手術(shù)技巧：聚酯縫線Nice結(jié)固定橫行髕骨骨折！

jqw81 2024-09-04 發(fā)布于廣東

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橫行髕骨骨折是臨床較多見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，受傷機制分為直接暴力和間接暴力損傷，或二者兼?zhèn)?。該類型骨折由于股四頭肌的牽拉，常伴有骨折分離移位。為重建伸膝裝置，對于移位的橫行髕骨骨折往往需要手術(shù)治療。張力帶固定是髕骨骨折最常用治療方法，但術(shù)后常有克氏針移位刺激軟組織、鋼絲斷裂內(nèi)固定失敗等問題，而二次手術(shù)取出內(nèi)固定也給患者帶來巨大身心痛苦及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者入院后患肢外固定制動，完善術(shù)前常規(guī)檢查，行膝關(guān)節(jié)X線檢查，確定髕骨骨折類型（圖1a），評估骨折情況，排除手術(shù)禁忌。術(shù)前30min給予抗生素預(yù)防感染。

麻醉與體位

所有患者術(shù)中取仰臥位，均采用持續(xù)硬膜外結(jié)合蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉。

手術(shù)操作

麻醉成功后，患者取平臥位，取膝前正中入路，逐層切開，暴露骨折斷端；0.9%生理鹽水沖洗骨折斷端，去除關(guān)節(jié)腔內(nèi)血凝塊、骨屑及骨折斷端軟組織。用鋼絲剪將4枚直徑2.0mm克氏針針尾修剪成尖銳狀，從骨折斷端橫截面緊貼髕股關(guān)節(jié)面往髕骨上極平行打入2枚直徑2.0mm克氏針，再沿骨折斷端橫截面中部平行往髕骨上極打人2枚直徑2.0mm克氏針，確保4枚克氏針在斷端橫截面呈四邊形均勻分布（圖1b）；由髕骨上極往后退出這4枚克氏針至骨折斷端骨質(zhì)內(nèi)，以免影響骨折復(fù)位。直視下復(fù)位骨折，復(fù)位巾鉗鉗夾固定骨折斷端，再將這4枚克氏針反向打入髕骨遠端骨折部分，建立4條縱行骨隧道。

透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后，拔出緊貼關(guān)節(jié)面的2枚克氏針，利用硬膜外穿刺針沿骨隧道插入，PDS線經(jīng)硬膜外穿刺針穿出骨隧道后去除穿刺針，將1根對折成雙股的5#不可吸收聚酯縫線（Arthrex公司，美國）依次從這兩條骨隧道引出，使得雙股縫線在髕骨表面呈“８”字交叉，拉緊后打Nice結(jié)固定。再用1根5#縫線對折形成雙股，由硬膜外穿刺針及PDS線經(jīng)剩余兩條骨隧道引出，拉緊后打Nice結(jié)捆扎固定骨折（圖1c,1d）。術(shù)中測試膝關(guān)節(jié)屈伸活動以確認(rèn)骨折固定切實無松動，功能恢復(fù)良好，再次透視確保骨折復(fù)位滿意。再縫合修復(fù)髕前腱膜、損傷的內(nèi)外側(cè)關(guān) 節(jié)囊及髕骨支持帶，沖洗切口，逐層縫合關(guān)閉切口，無菌敷料加壓包扎

術(shù)中注意事項：（1）嚴(yán)格把握髕骨骨折類型；（2）4條骨隧道在骨折橫斷面呈四邊形分布，“8”字縫線隧道盡量靠近關(guān)節(jié)面，促使固定力度均勻分散，確保骨折斷端均勻加壓；（3）術(shù)中確保在骨隧道外的264聚酯縫線，均由硬膜外穿刺針及PDS線引導(dǎo)緊貼骨表面走行，避免固定松軟無力，確保堅強固定；（4）打第1個結(jié)后，拉緊Nice結(jié)的兩個線頭的同時，充分屈伸活動膝關(guān)節(jié)，測試縫線壓力，根據(jù)情況加壓打結(jié)。

術(shù)后處理

術(shù)后即行冰敷，靜脈滴注抗生素至術(shù)后24h，術(shù)后1d復(fù)查X線片（圖1e），術(shù)后24h開始指導(dǎo)患者進行股四頭肌等長收縮及適量膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后2周在下肢支具保護下即可扶雙拐患肢不負(fù)重下地行走。術(shù)后2周拆線。術(shù)后4周去除護具，開始漸進性主動屈伸活動，并部分負(fù)重行走，定期攝X線片復(fù) 查骨折復(fù)位固定及愈合情況，待骨折完全愈合后，允許完全負(fù)重下地行走。術(shù)后4、8、12、16周門診復(fù) 查X線片，以后每3個月復(fù)查一次，隨訪時記錄骨折愈合時間、采用B?stman評分、膝關(guān)節(jié)活動度評定療效。觀察是否存在骨折移位內(nèi)固定失效、骨不連、感染、疼痛遺留情況。

