一

所謂承氣，就是承順六腑之氣的意思。六腑被痰濁、飲食、瘀血、水飲等阻滯了，就會(huì)誘發(fā)各種疾病。由此說，如果能及時(shí)用承氣湯來承順六腑之氣，使之暢而不塞，通而不滯，則諸病自然不生。

俗話說：“要叫人不死，腸中須無屎”，其意思是說，腸中如果沒有積滯的宿便，那就不會(huì)導(dǎo)致各種疾病。顯然，我們還是要考慮用承氣的思路來排出腸中積滯的宿便。

談到承氣，首先想到的就是大承氣湯。大承氣湯是張仲景《傷寒雜病論》中辨治熱結(jié)證的重要基礎(chǔ)方之一，如果能學(xué)透學(xué)精大承氣湯，可以治療多種疾病。

從醫(yī)理來分析，腑氣滯塞不通，則濁毒上泛，上擾于頭面心臟，就會(huì)誘發(fā)各種不適癥狀。由此說，凡有此類病機(jī)者，都可考慮首選大承氣湯。

大承氣湯的功效非常全面，既可辨治頭目病證如直視、目中不了了、睛不和、眩冒，又可辨治口腔病證如口燥、咽干、口噤、必齘齒；既可辨治心胸病證如心中懊惱而煩、煩不解、譫語、獨(dú)語如見鬼狀、胸滿，又可辨治脘腹病證如不欲食、按之心下堅(jiān)、心下必痛、腹?jié)M、少腹堅(jiān)硬、不大便；既可辨治手足病證如手足濈然汗出、腳攣急，又可辨治婦科病證如惡露不盡。

我的觀點(diǎn)是，每個(gè)臨床中醫(yī)人都一定要學(xué)好大承氣湯，這是提高臨床療效的重要途徑。大承氣湯的組方是四味藥：大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸。這是一首通降腑氣的藥方。

簡單來說，腑氣不暢則濁毒內(nèi)滯，此時(shí)就要及時(shí)降濁排毒，且非如此不可。否則，久之則濁毒內(nèi)滯，百病叢生。

上世紀(jì)九十年代，有一個(gè)民間中醫(yī)胡萬林，擅長用芒硝治病，他的理念就是排出體內(nèi)積滯的水飲濁毒。他的理念并沒有錯(cuò)，錯(cuò)的是他使用的劑量實(shí)在太大了，動(dòng)輒就是一斤兩斤，結(jié)果因治死了人而被判刑。

我的觀點(diǎn)是，世上從來沒有包治百病的藥，芒硝排毒降濁固然有其價(jià)值，但若過度應(yīng)用，則注定是錯(cuò)誤的。

二

談到承氣湯，就不得不談?wù)劥蟪袣鉁?。此方共四味藥：大黃、芒硝、厚樸、枳實(shí)。

其中大黃苦寒硬攻，瀉熱通便；芒硝咸寒軟堅(jiān)，瀉熱通便；枳實(shí)辛寒行氣降濁；厚樸苦溫行氣下氣。大黃、芒硝屬于相須配伍，能瀉熱通下，大黃偏于硬攻，芒硝偏于軟堅(jiān)；枳實(shí)、厚樸屬于相反相須配伍，重在理氣，枳實(shí)苦寒偏于清熱，厚樸苦溫偏于溫通。

氣肅而霜降，陰始凝也。霜降時(shí)節(jié)，陽氣斂降而欲閉藏。霜降養(yǎng)生，當(dāng)以避寒防燥為要。選擇中醫(yī)特此推出寒露養(yǎng)生專區(qū)。點(diǎn)擊下方圖片進(jìn)入頁面，了解更多養(yǎng)生知識(shí)。（廣告）

以上四味藥合力，以峻下熱結(jié)為主，兼行氣通滯。

就大承氣湯的寒溫比例來看，寒性藥主要是大黃、芒硝、枳實(shí)，溫性藥是厚樸，二者用量比例是近1∶1。厚樸雖用量較大，但其作用較平穩(wěn)。

從病機(jī)來分析，大承氣湯所治療的是陽明熱結(jié)證，或陽明熱結(jié)旁流證，或熱厥證，或熱極痙證等。

從臨床來看，大承氣湯常用于治療以下一些疾?。?/span>

其一，急腹癥。比如腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腸蠕動(dòng)遲緩癥、重癥急性胰腺炎等出現(xiàn)大便干結(jié)或腹痛、或腹脹、舌質(zhì)紅、苔黃者；

