《阿爾茨海默病源性輕度認(rèn)知障礙診療中國(guó)專家共識(shí)2024》發(fā)布

醫(yī)學(xué)abeycd 2024-08-03

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本共識(shí)由福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院陳曉春教授牽頭，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)癡呆與認(rèn)知障礙學(xué)組組織撰寫的，于2024年7月發(fā)表在《中華神經(jīng)科雜志》。

隨著社會(huì)人口老齡化的到來(lái)，阿爾茨海默?。ˋD）給全球公共衛(wèi)生系統(tǒng)帶來(lái)了沉重的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。AD源性輕度認(rèn)知障礙（MCI）是AD最早有臨床癥狀的階段，該階段是AD早期診斷和防治最為重要的窗口期。基于近年全球在 AD 發(fā)病機(jī)制和診治研究方面取得的重大進(jìn)展，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)癡呆與認(rèn)知障礙學(xué)組在《阿爾茨海默病源性輕度認(rèn)知障礙中國(guó)專家共識(shí)2021》的基礎(chǔ)上進(jìn)行更新和修訂。通過深度查找AD源性MCI的相關(guān)文獻(xiàn)，包括薈萃分析、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、隊(duì)列研究等，采用改編版的證據(jù)質(zhì)量和推薦分級(jí)的評(píng)估、制訂與評(píng)價(jià)系統(tǒng)方法對(duì)證據(jù)級(jí)別及推薦等級(jí)進(jìn)行分級(jí)，從流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療、給醫(yī)護(hù)人員的建議以及風(fēng)險(xiǎn)因素與預(yù)防7個(gè)方面對(duì)AD源性MCI的診治提出了工作框架和專家推薦，以期為AD的規(guī)范診斷、有效干預(yù)和精準(zhǔn)治療提供專家共識(shí)和指導(dǎo)方案。

一

MCI的流行病學(xué)

推薦意見

（1）中國(guó) MCI 患病率與世界其他國(guó)家相似，但受調(diào)查人群年齡、地區(qū)、診斷標(biāo)準(zhǔn)等因素影響，MCI 的患病率及發(fā)病率具有差異性，建議開展更大規(guī)模、全國(guó)性、統(tǒng)一規(guī)范的AD源性MCI流行病學(xué)調(diào)查（Ⅱa 級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù)）。

（2）在流行病學(xué)調(diào)查中，應(yīng)重視統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，使用權(quán)威量表、生物標(biāo)志物等檢查手段以提高診斷準(zhǔn)確率（專家共識(shí)）。

二

AD源性MCI的發(fā)病機(jī)制

推薦意見

（1）AD是涉及多種病理生理變化的慢性復(fù)雜疾病，發(fā)病機(jī)制學(xué)說(shuō)多元化，需要重新審視AD的發(fā)病機(jī)制，以整體化、系統(tǒng)性地論證不同機(jī)制學(xué)說(shuō)之間的關(guān)聯(lián)，尋找 AD 源性 MCI的有效防治靶標(biāo)（專家共識(shí)）。

（2）根據(jù)AD發(fā)生的可能病因和病理生理變化，確定 MCI 階段生物標(biāo)志物的主要特征，可用于觀察 AD 源性 MCI疾病修飾治療過程中的病情演變（專家共識(shí)）。

三

AD源性MCI主要臨床表現(xiàn)

推薦意見

（1）對(duì)所有 MCI 患者進(jìn)行工具性ADL或社會(huì)功能檢查（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

（2）重視MCI患者認(rèn)知領(lǐng)域損害特征和向AD轉(zhuǎn)化的特征（專家共識(shí)）。

（3）應(yīng)重視MCI患者NPS表現(xiàn)的評(píng)估，以及時(shí)指導(dǎo)AD源性MCI的對(duì)癥治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

四

AD源性MCI診斷與鑒別診斷

2023 AA臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（草案）認(rèn)為AD相關(guān)的臨床綜合征也可能出現(xiàn)于其他非 AD 疾病，僅憑臨床表現(xiàn)不能診斷 AD，強(qiáng)調(diào)通過特異性生物標(biāo)志物確診疾病。在本次修訂中，在 ATN［淀粉樣蛋白（A）/病理性 tau 蛋白（T）/神經(jīng)變性或神經(jīng)元損傷（N）］診斷框架基礎(chǔ)上增加了 IVS 三種新的生物標(biāo)志物分類：I（inflammation）用于描述炎癥/免疫機(jī)制；V即血管性腦損傷（vascular brain injury）；S指突觸核蛋白?。╯ynucleinopathy）。該草案進(jìn)一步細(xì)化AD生物標(biāo)志物診斷分期（表 1），將 AD臨床和生物標(biāo)志物緊密結(jié)合，為AD精準(zhǔn)診療提供了指導(dǎo)。

表1 阿爾茨海默病的生物標(biāo)志物階段分期

2024NIA-AA阿爾茨海默病臨床標(biāo)準(zhǔn)正式版詳見?

