隨著人口老齡化的加劇，退行性腰椎管狹窄癥 （degenerative lumbar spinal stenosis, DLSS）已成為骨科最常見(jiàn)的疾病之一，嚴(yán)重影響中老年人的生活質(zhì)量和身心健康。關(guān)于 DLSS 的診斷和治療尚存在諸多爭(zhēng)議。為此，北美脊柱外科協(xié)會(huì)（North American Spine Society, NASS）2011年制定了DLSS診療指 南[1] ，國(guó)內(nèi)于2014年發(fā)表了《腰椎管狹窄癥手術(shù)治療 規(guī)范中國(guó)專家共識(shí)》[2] 。近年來(lái)，微創(chuàng)診療技術(shù)和加 速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS） 理念不斷涌現(xiàn)和發(fā)展，DLSS的診斷和治療方法有了很大變化，有必要對(duì)現(xiàn)有的診療指南或共識(shí)進(jìn)行補(bǔ)充和更新。由中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松預(yù)防與康復(fù)專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)老年保健協(xié)會(huì)骨科微創(chuàng)分會(huì)發(fā)起， 通過(guò)采用改良Delphi調(diào)查研究法和檢索文獻(xiàn)，制定調(diào)查問(wèn)卷，由國(guó)內(nèi)脊柱外科知名專家經(jīng)過(guò)五輪會(huì)議討論和調(diào)查投票，將問(wèn)卷中獲得75%（含）以上專家同意（包括同意和基本同意）的內(nèi)容納入共識(shí)范疇，并以此為依據(jù)撰寫了本共識(shí)。

DLSS 指由于退行性病變引起椎管、側(cè)隱窩、神經(jīng)根管等狹窄，進(jìn)而引起腰椎神經(jīng)組織受壓、血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)以神經(jīng)源性跛行或下肢神經(jīng)根性疼痛為主要特征的臨床綜合征[3] 。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)無(wú)臨床癥狀人群中有 14% 存在腰椎管狹窄[4] 。僅存在影像學(xué)上的狹窄稱為腰椎管狹窄，只有出現(xiàn)明確的臨床癥狀時(shí)，才可稱為腰椎管狹窄癥。腰椎間盤突出、 腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫或脊柱側(cè)凸引起的解剖學(xué)上的腰椎管狹窄有其本身的特點(diǎn)，合并DLSS時(shí)可根據(jù)主次做伴隨診斷[5] 。 

推薦意見(jiàn) 1：DLSS 是指由于退行性病變引起椎管、側(cè)隱窩、神經(jīng)根管等狹窄而引起的相應(yīng)癥狀，不包括由于腰椎間盤突出、腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫或脊柱側(cè)凸引起的狹窄。

DLSS 根據(jù)腰椎受累節(jié)段可分為單節(jié)段狹窄和多節(jié)段狹窄；根據(jù)腰椎管狹窄位置可分為中央椎管狹窄、側(cè)隱窩狹窄、神經(jīng)根管狹窄、椎間孔狹窄及混合性椎管狹窄；根據(jù)臨床癥狀分為單側(cè)或雙側(cè)狹窄。

DLSS 的患病率隨著年齡增長(zhǎng)而升高。一項(xiàng)弗雷明漢大型橫斷面研究顯示，總體人群中椎管相對(duì)狹窄（中央椎管直徑≤12 mm）的患病率為 22.5%，椎管絕對(duì)狹窄（中央椎管直徑≤10 mm）的患病率為7.3%[6] 。日本流行病學(xué)調(diào)查顯示，普通人群 DLSS 的患病率約為10%[7] 。目前，國(guó)內(nèi)尚缺乏 DLSS 的大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查，有文獻(xiàn)提示中國(guó)腰椎管狹窄癥的患病率為3.9%~11.0%，預(yù)計(jì)隨著中國(guó)人口老齡化，患 病率還會(huì)升高[8] 。