其二，某此皮膚病。如痤瘡、癰瘍、疔毒、病毒性皰疹等出現(xiàn)局部紅熱、疼痛、舌質(zhì)紅、苔黃者；

其三，某些肺病。如大葉性肺炎、腺病毒性肺炎、成人呼吸窘迫綜合征、急性肺水腫等出現(xiàn)咳嗽、氣喘、大便干結(jié)、舌質(zhì)紅、苔黃者；

其四，某些精神神經(jīng)病。如精神分裂癥、抑郁癥、癔癥等在出現(xiàn)煩躁不安、大便干結(jié)、舌質(zhì)紅、苔黃者；

其五，某些肌肉筋脈病。如肌肉損傷綜合征、筋脈損傷綜合征、肌腱炎、腱鞘炎等出現(xiàn)疼痛、麻木、關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)受限、大便干結(jié)、舌質(zhì)紅、苔黃者；

……

三

為什么要用大承氣湯？因?yàn)槌霈F(xiàn)了上中下三焦皆病，痞滿燥實(shí)堅(jiān)皆全的病機(jī)，因此不得不用此方能攻之。

我的思考是，要想用好大承氣湯，需要從以下四個(gè)方面去思考：

其一，腑氣不降諸病

腑氣以降為順，尤其是腸腑，非降不可。若腑氣不降，腸道中的濁毒或阻滯于局部，或上攻于頭面，就容易誘發(fā)一些急癥。此時(shí)就需要用大承氣湯來通降腑氣。

從臨床來觀察，腸梗阻即屬于急性腑氣不降。從用方理念來分析，大承氣湯證與各種因素導(dǎo)致的腸梗阻頗為吻合。比如，黏連性腸梗阻、急性腸梗阻、機(jī)械性腸梗阻、炎性腸梗阻、老年性腸梗阻、麻痹性腸梗阻、單純性腸梗阻等等。

再者，熱結(jié)旁流之下利又與不完全性腸梗阻相吻合。有臨床報(bào)道，大承氣湯對(duì)多種原因所致腸梗阻均顯示出良好效果。不但可以口服大承氣湯，采用大承氣湯灌腸同樣有效。

再者，急性胰腺炎、膽道感染、闌尾炎、腹部絞痛、膽道蛔蟲癥、胃結(jié)石、食積腹痛及腹部各種手術(shù)后的胃腸功能弱化等亦屬于腑氣不降，這類疾病往往會(huì)伴有陽明腑實(shí)證，此時(shí)亦可考慮用上大承氣湯。

其二，肺病

肺與大腸相表里，大腸氣機(jī)不降，亦會(huì)影響到肺。此時(shí)若能通暢大腸氣機(jī)，亦可以治療一些肺病。比如，仲景即以大承氣湯治療喘息不能臥伴有燥屎者。

從臨床來觀察，一些急性呼吸系統(tǒng)疾病往往存在著大腸氣機(jī)不降的病機(jī)。比如，小兒肺系熱癥、大葉性肺炎、哮喘、肺部感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷呼吸窘迫綜合癥、失音等，只要辨證屬于里實(shí)，多可考慮用大承氣湯。

其三，熱毒上攻諸癥

大腸腑氣不暢，飲食代謝出來的濁毒不能順利排出，就可能上攻頭面以及五臟六腑，進(jìn)而誘發(fā)某些急癥。

比如，若陽明濁熱上擾心神，會(huì)出現(xiàn)神志異常。從臨床來觀察，出現(xiàn)神志異常的疾病很多，包括肝性腦病、急性腎功能衰竭、尿毒癥腦病、腦血管病意識(shí)障礙、狂躁抑郁癥、癔病、子癇等等，都可能存在著大腸腑氣不降的病機(jī)，也都可能需要用到大承氣湯。

