骨盆環(huán)由 3 個(gè)關(guān)節(jié)組成：

①髖關(guān)節(jié)(髖臼股骨關(guān)節(jié))；

②骶髂關(guān)節(jié)；

③恥骨聯(lián)合。

這些關(guān)節(jié)協(xié)同作用，使身體具有良好的活動(dòng)性和穩(wěn)定性。髖關(guān)節(jié)特殊的球窩結(jié)構(gòu)為骨盆環(huán)提供了基礎(chǔ)。

骶髂關(guān)節(jié)和恥骨聯(lián)合幾乎是穩(wěn)固不動(dòng)的關(guān)節(jié)。發(fā)生病變時(shí)，很少會(huì)出現(xiàn)功能障礙及疼痛。另一方面，髖關(guān)節(jié)是一個(gè)活動(dòng)的關(guān)節(jié)，發(fā)生病變時(shí)，很快會(huì)出現(xiàn)行走時(shí)疼痛及運(yùn)動(dòng)受限等癥狀。

髖部和骨盆體格檢查包括視診、骨骼觸診、軟組織觸診、主被動(dòng)檢查、神經(jīng)檢查、特殊檢查以及相關(guān)區(qū)域檢查。

本篇重點(diǎn)：髖部和骨盆的神經(jīng)檢查和特殊檢查。

一、神經(jīng)檢查

1.肌肉檢查

屈肌群

主要屈肌：髂腰肌，由股神經(jīng)支配，從L1、L2、L3的神經(jīng)根發(fā)出。

次要屈?。汗芍奔　?/p>

方法

檢查髂腰肌時(shí)，患者坐于床緣，雙腿自然下垂。檢查者一只手置于患者髂嵴固定骨盆，然后囑患者抬腿。另一只手置于大腿遠(yuǎn)端施加阻力，囑患者盡力抬腿。直至患者能克服的最大阻力，重復(fù)此過(guò)程，檢查對(duì)側(cè)髂腰肌，比較兩側(cè)肌力。

膝部手術(shù)、髂腰肌內(nèi)膿腫形成(肺結(jié)核桿菌或葡萄球菌感染)均可導(dǎo)致髂腰肌無(wú)力。

伸肌群

主要伸?。和未蠹?，臀下神經(jīng)，S1。

次要伸?。汗珊蠹∪?/p>

方法

檢查臀大肌時(shí)，患者俯臥位，屈膝放松股后肌群，防止其在最大程度伸髖時(shí)對(duì)臀大肌的協(xié)同作用。

檢查者前臂置于髂嵴處以固定骨盆，囑患者抬腿，另一只手置于患者膝關(guān)節(jié)后上方施加阻力，對(duì)抗肢體運(yùn)動(dòng)。

觸診時(shí)檢查臀大肌肌力。檢查對(duì)側(cè)，比較結(jié)果。

外展肌群

主要外展?。和沃屑?，臀上神經(jīng)，L5。

次要外展?。和涡〖　?/p>

方法

檢查時(shí)，患者側(cè)臥位。手置于髂嵴與髂結(jié)節(jié)以固定骨盆。然后囑患者腿部外展，檢查者在大腿外側(cè)施加阻力，同時(shí)觸診臀中肌。

替代檢查法 

患者仰臥位，雙腿外展約20°，手置于雙膝外側(cè)施加阻力，囑患者對(duì)抗阻力并盡量外展。以此方式可同時(shí)比較兩側(cè)髖關(guān)節(jié)外展肌群的力量。

內(nèi)收肌群

主要內(nèi)收?。洪L(zhǎng)收肌，閉孔神經(jīng)，L2、L3、L4。

次要內(nèi)收?。憾淌占　⒋笫占?、恥骨肌、股薄肌。

方法

患者側(cè)臥位，腿部外展。檢查者將手置于患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，在患者內(nèi)收大腿時(shí)給予向外的阻力。直至患者能克服的最大阻力，檢查對(duì)側(cè)并進(jìn)行雙側(cè)比較。

替代檢查方法 

患者取坐位或仰臥位，下肢內(nèi)收。同時(shí)向患者兩側(cè)膝關(guān)節(jié)施加外推力，并囑患者大腿內(nèi)收，該檢查能直接比較兩側(cè)大腿內(nèi)收肌群的肌力。

2.感覺(jué)檢查

支配髖部、骨盆、大腿的神經(jīng)起自下胸段、腰段及骶段脊髓。特定神經(jīng)支配的區(qū)域位于皮膚相應(yīng)部位，通常定義為節(jié)段或皮節(jié)。

前腹壁感覺(jué)支配大致呈斜帶狀分布：

• 臍的大致區(qū)域?qū)?yīng) T10平面，腹股溝韌帶上方的斜行帶狀區(qū)域?qū)?yīng) T12 平面，兩區(qū)域之間為T11平面。