椎間盤、黃韌帶、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退行性改變是腰椎管發(fā)生解剖學(xué)狹窄的主要原因[9] 。神經(jīng)根、硬膜囊、 椎管內(nèi)血管受壓是 DLSS 患者神經(jīng)源性跛行的主要發(fā)生機(jī)制[10] 。神經(jīng)根供血不足會(huì)引發(fā)感覺(jué)異常、疼痛和乏力等癥狀；椎管內(nèi)靜脈系統(tǒng)受壓后導(dǎo)致靜脈淤滯，神經(jīng)根氧合不足和周圍代謝物積聚可引發(fā)神經(jīng)源性跛行。此外，神經(jīng)根受壓導(dǎo)致的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙和腿部循環(huán)障礙也是神經(jīng)源性跛行的潛在機(jī)制之一。椎管的管徑隨著姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)而變化：身體直立或過(guò)度后伸時(shí)，腰椎處于自然或過(guò)度前凸的狀態(tài)，此時(shí)椎管相對(duì)狹窄；身體屈曲時(shí)，可以抵消脊柱的前凸，黃韌帶處于繃緊狀態(tài)，使椎管管徑相應(yīng)擴(kuò)大，這也是 DLSS 患者被迫選擇屈曲姿勢(shì)跛行的原因。

DLSS患者的病程具有間歇性、波動(dòng)性變化的特點(diǎn)。有研究認(rèn)為，未經(jīng)治療的DLSS患者中約70%癥狀不變，15% 癥狀改善，15% 癥狀加重[11] 。非手術(shù)治療的 DLSS 患者中約 30% 最終需要手術(shù)治療[12] 。極少數(shù) DLSS 患者會(huì)出現(xiàn)進(jìn)展迅速的災(zāi)難性神經(jīng)損害[13] 。臨床上部分中老年 DLSS 患者隨著年齡增長(zhǎng)病情逐漸加重。

DLSS患者主要表現(xiàn)為神經(jīng)源性間歇性跛行，腰部、臀部及下肢疼痛，可伴有腰部僵直及馬尾神經(jīng)癥狀[14] 。當(dāng)伴有神經(jīng)根管或椎間孔狹窄時(shí)，可表現(xiàn)為相應(yīng)神經(jīng)根受壓的癥狀，如下肢放射痛、感覺(jué)麻木和肌肉萎縮無(wú)力等。DLSS患者的癥狀與姿勢(shì)動(dòng)態(tài)相關(guān)， 腰椎后伸時(shí)加重，前屈時(shí)減輕。DLSS的腰背痛一般較輕微，但有慢性加重的趨勢(shì)，少部分患者活動(dòng)后疼痛加重；當(dāng)椎管狹窄程度進(jìn)一步加重時(shí)，可出現(xiàn)馬尾 神經(jīng)受壓癥狀，表現(xiàn)為鞍區(qū)麻木、下肢無(wú)力和大小便功能障礙，甚至嚴(yán)重癱瘓。 

DLSS患者的陽(yáng)性體征較少，體格檢查常無(wú)明確神經(jīng)根損害體征。椎管狹窄嚴(yán)重時(shí)可伴有皮膚感覺(jué) 障礙、肌力及反射異常。直腿抬高試驗(yàn)一般為陰性， 雙下肢病理征為陰性。

腰椎正側(cè)位及過(guò)伸過(guò)屈側(cè)位X線檢查是基本的影像學(xué)檢查，可以觀察腰椎曲度、椎間隙高度、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生及有無(wú)腰椎滑脫、不穩(wěn)或側(cè)凸等。

CT是重要的影像學(xué)檢查，具有較高的空間分辨力， 通過(guò)調(diào)整適當(dāng)?shù)拇拔唬汕逦@示椎體骨贅、椎間盤及黃韌帶等結(jié)構(gòu)。CT檢查示椎管正中矢狀徑＞13 mm 為正常，10~13 mm為相對(duì)狹窄，＜10 mm為狹窄；側(cè)隱窩前后徑＞5 mm為正常，3~5 mm為相對(duì)狹窄，＜3 mm 為狹窄[3] 。CT三維重建可顯示椎間孔狹窄情況。 

