《傷寒論》言：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏……”描述了女性月經(jīng)周期經(jīng)血下注胞宮，胞滿則血溢，經(jīng)血大量流失，氣隨血泄，氣血不足的生理狀態(tài)。此時，機體衛(wèi)外不固，六淫邪氣更易乘虛而入，進一步發(fā)為外感的病理狀態(tài)。

故行經(jīng)期婦女外感與一般外感發(fā)熱以實證為主不同，患者多虛實夾雜。若發(fā)汗驅邪以治外感，則恐有過汗傷正之弊；若溫補扶正以治里虛，又易有閉門留寇之患，稍一不慎，便犯“虛虛實實”之戒。

鐘某，女，28歲，2021年6月15日初診。主訴：發(fā)熱半天。自訴洗頭后吹空調(diào)致頭痛，周身酸痛，無汗，怕冷，自測體溫38.3℃，全身皮膚滾燙，納差。舌淡紅，苔輕度白膩，脈浮數(shù)略緊。行經(jīng)第4天。

方用麻黃湯：麻黃10g，桂枝8g，杏仁10g，炙甘草5g。1劑，水煎服，頓服。

6月15日下午二診：上午服藥1劑后稍有汗出，汗出不多，體溫仍38.1℃，患者自訴心煩，疲乏，頭痛，全身酸痛，納差，觸其皮膚仍灼熱，汗少。舌淡紅，苔輕度白膩夾黃，脈浮數(shù)略緊。方用麻黃湯合四物湯：麻黃10g，桂枝8g，杏仁10g，炙甘草5g，生地黃15g，當歸15g，白芍15g，川芎10g。1劑，水煎服，頓服。

患者訴下午服藥后1小時，全身微微汗出，自覺全身舒暢，測體溫36.8℃，頭痛明顯減輕，諸癥頓減，后胃納開，喝熱粥1碗，不再復熱。

按 患者吹空調(diào)后惡寒發(fā)熱，頭痛，周身酸痛，無汗，全身皮膚滾燙，苔輕度白膩，脈浮數(shù)略緊，此為外感風寒表實證，初予發(fā)汗解表之峻劑麻黃湯。而服藥后卻見汗出不多，觸其皮膚仍灼熱，并見心煩、疲乏等癥。深究其因，不得不提仲景所述麻黃湯的使用禁忌：淋家、瘡家、衄家、亡血家、咽喉干燥者、病有寒者，皆當禁用或慎用其峻汗。

此案中患者外感時正逢經(jīng)期，血?？仗?，是為“亡血家”，屬麻黃湯禁忌證之一。若要闡明為何血虛不可用麻黃湯發(fā)汗，則要進一步討論血與汗的關系。正如《靈樞·營衛(wèi)生會》：“營衛(wèi)者，精氣也；血者，神氣也。故血之與氣，異名同類焉。故奪血者無汗，奪汗者無血?！彼?，血汗乃是同源，兩者互化互用?！端貑枴り庩杽e論》云：“陽加于陰謂之汗?！薄鹅`樞·決氣》亦云：“腠理發(fā)泄，汗出溱溱，是謂津?！焙股跔I陰，化于陽氣，是由人體內(nèi)的津液通過腎精的氣化蒸騰后，從玄府排出的液體；而血的主要功能則是充養(yǎng)全身，充盈腎中精氣，如果血虛則精氣不足，汗液亦少。故即使予血虛外感之人以麻黃湯發(fā)汗，也會因汗液化生無權而見藥后汗出不多，外感無法隨汗而解；且“亡血家”陰血已虧，再發(fā)其汗，又耗陰血，勢必犯虛虛之戒。因此在治療諸如血虛外感者，尤不能見表解表，而應遵循仲景的表里先后緩急治法，知常達變，發(fā)汗解表同時不忘扶正補虛，方可正勝邪退，藥到病除。

故二診予麻黃湯發(fā)汗解表合四物湯以補血調(diào)血，患者服后得以汗出，邪隨汗解，療效甚佳。四物湯出自唐代藺道人《仙授理傷續(xù)斷秘方》，以治外傷瘀血作痛，《太平惠民和劑局方》用本方治療婦人諸疾，后世皆謂本方是補血調(diào)血之基礎方。是方以熟地黃厚潤滋膩之性為生營血之“基”，伍當歸和血入心則“變化而赤是謂血”，又取白芍養(yǎng)血斂陰，與生地黃、當歸相協(xié)則滋陰補血之力更著，更借川芎活血行氣使營血暢于周身，使諸藥補血而不滯血。四藥合用共成補血調(diào)血之功。

麻黃湯出自《傷寒論》，其記載“太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之”。麻黃湯為治療太陽傷寒表實證之代表方，其中麻黃發(fā)汗解表、宣肺平喘；桂枝解肌發(fā)表、通達營衛(wèi)，既助麻黃發(fā)汗散寒之力，又可溫通營衛(wèi)之郁；杏仁利肺平喘，與麻黃相合，一宣一降，以復肺氣宣降之權而平喘，又使邪氣去而肺氣和；炙甘草既調(diào)和藥性，又緩麻、桂峻烈之性，使汗出而不傷正氣。諸藥合方，麻桂相須，開腠暢營，麻杏相使，宣降相宜，使風寒得散，肺氣得宣，諸癥可愈。

在此案中兩方合用，既考慮到外感傷寒表實證需以發(fā)汗之法驅邪外出，又兼顧行經(jīng)期婦女陰血相對不足的特點，使發(fā)汗無傷津動血之憂，令汗出有權，邪隨汗解，其用方之絲絲入扣，靈活變通，不可謂不妙。且以“亡血家”為切入點縱觀“麻黃湯九禁”，凡屬虛人外感者，不可輕用峻汗之法，并在發(fā)汗時應兼顧正氣虧虛情況，使汗出有源，方可邪去正安。（葉菀誼 廖華君  南方醫(yī)科大學）