初步結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無神經(jīng)、血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)時間為50~90min，術(shù)后發(fā)生3例膝關(guān)節(jié)腫痛，予以對癥處理后緩解。所有患者均獲隨訪，隨訪時間12~18個月。隨訪期間無創(chuàng)口感染、無骨折固定失效等并發(fā)癥發(fā)生，所有骨折均達臨床愈合，愈合時間為8~12 周，平均（10.9±2.1）周。末次隨訪時髕骨骨折B?stman 功能評分為（28.3±1.6）分，并根據(jù)該評分評定療效（優(yōu)秀：30~ 28 分，良好：20~27分，失?。?lt;20分）：所有患者功能恢復(fù)均達到優(yōu)良級；膝關(guān)節(jié)活動度（132.3± 4.2）°（圖 1f~1h）。

討論

鑒于傳統(tǒng)手術(shù)方式在治療髕骨骨折時存在的弊端，張偉等采用帶線錨釘“8”字縫合固定髕骨下極骨折，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)佳，臨床效果滿意。有學(xué)者嘗試應(yīng)用不可吸收縫線固定髕骨骨折，但僅通過髕骨表面環(huán)扎，骨折在膝關(guān)節(jié)屈伸活動中存在不穩(wěn)定性，易發(fā)生移位導(dǎo)致固定失敗。

本研究使用5#Ethibond聚酯縫線經(jīng)髕骨縱軸骨隧道，對骨折形成“8”字張力帶及環(huán)形捆扎雙重固定，并結(jié)合Nice結(jié)加壓治療橫行髕骨骨折，具有獨特優(yōu)勢。該縫線生物相容性好，有利于骨折塑形和改造，其力學(xué)強度可為骨折內(nèi)固定提供足夠的強度支持。術(shù)中應(yīng)用的Nice結(jié)是雙股、自鎖型高張力線結(jié)，具有操作簡單、張力強大、雙觸點、不會后移等優(yōu)點，在生物力學(xué)上優(yōu)于外科結(jié)，術(shù)后發(fā)生斷裂的概率也明顯低于后者，在單向滑動過程中實現(xiàn)對骨折端的加壓。在外界的動態(tài)應(yīng)力下，Nice結(jié)能夠有效阻止結(jié)的延長，從而增強結(jié)在骨折愈合過程中的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定及安全性。本組患者中，Nice結(jié) 有效維持骨折堅強固定，表現(xiàn)出滿意的抗張強度。

術(shù)中“8”字張力帶由雙股5#聚酯纖維縫線穿骨隧道于髕骨表面打Nice結(jié)加壓形成，發(fā)揮張力帶的作用，既可對抗?fàn)繌埨?，也可維持骨折斷端的對位對線，對抗骨折斷端的剪切力，并可以將張力轉(zhuǎn)化為骨折端的壓應(yīng)力，促進骨折愈合，避免了傳統(tǒng)克氏針、鋼絲張力帶固定的缺點。使用雙股5#不可吸收聚酯纖維縫線通過另外2條骨隧道環(huán)形捆扎骨折斷端，提高了強度冗余，使固定更為牢固。4條隧道在髕骨橫斷面呈四邊形分布，多平面堅強固定，受力更為均勻，增強了骨折的三維空間穩(wěn)定性，避免了術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈伸活動時骨折斷端因承受復(fù)雜載荷發(fā)生移位的風(fēng)險，降低了縫線疲勞、骨質(zhì)切割、骨折固定松動失敗等風(fēng)險。穩(wěn)定的固定為術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練創(chuàng)造了條件，避免術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬等功能受損的現(xiàn)象，同時也為骨折愈合提供一個穩(wěn)定的環(huán)境，提高愈合質(zhì)量。本組所有病例術(shù)后12周隨訪時骨折完全愈合，末次隨訪B?stman 評分優(yōu)良率達100%，臨床療效確切。

綜上所述，聚酯縫線聯(lián)合Nice結(jié)治療橫行髕骨骨折療效確切，避免了既往內(nèi)固定方式引起的并發(fā)癥，且無需二次手術(shù)取內(nèi)固定，具有良好的臨床及影像學(xué)結(jié)果

內(nèi)容來源于中國矯形外科雜志《聚酯縫線Nice結(jié)固定橫行髕骨骨折》作者：張增輝，韓體超，郭玉坤，周洋洋，張俊，張俊宇，王小龍，尹宗生