MRI是臨床推薦的主要檢查方法。將椎管前后 徑＜10 mm 及硬膜囊面積＜100 mm2 作為中央椎管狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)，敏感度可達(dá)87%~96%，神經(jīng)根管直徑＜4 mm為神經(jīng)根管狹窄的診斷依據(jù)[1,15] 。Lee等[16] 根據(jù) T1 加權(quán)矢狀面圖像對(duì)腰椎椎間孔狹窄進(jìn)行分級(jí)：0 級(jí)為無(wú)椎間孔狹窄；1 級(jí)為輕度椎間孔狹窄，顯示神經(jīng)根周圍 2 個(gè)相反方向的神經(jīng)周圍脂肪間隙減 小，神經(jīng)形態(tài)學(xué)改變；2級(jí)為中度椎間孔狹窄，顯示神經(jīng)根周圍4個(gè)方向的神經(jīng)周圍脂肪消失，神經(jīng)形態(tài)學(xué)改變；3 級(jí)為重度椎間孔狹窄，顯示神經(jīng)根塌陷或形態(tài)學(xué)改變。T2加權(quán)矢狀面和軸向圖像被用作補(bǔ)充評(píng)估方法。斜冠狀位T2加權(quán)成像中雙側(cè)椎間孔脊神經(jīng)角度的差異＞10°時(shí)，可診斷為椎間孔狹窄，敏感度為 94%，特異度為91%[17] 。

選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)是指在X線、CT 等影像設(shè)備輔助下，對(duì)可能引起下肢神經(jīng)痛的神經(jīng)根進(jìn)行阻滯的經(jīng)皮穿刺技術(shù)。對(duì)于多節(jié)段椎管狹窄、下肢癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)不相符、術(shù)后需要翻修等責(zé)任節(jié)段不明確的患者，這一技術(shù)能夠在術(shù)前對(duì)狹窄部位準(zhǔn) 確定位，從而在手術(shù)時(shí)進(jìn)行精準(zhǔn)減壓。對(duì)于全身情況不適合手術(shù)的患者，在進(jìn)行神經(jīng)根阻滯的同時(shí)，可以聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素，能夠起到減輕炎癥反應(yīng)和神經(jīng)根水腫的作用[18] 。

體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potential, SEP）可用于神經(jīng)根受壓損傷的診斷，臨床上更多的是與其他神經(jīng)疾病的鑒別。肌電圖檢查雖能判定神經(jīng)根性病損，但由于每塊肌肉均受多個(gè)神經(jīng)支配，又常有解剖變異，其應(yīng)用價(jià)值有待進(jìn)一步研究[5] 。 

推薦意見(jiàn) 2：DLSS的診斷依據(jù)：①有腰部、臀部及下肢痛，或伴有腰部僵直及馬尾神經(jīng)癥狀，有典型的間歇性跛行癥狀；②影像學(xué)檢查可見(jiàn)椎管狹窄、神經(jīng)根管狹窄、側(cè)隱窩狹窄等改變；③臨床癥狀、體征與椎管狹窄節(jié)段一致。 

推薦意見(jiàn) 3：選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)是一種輔助診斷的經(jīng)皮穿刺技術(shù)，可以明確責(zé)任狹窄部位，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值，有條件的醫(yī)院可選擇性應(yīng)用。

非手術(shù)治療通常用于臨床癥狀輕、病史短或不宜手術(shù)的 DLSS 患者，可以改善部分 DLSS患者的預(yù) 后。非手術(shù)治療主要包括患者教育、生活方式干預(yù)、 物理治療等基礎(chǔ)治療及藥物治療。