• L1感覺(jué)分布區(qū)位于大腿近端前側(cè)，緊鄰腹股溝韌帶的下緣并與之平行。

• 膝關(guān)節(jié)上面斜行帶狀區(qū)受13 神經(jīng)支配，L1和L3間大腿中段區(qū)域受L2神經(jīng)支配。

臀神經(jīng)走行于髂嵴后側(cè)(L1、L2、L3的主要后支)并支配以下區(qū)域感覺(jué)：

①髂嵴上方；

②髂后上棘和髂結(jié)節(jié)之間區(qū)域；

③臀部上方。

股后皮神經(jīng)(S2)支配大腿后縱行區(qū)域感覺(jué)，自臀紋延伸到腘窩。

股外側(cè)皮神經(jīng)(S3)支配大腿外側(cè)大片橢圓形區(qū)域的感覺(jué)。

肛周皮膚神經(jīng)皮節(jié)呈同心圓狀排列，接受來(lái)自S2(外環(huán))、S3和S4(內(nèi)環(huán))的神經(jīng)支配。

二、特殊檢查

1.特倫德倫堡(Trendelenburg)試驗(yàn)

該試驗(yàn)用于評(píng)估臀中肌肌力。

檢查者立于患者后，觀察髂后上棘凹陷。

正常情況下，當(dāng)患者雙下肢負(fù)重時(shí)，兩側(cè)凹陷在同一水平。然后囑患者單腿站立。單腿站立，腿部離地時(shí)承重側(cè)臀中肌收縮，同時(shí)非承重側(cè)骨盆提升。此提升表明承重側(cè)臀中肌功能正常，特倫德倫堡征陰性。

如單腿站立，抬腿時(shí)一側(cè)骨盆保持原位或下降，說(shuō)明承重側(cè)臀中肌肌力減退或功能喪失，特倫德倫堡征陽(yáng)性。

2.腿長(zhǎng)差異試驗(yàn)

若在檢查中，懷疑患者兩腿長(zhǎng)度不一致，以下檢查可區(qū)分真性腿長(zhǎng)差異和假性腿長(zhǎng)差異。

真性腿長(zhǎng)差異 

為測(cè)量患者真實(shí)腿長(zhǎng)，首先將患者雙腿放在可精確比較的位置，并測(cè)量從髂前上棘到內(nèi)踝尖的距離(從一個(gè)固定的骨性標(biāo)志到另一個(gè)骨性標(biāo)志)。

卷尺直接按壓在棘上，易發(fā)生滑動(dòng)，因此從髂前上棘下方的小凹陷處開(kāi)始測(cè)量。一側(cè)肢體較另一側(cè)短縮時(shí)，這些測(cè)量點(diǎn)間的距離不相等。

為立即確定差異部位(是在脛骨還是在股骨)，囑患者仰臥位，屈膝90°，足底平放于床面。

如一側(cè)膝關(guān)節(jié)比對(duì)側(cè)高，則說(shuō)明該側(cè)脛骨長(zhǎng)(圖A)。如果一側(cè)膝關(guān)節(jié)明顯向前突出，則說(shuō)明該側(cè)股骨更長(zhǎng)(圖B)。

脊髓灰質(zhì)炎或童年期穿過(guò)骺板的折可致真性下肢短縮。

假性腿長(zhǎng)差異 

假性腿長(zhǎng)差異不存在真正骨性不等長(zhǎng)，進(jìn)行該檢查前須確定不存在肢體真性不等長(zhǎng)。假性不等長(zhǎng)可源于骨盆傾斜、髖關(guān)節(jié)內(nèi)收或屈曲畸形。

患者站立檢查時(shí)，兩側(cè)髂前上棘和髂后上棘不在同一平面，提示骨盆傾斜。

患者仰臥，雙腿盡量置于中立位，測(cè)量從臍或劍突到雙側(cè)內(nèi)踝尖的距離(從一個(gè)不固定的測(cè)定點(diǎn)到一固定的骨性測(cè)量點(diǎn))。

尤其是在真性測(cè)量等長(zhǎng)情況下，距離不等表明是假性不等長(zhǎng)。

3.奧伯(Ober)試驗(yàn)(髂脛束緊張?jiān)囼?yàn))

側(cè)臥位患肢在上，屈膝90°，腿部盡量外展，保持髖關(guān)節(jié)中立位，放松髂脛束。

然后放松外展的腿。如果髂脛束正常，外展的腿會(huì)自然落回內(nèi)收位置。

但如果是闊筋膜或髂脛束緊張，外展的腿放松時(shí)將保持外展姿勢(shì)。

這種持續(xù)的外展(奧伯試驗(yàn)陽(yáng)性)可能由脊髓灰質(zhì)炎或脊髓脊膜膨出引起。

4.托馬斯(Thomas)試驗(yàn)(屈曲攣縮試驗(yàn))

