遠(yuǎn)端肌肉上記錄到的發(fā)出的混合肌肉動(dòng)作電位（CMAP），通過對(duì)于波幅、潛伏期及時(shí)程的分析，來判斷運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的傳導(dǎo)功能。

與之類似，感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定通過刺激一段感覺神經(jīng)，在另一端記錄這種形式產(chǎn)生的感覺神經(jīng)電位（SNAP）。

01、臨床應(yīng)用

可以幫助對(duì)于神經(jīng)病變的類型及范圍進(jìn)行初步了解。

1）協(xié)助判定病變范圍

由于神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定的刺激電極及記錄電極均位于同一根神經(jīng)分布區(qū)域，因此，神經(jīng)根以上疾病神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定多基本正常（比如前角細(xì)胞病變，代表疾病是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病）。同時(shí)，由于感覺神經(jīng)并不參與運(yùn)動(dòng)單位，因此神經(jīng)肌肉接頭病變及肌肉本身病變也不會(huì)出現(xiàn)感覺神經(jīng)電位受累。

2）協(xié)助判定病變類型

通過對(duì)于神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常的判定，可以分為

① 以軸索損害為主的疾?。褐饕憩F(xiàn)為波幅減低、傳導(dǎo)速度可輕度減慢、潛伏期可輕度延長(zhǎng)，多見于中毒、代謝及遺傳因素；

② 以髓鞘損害為主的疾?。褐饕憩F(xiàn)為傳導(dǎo)速度減慢、潛伏期明顯延長(zhǎng)、傳導(dǎo)阻滯和波形離散、波幅可輕度減低，多見于壓迫及嵌壓性疾病，也可以見于腓骨肌萎縮癥及吉蘭巴雷綜合癥等。

02、結(jié)果解讀

下圖為常見的神經(jīng)傳導(dǎo)異常，縱坐標(biāo)為波幅，橫坐標(biāo)為時(shí)間。

圖 1. 神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定

針極肌電圖是指將電極插入所檢查肌肉記錄到插入時(shí)、放松狀態(tài)下、輕收縮及大力收縮時(shí)的運(yùn)動(dòng)單位電位變化情況。放松時(shí)記錄到的是自發(fā)電位，插入或移動(dòng)針極時(shí)記錄到的是插入電位，做輕度隨意收縮收縮時(shí)記錄到的則是運(yùn)動(dòng)單位電位（MUAPs），大力收縮時(shí)記錄到的是募集相。

01、自發(fā)電位

常見的自發(fā)電位包括及肌纖維自發(fā)放電（纖顫電位、正銳波、肌強(qiáng)直電位及復(fù)雜重復(fù)放電）以及運(yùn)動(dòng)單位自發(fā)電位（束顫電位、肌纖維顫搐及痙攣），后者由于運(yùn)動(dòng)單位內(nèi)全部或者部分肌纖維均受累，多伴有肉眼可見臨床表現(xiàn)，如肌萎縮側(cè)索硬化癥的「肉跳」肌電圖上則可能表現(xiàn)為束顫電位。

1）肌纖維自發(fā)放電

纖顫電位及正銳波多見于神經(jīng)源性損害，往往提示失神經(jīng)支配的早期，但在炎性肌病及一些肌營(yíng)養(yǎng)不良等肌源性損害中也可出現(xiàn)。

肌強(qiáng)直電位多提示存在肌強(qiáng)直，可見于離子通道?。ㄈ缦忍煨约?qiáng)直、副肌強(qiáng)直）及強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良。

2）運(yùn)動(dòng)單位自發(fā)電位

① 束顫電位是運(yùn)動(dòng)單元內(nèi)全部或部分肌纖維不隨意自發(fā)放電，多出現(xiàn)于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、嵌壓性根性神經(jīng)病等下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累疾病，正常人某一部位也可出現(xiàn)發(fā)放頻率較快的束顫電位。