阿爾茨海默病診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)修訂：阿爾茨海默病協(xié)會(huì)工作組（2024正式發(fā)表版本）

推薦意見

1.神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估：

（1）AD源性MCI神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估需要包括認(rèn)知功能、日常和社會(huì)能力、NPS的全面評(píng)估（專家共識(shí)）。

（2）AD源性MCI神經(jīng)認(rèn)知功能評(píng)估，推薦 MoCA、MoCA-B 和（或）改良版 ACE-Ⅲ作為篩查量表；主要認(rèn)知功能領(lǐng)域的評(píng)估包括記憶力、執(zhí)行功能、語(yǔ)言、視空間和結(jié)構(gòu)能力方面（專家共識(shí)）。

（3）記憶力評(píng)估主要通過學(xué)習(xí)和延遲回憶測(cè)驗(yàn)，其中情景記憶評(píng)估包括延遲自由回憶、線索回憶、再認(rèn)等步驟，可選擇AVLT、BVMT-R；注意功能的常用評(píng)估推薦 SDMT 和連線測(cè)試 A；執(zhí)行功能基本成分的評(píng)估推薦連線測(cè)試B、SCWT、CaST；語(yǔ)言能力評(píng)估可以檢測(cè)對(duì)符號(hào)的理解和運(yùn)用；視空間和結(jié)構(gòu)能力評(píng)估可以檢測(cè)視感知覺和空間結(jié)構(gòu)能力（專家共識(shí)）。

（4）對(duì)高文化程度的個(gè)體進(jìn)行MCI的診斷，建議通過定期神經(jīng)心理量表測(cè)試、縱向隨訪比較以發(fā)現(xiàn)其認(rèn)知能力的下降以及向AD的進(jìn)展過程（專家共識(shí)）。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

AD相關(guān)生物標(biāo)志物的檢測(cè)：血液生物標(biāo)志物在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、早期識(shí)別、預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)歸和治療管理上均具有潛在應(yīng)用價(jià)值。血液 Aβ 和 p-tau是目前最具潛在應(yīng)用價(jià)值的AD生物標(biāo)志物。血液生物標(biāo)志物的檢測(cè)逐步被標(biāo)準(zhǔn)化，未來(lái)很可能被廣泛應(yīng)用于各級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，從認(rèn)知正?；騇CI患者中篩查出 AD 高風(fēng)險(xiǎn)的患者，有利于 AD 的早期診斷與干預(yù)治療。

（1）血漿Aβ42/40、p-tau217、p-tau181、NfL和GFAP以及血液生物標(biāo)志物整合模型，可用于AD源性MCI的早期篩查、協(xié)助診斷和疾病進(jìn)展的評(píng)估，并可作為DMT的隨訪指標(biāo)（Ⅱb級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

（2）腦脊液Aβ42、Aβ42/40、p-tau181/Aβ42、t-tau/Aβ42、p-tau217 和 NfL 可用于 AD 源性MCI的早期診斷及疾病進(jìn)展的評(píng)估，作為啟動(dòng)DMT的檢測(cè)指標(biāo)（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

（3）任何疑診AD的患者都可以考慮做腰椎穿刺行腦脊液檢測(cè)，如有記憶問題或存在 AD 危險(xiǎn)因素的患者，持續(xù)存在記憶問題、癥狀不斷惡化且未找到確切病因的患者，出現(xiàn)行為改變疑似不典型 AD 的患者，65 歲前出現(xiàn)MCI或癡呆的患者（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

（4）基因檢測(cè)適用于有明確家族史，且有明顯的常染色體顯性遺傳危險(xiǎn)的個(gè)體，有明確癡呆家族史的MCI患者可考慮進(jìn)行基因檢測(cè)以協(xié)助診斷（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

（5）ApoEε4基因型檢測(cè)可用于MCI患者危險(xiǎn)分層，預(yù)測(cè)其向AD進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，并可應(yīng)用于臨床研究中的療效分析（Ⅱa級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

3.影像學(xué)檢查：

（1）AD 源性 MCI 的診斷參考2011NIA-AA臨床診斷指南和2023 AA臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（草案），重視 AD 核心生物標(biāo)志物在診斷 AD 源性 MCI的應(yīng)用，MCI患者若存在AD核心生物標(biāo)志物異?？稍\斷為AD源性MCI（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

（2）淀粉樣蛋白PET可用于AD源性MCI的診斷和癡呆進(jìn)展預(yù)測(cè)，用于 Aβ 單克隆抗體治療啟動(dòng)和療效監(jiān)測(cè)評(píng)估；tau-PET可以用于輔助評(píng)估病情的嚴(yán)重程度，有助于預(yù)測(cè) MCI 疾病進(jìn)展（Ⅰ級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù)）。