雖然托馬斯試驗(yàn)是檢查髖關(guān)節(jié)屈曲痙攣的特殊試驗(yàn)，但也可用于評(píng)估髖關(guān)節(jié)屈曲度。

患者仰臥，使骨盆與軀干處在同一水平，兩側(cè)髂前上棘連線與身體縱軸垂直。將手置于患者腰椎下方以固定骨盆，抬腿屈髖。

注意手置于患者腰部背側(cè)，感覺(jué)腰椎前凸變平時(shí)，固定骨盆，盡力屈髖，此時(shí)的屈髖動(dòng)作僅由髖關(guān)節(jié)完成。

正常屈曲范圍可使大腿前側(cè)抵住腹壁，幾乎貼近胸壁。

用同樣方法檢查對(duì)側(cè)髖部。然后囑患者將一條腿抱于胸前，將另一條腿放下，直到與床面相平。如果患者不能充分伸髖，則提示其髖關(guān)節(jié)可能存在固定的屈曲攣縮。

腿部放下過(guò)程中，患者前傾或挺胸弓腰，也提示其髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮，因?yàn)橥π毓菙伩s髖部下降的代償動(dòng)作。

立于患者側(cè)方，當(dāng)其最大程度伸髖時(shí)，可以通過(guò)觀察腿與床面的角度來(lái)初步評(píng)估髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮的程度。

5.先天性髖關(guān)節(jié)脫位試驗(yàn)

歐特拉尼(Ortolani)彈響征

先天性髖關(guān)節(jié)脫位患者在髖關(guān)節(jié)屈曲、外展或外旋時(shí)，股骨頭會(huì)自髖臼緣滑出，肢體短縮，發(fā)出“咔嗒”音或彈響，股骨頭滑進(jìn)或滑出髖白時(shí)均可聞及“咔嗒”音。此類患側(cè)髖外展也會(huì)受限。

套疊試驗(yàn) 

先天性髖關(guān)節(jié)脫位可以通過(guò)股骨相對(duì)骨盆推拉運(yùn)動(dòng)來(lái)診斷。

一只手在膝關(guān)節(jié)平面牽拉股骨，另一只手固定盆部，拇指置于大轉(zhuǎn)子處。當(dāng)牽拉股骨時(shí)，可感覺(jué)股骨向遠(yuǎn)端移動(dòng)，放松時(shí)股骨回到原位。

大轉(zhuǎn)子這種異常的往復(fù)運(yùn)動(dòng)稱為套疊試驗(yàn)陽(yáng)性，提示先天性髖關(guān)節(jié)脫位。

內(nèi)收攣縮試驗(yàn)

患者屈髖 90°，然后雙腿同時(shí)外展。正常情況下雙腿可外展 90°但先天性髖關(guān)節(jié)脫位患者外展角度小于20°。

單側(cè)先天性髖關(guān)節(jié)脫位嬰幼兒，可觀察到兩側(cè)髖關(guān)節(jié)外展活動(dòng)范圍不同。

三、相關(guān)區(qū)域檢查

大多數(shù)情況下，原發(fā)性髖關(guān)節(jié)疼痛表現(xiàn)為腹股溝區(qū)疼痛。髖關(guān)節(jié)后側(cè)疼痛通常源于腰椎，然后沿坐骨神經(jīng)傳導(dǎo)。有時(shí)，膝關(guān)節(jié)病變也可牽涉至髖關(guān)節(jié)。

直腸檢查

這是盆部檢查的重要部分，是直接觸診尾椎和骶尾關(guān)節(jié)的最好方法。

檢查時(shí)，患者側(cè)臥位。首先，檢查肛門的外形，括約肌松弛的肛門外表平滑，皮膚和肌肉沒(méi)有明顯褶皺(肛門松弛)。戴上手套并潤(rùn)滑示指。

首先檢查患者肛門淺反射是否存在(S2、S3、S4)。然后，囑患者做排便動(dòng)作以放松肛門括約肌，在患者無(wú)明顯不適的情況下進(jìn)行直腸內(nèi)觸診。觸診時(shí)，肛門內(nèi)部輪廓光滑，可感受到手指被深部括約肌夾緊(肛門深反射，S5)。S5 損傷將導(dǎo)致肛門深反射消失。

盡量將手指深入直腸，然后旋轉(zhuǎn)手指按壓尾椎。用拇指在直腸外觸診尾椎，示指位于直腸內(nèi)對(duì)應(yīng)點(diǎn)，晃動(dòng)骶尾關(guān)節(jié)。注意是否存在壓痛(尾骨痛)。