② 肌纖維顫搐則可以理解為成組發(fā)放的束顫電位，多為神經(jīng)末梢的興奮性增高所致，多見于放射性神經(jīng)損害、Issac 綜合征。乳腺癌患者放射治療后出現(xiàn)上肢肌纖維顫搐高度提示可能存在放射性臂叢神經(jīng)損害，面部肌纖維顫搐則可見于腦干膠質(zhì)瘤及多發(fā)性硬化。

02、運(yùn)動(dòng)單位電位及募集相

通過觀察所檢肌肉在輕收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)程、波幅、募集和發(fā)放類型，我們可以用于判斷病變類型（神經(jīng)源性或肌源性）及發(fā)病時(shí)間（急性或慢性）。

1）病變類型判定

① 神經(jīng)源性損害如前角細(xì)胞病變時(shí)，由于運(yùn)動(dòng)單位減少，導(dǎo)致發(fā)放的運(yùn)動(dòng)單位電位數(shù)量減少，但存活的單位會(huì)形成一個(gè)高波幅長(zhǎng)時(shí)程的運(yùn)動(dòng)電位單位（時(shí)限增寬大于 20% 以上）。 

大力收縮時(shí)，很多運(yùn)動(dòng)單位相互重疊形成干擾相，當(dāng)運(yùn)動(dòng)單位數(shù)量減少時(shí)，大力收縮可以清楚看到單個(gè)運(yùn)動(dòng)單位電位，即募集相減少或單純相，多見于神經(jīng)源性損害或肌源性損害晚期。

② 肌源性損害時(shí)由于肌纖維數(shù)量減少，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)單位電位的時(shí)程縮短、波幅減少（時(shí)限縮短大于 20% 以上）。肌源性損害時(shí)，由于參與放電的運(yùn)動(dòng)單位數(shù)量增加，出現(xiàn)多個(gè)短時(shí)程、低波幅的運(yùn)動(dòng)單位電位相互重疊的募集現(xiàn)象稱為早期募集現(xiàn)象或病理干擾相。

需要注意的是，上述為典型改變，并不是固定不變的，非典型或不同病程時(shí)期也可出現(xiàn)不同類型的表現(xiàn)形態(tài)。

2）發(fā)病時(shí)間判定

① 軸索損害起病 2～3 周后，遠(yuǎn)端肌肉出現(xiàn)失神經(jīng)支配，肌電圖檢查放松時(shí)出現(xiàn)正銳波及纖顫電位，輕收縮時(shí)，運(yùn)動(dòng)單位形態(tài)保持正常，大力收縮時(shí)，無力肌肉出現(xiàn)正常形態(tài)運(yùn)動(dòng)單位電位募集相減少。

需要注意的是，軸索損害 1 周內(nèi)，盡管患者已經(jīng)出現(xiàn)無力麻木等相關(guān)癥狀，患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度、自發(fā)電位及運(yùn)動(dòng)單位電位形態(tài)均可正常，運(yùn)動(dòng)單位電位募集相可出現(xiàn)減少。

軸索損害起病數(shù)月至數(shù)年后，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元發(fā)生重新支配現(xiàn)象，導(dǎo)致一個(gè)運(yùn)動(dòng)單位內(nèi)肌纖維數(shù)量增加，出現(xiàn)時(shí)程明顯增寬、波幅明顯增高的運(yùn)動(dòng)單位電位，自發(fā)電位則會(huì)明顯減少甚至消失。

② 髓鞘損害，如果尚未出現(xiàn)軸索受累，一般不會(huì)出現(xiàn)失神經(jīng)支配及神經(jīng)再生現(xiàn)象，出現(xiàn)自發(fā)電位及運(yùn)動(dòng)單位電位形態(tài)改變概率不大，可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)單位電位募集相減少。