DLSS的基礎(chǔ)治療包括：加強(qiáng)患者教育，引導(dǎo)患者充分認(rèn)識(shí)DLSS的病程、預(yù)后及治療方式。常規(guī)鍛煉、核心力量加強(qiáng)、平衡飲食、維持理想體重等生活方式干預(yù)是脊柱健康管理的重要部分。 

物理治療包括但不限于運(yùn)動(dòng)（有氧、力量、柔韌性）、腰椎屈曲訓(xùn)練（如騎自行車）、肌肉協(xié)調(diào)訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、佩戴腰部半剛性矯形器、穿背帶和緊身胸衣、 脊柱姿勢(shì)指導(dǎo)和訓(xùn)練[19] ，在降低 DLSS患者的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale, VAS）中效果顯著。

DLSS的治療藥物根據(jù)作用機(jī)制可分為鎮(zhèn)痛藥、 血管擴(kuò)張藥、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥和中藥[20-21] 。 

鎮(zhèn)痛藥可用于DLSS的疼痛控制，如對(duì)乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥、阿片類藥物和肌肉松弛劑；部分抗癲癇藥（如加巴噴丁和普瑞巴林等）、抗抑郁藥（如三環(huán)類抗抑郁藥和 5-羥色胺），以及去甲腎上腺素再攝取抑制劑也可用于疼痛癥狀、睡眠和疲勞感的改善。血管擴(kuò)張藥（如利馬前列素）可通過(guò)擴(kuò)張血管、 抑制血小板聚集和改善紅細(xì)胞變形能力等機(jī)制改善椎管內(nèi)軟組織血液循環(huán)，增加神經(jīng)組織血流量，減輕 缺血性神經(jīng)損傷，從而緩解疼痛、麻木等癥狀，并可改善患者生活質(zhì)量[22-23] 。神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥（如甲鈷胺）可減輕DLSS患者癥狀，可能對(duì)提升行走距離有益。近年來(lái)，中醫(yī)藥在 DLSS 治療領(lǐng)域也取得了一定進(jìn)展， DLSS屬中醫(yī)“痹證”“痿證”“腰腿痛”等范疇，可以根據(jù)辨證論治原則給予相應(yīng)的中藥治療。 

推薦意見(jiàn) 4：選擇非手術(shù)治療的 DLSS患者在進(jìn)行藥物治療時(shí)，以消炎鎮(zhèn)痛（鎮(zhèn)痛）、擴(kuò)張血管、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物為主，規(guī)律用藥3個(gè)月后進(jìn)行療效評(píng)估。

DLSS的手術(shù)適應(yīng)證包括：①中重度神經(jīng)根痛或功能損傷；②間歇性跛行癥狀嚴(yán)重，行走距離短，嚴(yán)重影響生活者；③伴腰椎側(cè)凸、滑脫者；④馬尾神經(jīng)損傷且出現(xiàn)癥狀者；⑤經(jīng)保守治療3個(gè)月以上無(wú)效或繼續(xù)加重者。手術(shù)治療的目的是去除增生黃韌帶、 關(guān)節(jié)突等導(dǎo)致狹窄的致壓物，以減輕神經(jīng)組織的壓迫，進(jìn)而緩解癥狀和改善功能。手術(shù)治療的原則是有效減壓、保持力學(xué)穩(wěn)定、減少創(chuàng)傷和加速康復(fù)。

單純椎管減壓術(shù)是治療DLSS的首選手術(shù)方法， 可通過(guò)直接減壓、潛行減壓或間接減壓的方式解除神經(jīng)組織的壓迫[24] 。椎管減壓術(shù)包括椎板間開窗減壓、半椎板切除減壓、半椎板切除潛行減壓、全椎板切除減壓、部分切除關(guān)節(jié)突。減壓方式的選擇應(yīng)在充分減壓的基礎(chǔ)上最大化保留脊柱的穩(wěn)定性。 