其四，腸源性內(nèi)毒素血癥

所謂內(nèi)毒素，其實(shí)是腸道內(nèi)的濕熱濁毒。若腑氣不降，內(nèi)毒素不能及時(shí)排出，就可能被吸收而進(jìn)入血液，造成內(nèi)毒素血癥

此時(shí)病人往往會(huì)出現(xiàn)邪熱內(nèi)熾的病機(jī)，兼伴有腹部實(shí)證的癥狀。比如，病人往往會(huì)有便秘、腹痛、發(fā)熱、譫語等癥狀，西醫(yī)稱之為多器官功能障礙綜合征。若能及時(shí)放膽應(yīng)用大承氣湯攻下濁毒，即可迅速緩解這些不適癥狀。

綜上所述，要想高效應(yīng)用大承氣湯，一方面要抓住痞、滿、燥、實(shí)、堅(jiān)的癥狀特征；另一方面亦要考慮因宿食化熱或燥屎與熱邪互結(jié)而導(dǎo)致的全身反應(yīng)。

我的思考是，要將腹征、糞便性狀與陽明燥熱導(dǎo)致的全身反應(yīng)相結(jié)合，綜合判斷，這樣才能全面客觀反映大承氣湯證的特征，從而更好地應(yīng)用大承氣湯，并能提高治病的療效。

四

大體說來，大承氣湯適合于以下這些癥狀：

其一，全腹部脹滿疼痛，尤其以臍部為中心的硬滿充實(shí)隆起。此時(shí)用手按壓會(huì)有明顯的抵抗感，且病人會(huì)拒絕按壓。

其二，大便秘結(jié)，常數(shù)日不大便，且放屁極為臭穢；或有腹瀉，瀉下物為稀水或粘液便，但臭穢異常。

其三，有精神癥狀，如譫語，或昏睡，或昏迷，或說胡話，或煩躁不安，或頭劇痛。

其四，全身會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱汗多，且發(fā)熱持續(xù)不退，或如潮水時(shí)起時(shí)落。發(fā)熱時(shí)伴有大量汗出。

其五，苔黃厚而干燥，或膩濁，或焦黑如鍋巴狀。舌質(zhì)紅有芒刺。

其六，脈滑而數(shù)，或脈沉有力。

從臨床來觀察，若以上癥狀至少同時(shí)見有兩種或幾種，才可能屬于大承氣湯證。

我的老師黃煌教授認(rèn)為，大承氣湯適合于以下人群：

其一，面垢油膩，煩躁，譫語。

面垢，昏睡或昏迷，說胡話或煩躁不安，其病熱多危重?；蛟昕?，或徹夜不眠，或心中懊憹而煩。

其二，全腹部高度膨隆。

全腹部高度脹滿，聞及腸鳴音或金屬聲，用手按壓有明顯的抵抗感及肌衛(wèi)現(xiàn)象?；虬磯焊共刻弁磮?jiān)硬，腹中累累如卵石。

其三，便秘，不大便多日。

大便秘結(jié)，有數(shù)日不解者，放屁極為臭穢；或?yàn)a下物臭穢稀水或粘液便。

其四，舌紅苔黃厚干燥。

舌紅起芒刺，或裂紋，舌苔黃厚而干燥，或膩濁，或者焦黑如鍋巴狀者。

其五，脈滑數(shù)。

脈象沉實(shí)有力，或滑數(shù)，或脈數(shù)而軟。體溫增高，發(fā)熱，心率快。

五

仲景除有大承氣湯外，還有其他一些承氣湯。比如調(diào)胃承氣湯不用枳、樸者，以其不作燥滿，用之恐傷上焦虛無氤氳之元?dú)狻Ｐ〕袣鉁挥妹⑾跽?，以其?shí)而未堅(jiān)，用之恐傷下焦血分之真陰，謂不伐其根。

三個(gè)承氣湯雖然藥物組成相近，但因藥物用量、煎服方法的差異，功效也有所差別。在陽明腑實(shí)證中，三個(gè)承氣湯應(yīng)用有所不同。

從時(shí)間段來說，調(diào)胃承氣湯適用于陽明腑實(shí)將成未成之際；小承氣湯適用于腑實(shí)已成而未甚之時(shí)；而大承氣湯則必待腑實(shí)已甚時(shí)方可用。