03、結(jié)果解讀

圖 2 為常見的自發(fā)電位：

圖 2. 常見的自發(fā)電位

01、定義

重復(fù)頻率電刺激是指連續(xù)刺激神經(jīng)干后，觀察該神經(jīng)干所支配的肌肉動(dòng)作電位波幅增減情況，來判斷是否存在神經(jīng)肌肉接頭間病變。根據(jù)刺激頻率，主要分為低頻重復(fù)電刺激及高頻重復(fù)電刺激。

02、低頻重復(fù)電刺激

當(dāng)突觸后膜病變（如重癥肌無力，MG）時(shí)，雖然突觸前膜的乙酰膽堿釋放數(shù)量沒有改變，但突觸后膜的受體明顯減少，使得患者出現(xiàn)低頻刺激時(shí)（3 Hz）肌肉復(fù)合動(dòng)作電位波幅明顯遞減。

圖 4. 低頻重復(fù)電刺激

03、高頻重復(fù)電刺激

當(dāng)突觸前膜病變（如 Lambert-Eaton 綜合征）時(shí)，突觸前膜鈣通道病變，使得患者在高頻刺激后，乙酰膽堿的釋放明顯增加，導(dǎo)致肌肉復(fù)合動(dòng)作電位波幅明顯增加（大于 100% 以上）。

由于高頻刺激不太被患者接受，囑患者短時(shí)間內(nèi)肌肉持續(xù)收縮，也可使運(yùn)動(dòng)單位電位發(fā)放頻率達(dá)到 30～50 Hz，從而達(dá)到類似的效果。具體如圖 5 所示，左側(cè)是靜息狀態(tài)下，右側(cè)是運(yùn)動(dòng)后，可見明顯波幅遞增。

圖 5. 高頻重復(fù)電刺激

04、臨床建議

重復(fù)頻率電刺激主要適用于懷疑神經(jīng)肌肉肌頭病變，如重癥肌無力及 Lambert-Eaton 綜合征的患者，作為突觸前膜病變，肉毒毒素中毒患者也可以出現(xiàn)低頻遞減，高頻明顯遞增，但增幅多低于 Lambert-Eaton 綜合征。

01、定義

F 波是指神經(jīng)干在超強(qiáng)刺激后，肌肉動(dòng)作電位（CMAP，也被稱為 M 波）后出現(xiàn)的一個(gè)小的動(dòng)作電位。

02、結(jié)果解讀

F 波測(cè)定為當(dāng)神經(jīng)遠(yuǎn)端被刺激后，順向去極化產(chǎn)生肌肉動(dòng)作電位（M 波），沖動(dòng)也可先反向傳導(dǎo)到脊髓前角細(xì)胞，后順向沿神經(jīng)傳導(dǎo)到遠(yuǎn)端刺激點(diǎn)，最后到達(dá)肌肉，形成 F 波，通過測(cè)量 F 波最短潛伏期、出現(xiàn)率和傳導(dǎo)速度。

對(duì)于神經(jīng)源性損害患者，M 波及 F 波間可出現(xiàn)再生神經(jīng)形成的軸索反射（下圖 + 處）。圖 6 中，10 次刺激均可得到軸索反射，僅 2 次出現(xiàn) F 波，F(xiàn) 波出現(xiàn)率為 20%，提示所檢神經(jīng)出現(xiàn)近端神經(jīng)根損害。

圖 6. 近端神經(jīng)根損害，可見 F 波

03、臨床應(yīng)用

對(duì)于大多數(shù)多發(fā)性神經(jīng)病，F(xiàn) 波潛伏期可正?；蜉p度延長(zhǎng)，在以神經(jīng)根損害為主的病變，如吉蘭-巴雷綜合征中，甚至是在疾病早期常規(guī)神經(jīng)傳導(dǎo)檢查完全正常時(shí)，F(xiàn) 波即可出現(xiàn)潛伏期可明顯延長(zhǎng)或 F 波消失。

然而，F(xiàn) 波無法反應(yīng)感覺神經(jīng)病變，此外，當(dāng)軸索嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，即使沒有近端神經(jīng)損害，F(xiàn) 波也很難引出，這在極大程度上限制了 F 波的臨床應(yīng)用。