椎管減壓術(shù)可分為開放性椎管減壓術(shù)和微創(chuàng)椎管減壓術(shù)。開放性椎管減壓術(shù)是治療 DLSS 的主要手術(shù)方法，分別是：①不伴腰椎滑脫的輕、中度 DLSS患者可采用椎板間開窗術(shù)，不僅可以保留脊柱后部的骨-韌帶結(jié)構(gòu)，還可降低術(shù)后脊柱不穩(wěn)的發(fā)生率；②單側(cè)神經(jīng)根管、側(cè)隱窩狹窄、關(guān)節(jié)突肥大或中央管狹窄者可采用半椎板切除術(shù)或半椎板切除潛行減壓術(shù)，可減少因全椎板切除引起的術(shù)后并發(fā)癥[25] ；③多節(jié)段嚴(yán)重椎管狹窄者主要采用全椎板切除術(shù)[26] 。微創(chuàng)椎管減壓術(shù)包括椎間盤鏡（micro-endoscopic discectomy, MED）下椎管減壓術(shù)、全脊柱內(nèi)鏡下椎管減壓術(shù)（percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD）、顯微鏡或通道下椎管減壓術(shù)，切除范圍如同開放手術(shù)。中央管和側(cè)隱窩狹窄等均可采用MED或 PELD[27] ，PELD 可以充分切除腰椎側(cè)隱窩骨性、肥厚韌帶、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生及部分椎間盤源性的壓迫。椎板間入路 PELD適用于中央管和側(cè)隱窩狹窄的減壓，而椎間孔入路PELD適用于側(cè)隱窩和神經(jīng)根管狹窄的減壓[28] ，也可通過(guò)PELD切除黃韌帶及對(duì)側(cè)小關(guān)節(jié)進(jìn)行潛行減壓 。單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)（unilateral biportal endoscopy, UBE）具有操作方便、 手術(shù)范圍大的優(yōu)勢(shì)[29] 。PELD治療DLSS的療效與傳統(tǒng)開放手術(shù)相當(dāng)，且并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，但尚不能完全替代開放手術(shù)[30-32] 。對(duì)于部分輕中度DLSS患者，可采用斜外側(cè)入路腰椎椎間融合術(shù)撐開椎間隙進(jìn)行間接減壓[33] 。

推薦意見(jiàn) 5：單純椎管減壓術(shù)是治療 DLSS 的首選方法，根據(jù)椎管狹窄、關(guān)節(jié)突增生程度確定椎板和關(guān)節(jié)突切除范圍。

推薦意見(jiàn) 6：開放性椎管減壓術(shù)是治療腰椎管狹窄癥的主要手術(shù)方法。根據(jù)狹窄部位，應(yīng)盡可能選擇創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快的手術(shù)方式。 

推薦意見(jiàn) 7：微創(chuàng)椎管減壓術(shù)是治療DLSS 的有效手術(shù)方法，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、腰椎穩(wěn)定性影響小等優(yōu)勢(shì)，在嚴(yán)格把握適應(yīng)證的前提下，有條件的醫(yī)院優(yōu)先選擇微創(chuàng)椎管減壓術(shù)。

患者存在腰椎不穩(wěn)或術(shù)中減壓引起的腰椎不穩(wěn)等情況，減壓后須進(jìn)行腰椎固定融合術(shù)[34] ，腰椎內(nèi)固定是為了增加手術(shù)的融合效果。目前，國(guó)內(nèi)臨床廣泛應(yīng)用的是植骨融合聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。腰椎融合根據(jù)入路主要分為三種：①后路，包括后外側(cè)融合術(shù)（posterior lumbar fusion, PLF）、后路椎間融合術(shù)（posterior lumbar interbody fusion, PLIF）、經(jīng)椎間孔入路椎間融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion, TLIF）；②側(cè)路，包括斜外側(cè)入路椎間融合術(shù) （oblique lumbar interbody fusion, OLIF）、外側(cè)椎間融合術(shù)（extreme lateral interbody fusion, XLIF/direct lateral interbody fusion, DLIF）；③前路，包括椎體間融合術(shù) （anterior lumbar interbody fusion, ALIF）[35] 。 