仲景提出這樣一個(gè)觀點(diǎn)：若疑似大承氣湯證，但又不能確診，則用小承氣湯進(jìn)行診斷性治療?！秱摗吩疲骸叭舨淮蟊懔呷眨钟性锸?，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之”。我的臨床體會(huì)是，小承氣湯攻下的力量弱于大承氣湯。很多時(shí)候若不能精確辨證為何種承氣湯，不妨都先用上小承氣湯。

當(dāng)然，大承氣湯所治諸病往往是急癥重癥危癥，此時(shí)若能明確辨識(shí)為熱實(shí)傷陰，或土燥水竭、無水舟停時(shí)，當(dāng)急用大承氣湯，此時(shí)又不可因猶豫而先用小承氣湯。比如仲景所討論的陽明三急下證、少陰三急下證，都是急用大承氣湯的例子。

從病機(jī)來分析，三個(gè)承氣湯都適用于胃腸燥熱證。若屬大熱大實(shí)之大承氣湯證，其多見便秘六七日，或熱型由發(fā)熱變?yōu)槌睙幔龊褂扇沓龊棺優(yōu)槭肿銤Z漐汗出，又見腹?jié)M痛、繞臍痛，譫語，不能食。此時(shí)當(dāng)急用大承氣湯以攻逐濁熱。

從癥狀來分析，潮熱表示散漫之熱已盡歸陽明。譫語、煩躁等神志改變表示熱邪上擾心神。陽明燥熱逼津外泄，則表現(xiàn)為手足漐漐汗出或濈然汗出。

六

今時(shí)不少人飲食不節(jié)，或暴飲暴食，或以外賣度日，或常吃各種煎炸、燒烤、肥甘厚膩以及各種超加工食品，由此容易造成痰濁水飲熱毒等積滯于胃腸，并誘發(fā)多種慢性疾病。

我的思考是，要想有效防治目前高發(fā)的這些慢性疾病，那就需要及時(shí)降濁排毒。而按經(jīng)方理念，這屬于陽明病的范疇，當(dāng)用承氣諸方。承氣諸方既可順承腑氣，又可排出濁毒，在慢性疾病的防治中當(dāng)會(huì)有廣泛的應(yīng)用，值得所有中醫(yī)人借鑒。

今時(shí)不少人雖然沒有出現(xiàn)明顯的陽明腑實(shí)證，但亦有腑氣不降的各種不適。表現(xiàn)為大便不暢，或多日不大便，面部油膩或垢膩，腹部脹滿有腸鳴音或腹部按壓有疼痛或硬感，舌質(zhì)紅苔黃厚或黃厚而干燥，脈滑數(shù)。

這類人群并不屬于急危重癥，但至少其體質(zhì)表現(xiàn)為有陽明實(shí)熱或腑實(shí)的趨勢。我的思考是，這類人群當(dāng)可應(yīng)用承氣湯。

我的建議是，可考慮用小承氣湯，或調(diào)胃承氣湯，用小劑量，以大便通暢，苔黃厚退去為目的。這樣可以通暢陽明腑氣，從而降濁排毒，緩解因?yàn)殛柮鞣e滯所造成的各種不良癥狀，亦可有效預(yù)防疾病從輕轉(zhuǎn)重，或轉(zhuǎn)為危急重癥。

這應(yīng)該屬于“治未病”的范疇，即通過及時(shí)從陽明降濁來預(yù)防陽明腑實(shí)證。我的思考是，對(duì)于過食肥甘厚膩，或經(jīng)常暴飲暴食，或無肉不歡者，可分為兩步來調(diào)理。

第一步，對(duì)于幾乎沒有不適癥狀者，可考慮用保和丸，化去腸腑中的積滯，從而降濁降脂，預(yù)防亞健康狀態(tài)；

第二步，對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)不適癥狀者，可考慮用承氣湯小劑量應(yīng)用，可通暢腑氣，通下降濁，從而預(yù)防輕病轉(zhuǎn)化為重癥。

但要注意的是，不管是應(yīng)用保和丸還是承氣湯，都當(dāng)中病即止，不建議久服或過服。以免傷正。當(dāng)時(shí)時(shí)觀察病人的舌脈變化。