04、臨床建議

F 波可用于評(píng)估近端神經(jīng)根病變，如吉蘭-巴雷綜合征，但需要結(jié)合其他檢查結(jié)果進(jìn)行解讀。

01、定義

H 反射是指給予脛神經(jīng)后，經(jīng)感覺神經(jīng) Ia 類纖維傳入，α 神經(jīng)元軸突傳出，刺激腓腸肌收縮產(chǎn)生動(dòng)作電位。H 反射可用于評(píng)估 S1 神經(jīng)根功能狀態(tài)。

02、結(jié)果解讀

當(dāng)?shù)蛷?qiáng)度刺激時(shí)，H 反射出現(xiàn)，但 M 波未出現(xiàn)，隨著刺激強(qiáng)度增大，M 波逐漸增加，H 反射則逐漸消失。某種程度上，H 反射的存在于踝反射（S1 神經(jīng)根）的存在相關(guān)，踝反射消失時(shí)，多數(shù)患者 H 反射同時(shí)消失。

近端脛神經(jīng)根、坐骨神經(jīng)、腰骶神經(jīng)叢及 S1 神經(jīng)根病變，包括糖尿病周圍神經(jīng)損害早期均可出現(xiàn) H 反射潛伏期延長(zhǎng)。

圖 7. H 反射

03、臨床建議

H 反射可用于評(píng)估懷疑坐骨神經(jīng)、脛神經(jīng)根、腰骶神經(jīng)叢及 S1 神經(jīng)根病變患者。

01、定義

瞬目反射傳入神經(jīng)為三叉神經(jīng)眶上支，經(jīng)腦橋和延髓內(nèi)神經(jīng)元內(nèi)部傳遞后，最終到達(dá)雙側(cè)面神經(jīng)核，沿雙側(cè)面神經(jīng)傳出。

02、結(jié)果解讀

瞬目反射包含早發(fā)反應(yīng) R1 及遲發(fā)反應(yīng) R2。早發(fā)反應(yīng) R1 波為三叉神經(jīng)感覺主核和同側(cè)面神經(jīng)核間的單突觸反射，遲發(fā)反應(yīng) R2 波則是三叉神經(jīng)脊束核及面神經(jīng)核多突觸反射。值得注意的是，僅在刺激眼可記錄到 R1 波，雙側(cè)均可以記錄到 R2 波。

圖 8 為瞬目反射及不同病變部位的瞬目反射情況：

圖 8. 瞬目反射及不同病變部位的瞬目反射情況

圖 A 為不完全右側(cè)三叉神經(jīng)損害，刺激右側(cè)時(shí)，由于傳入神經(jīng)受損，右側(cè) R1、R2 及對(duì)側(cè) R2 均出現(xiàn)潛伏期延長(zhǎng)，刺激左眼時(shí)，所有反應(yīng)均未見明顯異常；圖 B 為完全右側(cè)三叉神經(jīng)損害，刺激右側(cè)時(shí)，所有反射均消失，左側(cè)則完全正常；

圖 C 為不完全右側(cè)面神經(jīng)受損，由于傳出神經(jīng)受損，右側(cè) R1\R2（刺激右側(cè)）及右側(cè) R2（刺激左側(cè)）出現(xiàn)潛伏期延長(zhǎng)；圖 D 為完全性右側(cè)面神經(jīng)損害，無論刺激左側(cè)或右側(cè)，右側(cè)所有反應(yīng)均消失，左側(cè)所有反應(yīng)均未見異常；圖 E 則為以脫髓鞘為主多發(fā)性周圍神經(jīng)病，所有反應(yīng)潛伏期均延長(zhǎng)或消失。

03、 臨床建議

瞬目反射主要用于評(píng)估面神經(jīng)及三叉神經(jīng)損害。

策劃｜時(shí)間膠囊

投稿｜wangyue5@dxy.cn

文圖來源｜作者提供、參考資料

參考資料：

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