【科普文章-Addison?。ǘ?1羥化酶抗體檢測輔助自身免疫性Addison病和自身免疫性POI的診斷

園丁替代醫(yī)學 2024-08-15 發(fā)布于山東

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編者按

在上篇文章中，向大家介紹了原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（Addison）的臨床表現(xiàn)和診斷方法（文章詳情，請點擊此處）。下面我們主要介紹21-羥化酶(21-OH)抗體檢測的臨床意義。

01 Addison病患者的病因?qū)W篩查

21-OH抗體檢測是Addison病病因?qū)W檢查的首選項目^[1]。歐洲^[1]、美國^[2]、法國^[3]、意大利^[4]等多個國家內(nèi)分泌協(xié)會發(fā)布的診治共識或指南中均推薦21-OH抗體檢測。美國內(nèi)分泌協(xié)會^[2]建議所有年齡大于6個月的Addison病患者需接受21-OH抗體檢測，以此判斷病因是否來自自身免疫。

圖1 美國內(nèi)分泌協(xié)會診治指南

（上：原圖，下：譯文）

法國內(nèi)分泌協(xié)會^[3]同時建議：如自身免疫因素得到確認（21-OH抗體陽性），臨床癥狀表明可能存在其他自身免疫疾病時，建議隨后檢測APS 1型相關(guān)標志物。

02 自身免疫性Addison病(AAD)的早期預警

AAD的自然病史分為5個階段^{[4, 5]}（Stage 0-Stage4）。

臨床前期（Stage 0）：腎上腺功能正常，潛在的AAD。

Stage 0：促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）興奮試驗結(jié)果正常，腎上腺皮質(zhì)抗體(ACA)或21-OH 抗體陽性。

亞臨床期（Stage 1-3）：腎上腺功能開始出現(xiàn)損傷，但尚未出現(xiàn)臨床癥狀。

Stage 1：腎素上升，醛固酮水平正?；蚱停珹CTH和基礎(chǔ)皮質(zhì)醇水平正常。（APS 1型患者腎上腺損傷的“進展不可逆階段”。）
Stage 2：ACTH水平正常，ACTH刺激后皮質(zhì)醇分泌無響應或響應低，且皮質(zhì)醇峰值水平下降。（非APS 1型患者表現(xiàn)為腎上腺損傷的“進展不可逆階段”。）
Stage 3：基礎(chǔ)ACTH升高，基礎(chǔ)皮質(zhì)醇水平正?；蚪档?。

臨床期（Stage 4）：腎上腺功能損傷累積到一定程度，開始出現(xiàn)臨床癥狀。

Stage 4：基礎(chǔ)ACTH大幅升高，基礎(chǔ)皮質(zhì)醇大幅下降，開始出現(xiàn)臨床表現(xiàn)。

圖2 自身免疫性Addison病不同階段

（上：原圖，下：譯文）

2018年Jacopo Manso等報道亞臨床期病例一例^[5]:

19歲女性，患橋本甲狀腺炎合并甲減，藥物維持正常TSH水平。

既往史：4歲曾患幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎，接受糖皮質(zhì)激素治療
家族史：白癜風和橋本甲狀腺炎

->考慮病史后在患者沒有任何臨床表現(xiàn)時推薦其接受自身抗體檢測篩查。

免疫學篩查結(jié)果：

腎上腺皮質(zhì)抗體（ACA）>1:40（正常值<1:2)，球狀帶、束狀帶、網(wǎng)狀帶三層均累及）。
21-OH 抗體>5000 IU/ml (正常值<1 IU/ml)。
未檢測出壁細胞、內(nèi)因子、GAD、ICA、P450scc、17-羥化酶、色氨酸羥化酶、轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶、芳香L-氨基酸脫羧酶的自身抗體。

生化結(jié)果顯示：

血鉀血鈉、腎素、清晨皮質(zhì)醇均正常；
促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）興奮試驗結(jié)果異常，12天后復查仍異常：
清晨ACTH第60分鐘未見足量皮質(zhì)醇分泌（359 nmol/L）
清晨ACTH水平異常(第一次檢測為676 ng/L，12天后復查為1090 ng/L)

