|
狹窄性腱鞘炎是手腕部的常見疾病，多與手腕、手指長(zhǎng)期快速活動(dòng)活動(dòng)有關(guān)，感染、先天肌腱異常、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等因素也有可能誘發(fā)該病。病情嚴(yán)重者可影響手部功能，通過正確的治療，癥狀通常能得到改善。本文將詳細(xì)講解DE QUERVAIN病、扳機(jī)指兩種疾病的手術(shù)治療。  病變多累及第1背側(cè)間內(nèi)的拇短伸肌與拇長(zhǎng)展肌腱，活動(dòng)拇指或/和腕關(guān)節(jié)或擠壓第一伸肌間隔時(shí)疼痛加重，可伴有捻發(fā)音。其治療可分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括佩戴夾板與注射類固醇（圖1）。用激素治療的初始治療方法在70%的患者中完全抑制了疼痛。只有在疼痛持續(xù)不緩解時(shí)，才選擇手術(shù)治療。
圖1：De Quereain腱鞘炎的注射治療。不管從遠(yuǎn)端向近端或近端向遠(yuǎn)端注射，應(yīng)注意讓針頭繞過橈骨莖突，朝向橈動(dòng)脈。 在備皮和皮膚覆蓋之前，第1背側(cè)間隙皮膚充分浸潤(rùn)麻醉。在前臂近端放置止血帶。沿拇短伸肌腱行斜行切口，但是也可行橫向、斜行或縱向切口(圖2)。縱行切口切開范圍比較長(zhǎng)，可產(chǎn)生皮膚瘢痕可與皮神經(jīng)粘連效應(yīng)。
圖2：De Quereain腱鞘炎的手術(shù)治療。A：皮膚切口；B：已顯露腕背側(cè)韌帶；C：在其尺側(cè)切開第1背側(cè)間室；D：偶爾，拇短伸肌腱與拇長(zhǎng)展肌腱處于各自單獨(dú)的間室。 銳性切開真皮層，避開感覺神經(jīng)分支（前臂外側(cè)皮神經(jīng)在頭靜脈淺面，橈神經(jīng)淺支則更深在）。牽開皮緣，鈍性分離皮下脂肪來顯露第1背側(cè)間隙肌腱上方的支持帶。 找到狹窄的背側(cè)韌帶與腱鞘近側(cè)的肌腱，在其背尺側(cè)切開第1背側(cè)間隙。拇短伸?。‥PB）腱在背部正中，可以根據(jù)其遠(yuǎn)端肌纖維的方向確定；拇長(zhǎng)展?。ˋPL）腱在這一區(qū)域沒有肌纖維。 外展拇指并屈腕，自肌腱溝中提起拇長(zhǎng)展肌與拇短伸肌腱。如果不易游離，尋找有無其他異常肌腱與單獨(dú)的間室。松解拇短伸肌后，拇長(zhǎng)展肌一般會(huì)顯露其隔膜或隔膜缺損。如果未見到拇短伸肌，沿著肱橈肌走行仔細(xì)探查間室表面。此處有一Y形的腱插入?yún)^(qū)，如果能看到這一解剖結(jié)構(gòu)，松解此間室。有時(shí)隔膜非常明顯，必須切除時(shí)注意不要損傷深部的橈動(dòng)脈，橈動(dòng)脈在此處正好跨過橈骨莖突背側(cè)。 保證掌側(cè)支持帶始終處于松解的肌腱表面，防止術(shù)后掌側(cè)肌腱半脫位。僅縫合皮膚切口，輕度加壓包扎。 術(shù)后處理：48h后去處加壓敷料，如果需要，可再行其他敷料覆蓋。鼓勵(lì)立刻活動(dòng)拇指與手，并且在可忍耐的范圍內(nèi)增加活動(dòng)。不得強(qiáng)行屈腕，因?yàn)樵谛g(shù)后兩周內(nèi)強(qiáng)行屈腕可導(dǎo)致肌腱半脫位。 發(fā)病部位在掌骨頭相應(yīng)的指屈肌腱纖維鞘管的起始部，患者可出現(xiàn)手指屈伸時(shí)誘發(fā)疼痛，有扳機(jī)樣感覺，伴有彈響，有時(shí)手指會(huì)處于屈曲位不能伸直或伸直位不能屈曲。治療方式也分為兩種，非手術(shù)治療包括伸展、夜間夾板固定、冷熱結(jié)合治療，上述方式無效者可通過手術(shù)治療。 研究表明，皮質(zhì)類固醇一次注射后60%患者可獲得滿意療效，糖尿病患者采用非手術(shù)治療效果不佳。近97%的患者經(jīng)手術(shù)治療癥狀消退。 近切口處的手掌部局麻藥浸潤(rùn)作為首選麻醉方法(圖3)。雖然通常情況下高位前臂止血帶有效，但使用臂部充氣止血帶將更有助于手術(shù)操作。