推薦意見(jiàn) 8：對(duì)于術(shù)前有腰椎不穩(wěn)或術(shù)中減壓可能導(dǎo)致節(jié)段不穩(wěn)的患者，應(yīng)行腰椎固定融合術(shù)，使融 合節(jié)段能夠長(zhǎng)期維持力學(xué)穩(wěn)定，融合節(jié)段應(yīng)根據(jù)臨床癥狀和減壓范圍來(lái)確定。 

推薦意見(jiàn) 9：腰椎內(nèi)固定可在椎管減壓后提供即刻穩(wěn)定，一般根據(jù)減壓和不穩(wěn)定的范圍確定內(nèi)固定節(jié)段，以增加手術(shù)的融合效果。

ERAS 是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)而采用的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化措施，以減少圍手術(shù)期的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，減少術(shù)后并發(fā)癥，達(dá)到加速康復(fù)的目的[36] 。DLSS患者手術(shù)預(yù)后不良與術(shù)前癥狀的嚴(yán)重程度、病史長(zhǎng)短、是否有基礎(chǔ)疾病及合并癥有關(guān)[37] 。 

術(shù)前評(píng)估、術(shù)前宣教、圍手術(shù)期疼痛管理、術(shù)后早期康復(fù)鍛煉等圍手術(shù)期 ERAS 管理有助于加速患者康復(fù)，減少術(shù)后不良反應(yīng)。①術(shù)前評(píng)估：除了手術(shù)指征、麻醉與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及耐受性的評(píng)估，還應(yīng)包括對(duì)患者腰腿痛及功能、胃腸道管理、深靜脈血栓預(yù)防、 骨密度、心理、康復(fù)方面的評(píng)估[38] ，并通過(guò)上述評(píng)估制定個(gè)體化治療方案及應(yīng)對(duì)可能并發(fā)癥的預(yù)案。②術(shù)前宣教：與患者充分溝通并告知其病程，重點(diǎn)宣教預(yù) 防鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的方法和目的，以及“預(yù)康復(fù)”的內(nèi)容， 即教會(huì)患者心肺適應(yīng)性訓(xùn)練、支具穿戴方法、起床技巧等，并指導(dǎo)訓(xùn)練咳嗽、咳痰及排便等。③圍手術(shù)期疼痛管理：DLSS的手術(shù)建議采用多模式鎮(zhèn)痛方案[36,38] 。術(shù)前給予基礎(chǔ)藥物非甾體抗炎藥，以減輕術(shù)后疼痛程度，提升短期內(nèi)活動(dòng)能力。多模式鎮(zhèn)痛方案中患者使用自控鎮(zhèn)痛時(shí)需要注意預(yù)防阿片類藥物引起的惡心、嘔吐。④術(shù)后早期康復(fù)鍛煉：可以避免患者出現(xiàn)肌肉萎縮、恢復(fù)肌力，應(yīng)盡早開展，有條件的患者可在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)鍛煉，循序漸進(jìn)地增加活動(dòng)時(shí)間及次數(shù)。 

推薦意見(jiàn)10：積極且規(guī)范地開展DLSS圍手術(shù)期ERAS管理：術(shù)前進(jìn)行充分評(píng)估、精準(zhǔn)設(shè)計(jì)手術(shù)方案、 預(yù)防性鎮(zhèn)痛及患者宣教；術(shù)中仔細(xì)操作、保護(hù)神經(jīng)軟組織及減少出血；術(shù)后給予多模式鎮(zhèn)痛，提倡患者早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉，以達(dá)到加速康復(fù)的目的。