結(jié)合患者的免疫學自身抗體篩查結(jié)果和實驗室生化結(jié)果，患者呈現(xiàn)了ACA/21-OH抗體雙陽，且ACTH興奮試驗結(jié)果異常，提示腎上腺皮質(zhì)開始出現(xiàn)損傷，屬于AAD的亞臨床前期表現(xiàn)，從而確診了AAD。

再回顧患者的個人病史和家族病史，推斷該患者很可能是一例APS 1型患者。同時得出一個結(jié)論：推薦有自身免疫性疾病家族史和個人病史的患者（或APS 1 型患者）進行21-OH 抗體篩查，排除AAD。

03 早發(fā)性卵巢功能不全（POI）患者的病因篩查

Marca等^[6]對Addison和/或POI患者檢查了以下類固醇生成酶自身抗體：

注：

類固醇生成酶自身抗體	注釋
21-OH Ab	腎上腺自身抗體
StCA	類固醇細胞自身抗體(卵巢自身抗體)
17α-OH Ab	17α-OH，StCA識別抗原之一
P450scc Ab	P450sccAb，StCA識別抗原之一
3βHSD Ab	新靶標

檢測結(jié)果顯示：

21-OH抗體對自身免疫性Addison病（AAD）相關(guān)的POI的敏感度最高，與其他卵巢自身抗體相比，具有更高的檢測優(yōu)先度。

結(jié)合2016年歐洲人類生殖和胚胎學會（ESHRE）發(fā)布的指南：21-OH抗體已被列為POI的診斷標志物之一^[7]：

POI患者病因不明或者懷疑有免疫紊亂時，應考慮篩查21-OH抗體（或腎上腺自身抗體（ACA））。
若POI患者的ACA/21-OH抗體檢測結(jié)果呈陽性，建議轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科室，檢查腎上腺功能，排除Addison病。

結(jié)論：21-OH抗體檢測可以輔助自身免疫性POI患者的診斷。

21-羥化酶抗體檢測的臨床意義：

一、用于自身免疫性Addison病的診斷

應用人群：

原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退（PAI）患者
早發(fā)性卵巢功能不全（POI）患者
一些病因不明且反復發(fā)作甚至出現(xiàn)腎上腺危象的患者（后續(xù)介紹）

不明原因的反復低血糖患者
心包炎（伴有或不伴有心肌炎）患者，尤其是實際癥狀重于預期程度時

二、用于高危人群自身免疫性Addison病的風險篩查

應用人群：

有家族和/或個人自身免疫性疾病病史的患者

三、用于自身免疫性POI患者的診斷

參考文獻：（上下滑動查看全部）

1.Husebye, E.S., et al., Consensus statement on the diagnosis, treatment and follow-up of patients with primary adrenal insufficiency. J Intern Med, 2014. 275(2): p. 104-15.

2.Bornstein S R , Bruno A , Wiebke A , et al. Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline[J]. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2016(2):2.

3.SFE/SFEDP adrenal insufficiency French consensus: Introduction and handbook[J]. Ann Endocrinol, 2018, 79(1):1-22.

4.Betterle, C., F. Presotto, and J. Furmaniak, Epidemiology, pathogenesis, and diagnosis of Addison's disease in adults. J Endocrinol Invest, 2019. 42(12): p. 1407-1433.

5.Manso J, Pezzani R, Scarpa R, Gallo N, Betterle C. The natural history of autoimmune Addison's disease with a non-classical presentation: a case report and review of literature. Clin Chem Lab Med. 2018 May 4;56(6):896-900.

6.La Marca, A., et al., Primary ovarian insufficiency: autoimmune causes. Current Opinion in Obstetrics & Gynecology, 2010. 22(4): p. 277-282.

7.European Society for Human, R., et al., ESHRE Guideline: management of women with premature ovarian insufficiency. Hum Reprod, 2016. 31(5): p. 926-37.