圖3：扳機(jī)指松解術(shù)的局部麻醉 在位于遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋的遠(yuǎn)側(cè)做長(zhǎng)約2cm的橫切口，用于中指、環(huán)指和小指扳機(jī)指的松解。在位于近端掌橫紋的遠(yuǎn)側(cè)做同樣的切口松解示指扳機(jī)指(圖4A)。拇指扳機(jī)指的松解在掌指關(guān)節(jié)橫紋近側(cè)或遠(yuǎn)側(cè)切口都可以(圖5)。對(duì)于手指可在掌指與遠(yuǎn)側(cè)掌褶間選擇做斜行或縱向切口，經(jīng)拇指掌指屈褶紋做斜行切口。注意避開指神經(jīng)。
圖4 A：扳機(jī)指的手術(shù)治療；B：將剪刀的一側(cè)刀刃置于腱鞘近側(cè)緣下方。 從環(huán)形滑車系統(tǒng)下方分離皮下組織，注意保護(hù)指神經(jīng)。拇指扳機(jī)指僅需松解A1滑車，而扳機(jī)指需要分離A1和A0滑車，或近端掌腱膜滑車。 通常用15號(hào)刀片和肌腱剪直接切開分離滑車。松解拇指扳機(jī)指時(shí)，避免切開過遠(yuǎn)端，損傷斜行滑車(圖4B)。從近端向遠(yuǎn)端切開腱鞘，大約為1cm再檢查彈響情況。 讓患者主動(dòng)屈伸手指；如持續(xù)存在扳機(jī)聲提示A1和掌腱膜滑車未完全松解或有代替性的扳機(jī)指部位。A1和A2滑車區(qū)別不明顯，然而，當(dāng)遠(yuǎn)端的A1滑車邊緣松解后，分開的滑車部分是平行的，而不是末端呈現(xiàn)V形。 腱鞘松解后鼓勵(lì)患者主動(dòng)進(jìn)行屈伸手指，以確保松解徹底。有時(shí)在同一手術(shù)部位，可以發(fā)現(xiàn)其他手指彈響，可同時(shí)處理。縫合皮膚切口，用小塊干燥敷料加壓包扎。 術(shù)后處理：48h后去除加壓包扎，10~14d拆除縫線。建議傷口愈合后再正常使用手指。鼓勵(lì)正?；顒?dòng)拇指其他手指。
圖5 中指A1滑車經(jīng)皮松解。A：掌指關(guān)節(jié)過伸并在屈肌皮褶遠(yuǎn)端插入19號(hào)針固定。釘?shù)慕嵌雀鶕?jù)肌腱長(zhǎng)軸確定。皮膚紋理可表明屈肌腱走行；B：釘?shù)墓潭盎嚨乃山舛家蛇h(yuǎn)及近進(jìn)行。在切滑車時(shí)柵欄感覺的喪失表明已經(jīng)完全松解。 將局麻藥注入掌側(cè)皮膚，位置在要松解區(qū)域的近側(cè)，并且要深于被松解區(qū)域(麻醉位置在遠(yuǎn)近掌橫紋之間用于中指、環(huán)指和小指的松解，在近端掌橫紋近側(cè)適用于示指的松解)保持手指掌中線的定位。保持屈肌腱鞘位于被松解的手指正中。 鼓勵(lì)患者使用拇指和手指，盡管有專業(yè)的器械用于扳機(jī)指的松解,仍可采用18號(hào)或19號(hào)針頭松解。將掌面向上，把手置于折疊的毛巾上，允許掌指關(guān)節(jié)輕度過伸。 將針插入A1滑車，定位針的傾斜角使其長(zhǎng)軸與屈肌腱平行。在A1滑車的遠(yuǎn)近端移動(dòng)針，對(duì)遠(yuǎn)近端加壓。與摸索著切開腱鞘的感覺相似。當(dāng)阻隔物清除后，取出小針刀，讓患者屈伸手指檢查有無彈響?？赡苄枰俅尾迦脶樀?。選擇性注射皮質(zhì)類固醇。 術(shù)后處理：進(jìn)針點(diǎn)由彈力繃帶或輕便的非限制性敷料覆蓋，鼓勵(lì)患者進(jìn)行手和手指主動(dòng)伸展訓(xùn)練。 患者為退伍軍人，自述出現(xiàn)手指暫時(shí)鎖定或卡在屈曲位置的癥狀，診斷為扳機(jī)指，非手術(shù)治療效果不佳后轉(zhuǎn)為手術(shù)治療，手術(shù)為在手部受影響的A1滑車上做一個(gè)切口，并將其松解，術(shù)后患者恢復(fù)良好。
圖2：術(shù)中右手食指 A1 滑車松解 聲明：本文僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考，不代表骨今中外平臺(tái)觀點(diǎn)，希望大家理性判斷，有針對(duì)性地應(yīng)用。 投稿微信：17611707166 |
|
|