（3）在無(wú)法開展病理、體液或分子影像（PET）標(biāo)志物檢測(cè)時(shí)，通過臨床神經(jīng)心理特征和影像資料等識(shí)別，排除其他類型來(lái)源的MCI（帕金森病、腦血管病、路易體病、自身免疫性腦病等相關(guān)的MCI），符合AD源性MCI神經(jīng)心理?yè)p害特征（如海馬型遺忘障礙綜合征）和頭顱 MRI 影像特征的 MCI 患者，可以從臨床工作層面診斷為“AD源性MCI”（專家共識(shí)）。

五

AD源性MCI的治療

推薦意見

1.非藥物治療：

（1）推薦對(duì)AD源性MCI患者進(jìn)行多種非藥物聯(lián)合干預(yù)，包括認(rèn)知訓(xùn)練、中等強(qiáng)度的體育鍛煉、合理飲食和保持良好的睡眠（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

（2）rTMS治療有助于改善AD源性MCI患者整體認(rèn)知功能、情景記憶和語(yǔ)言功能（Ⅱa 級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

（3）tDCS可以改善記憶、語(yǔ)言流暢性和執(zhí)行功能（Ⅱb 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。

（4）γ 頻率tACS 干預(yù)可顯著改善 AD 源性 MCI 患者的記憶功能（Ⅱa 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。

（5）多種模式的神經(jīng)調(diào)控干預(yù)聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練可提升AD源性MCI患者的認(rèn)知功能（Ⅱb級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

2.藥物治療：

（1）針對(duì) Aβ 的單克隆抗體（如侖卡奈單抗）的 DMT 可以有效清除 Aβ，延緩 AD 源性MCI 患者的病程進(jìn)展，患者確診后應(yīng)盡早使用（Ⅰ級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù)）。

（2）對(duì)癥治療藥物能改善患者認(rèn)知障礙和減輕 NPS 癥狀，可與 DMT 聯(lián)合用于 AD 源性 MCI 治療，但仍需大樣本臨床研究，如多奈哌齊早期延緩 AD 源性 MCI向 AD 的進(jìn)展（Ⅱa級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）；重塑腸道菌群平衡藥物（如甘露特鈉）能降低外周相關(guān)氨基酸代謝產(chǎn)物、減輕腦神經(jīng)炎癥，改善 AD 源性 MCI 認(rèn)知功能（Ⅱb 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）；銀杏葉提取物 EGb761 可能改善AD 源性 MCI 的認(rèn)知和精神癥狀（Ⅱb 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。

（3）使用抗精神病藥物治療 AD 源性 MCI的NPS 時(shí)，必須權(quán)衡其導(dǎo)致認(rèn)知功能下降的風(fēng)險(xiǎn)（專家共識(shí)）。

六

給醫(yī)護(hù)人員的建議

推薦意見

（1）醫(yī)護(hù)人員應(yīng)告知患者：聯(lián)合干預(yù)措施，包括對(duì)危險(xiǎn)因素的綜合管理、認(rèn)知訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)療法、家庭護(hù)理和參與社交互動(dòng)等，對(duì)于預(yù)防或延緩 AD 源性 MCI患者的認(rèn)知功能障礙是有益的（專家共識(shí)）。

（2）醫(yī)生應(yīng)向 AD 源性 MCI患者及照護(hù)者告知 DMT 藥物使用后的定期隨訪和注意事項(xiàng)，包括評(píng)估 Aβ 負(fù)荷、復(fù)查 MRI 以監(jiān)測(cè) ARIA 的發(fā)生等相關(guān)內(nèi)容（專家共識(shí)）。

七

AD源性MCI的風(fēng)險(xiǎn)因素與預(yù)防

推薦意見

（1）多種因素是AD源性MCI進(jìn)展為癡呆的高危因素，需定期隨訪和評(píng)估（建議每3~6個(gè)月隨訪評(píng)估1次）（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

（2）AD源性MCI是AD的早期階段，應(yīng)重視其早期診斷（Ⅰ級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù)）。

（3）主觀認(rèn)知功能下降與 AD 源性MCI的盡早識(shí)別相關(guān)，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的認(rèn)知域評(píng)估并結(jié)合生物標(biāo)志物進(jìn)行識(shí)別（專家共識(shí)）。

（4）合理飲食、規(guī)律進(jìn)行體力和腦力鍛煉、良好睡眠、控制血壓、防治糖尿病、腦血管疾病、心房顫動(dòng)等對(duì) AD 源性MCI預(yù)防有一定的幫助（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

整理自：中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)癡呆與認(rèn)知障礙學(xué)組.阿爾茨海默病源性輕度認(rèn)知障礙診療中國(guó)專家共識(shí)2024[J].中華神經(jīng)科雜志,2024,57(7):715-737.DOI:10.3760/cma.j.cn113694-20240320-00172.

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