四級(jí)手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論制度及流程

四級(jí)手術(shù)是一項(xiàng)非常復(fù)雜和高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù),為充分保障患者安全，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)《2024年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》及《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（2022版）,結(jié)合我院實(shí)際制定本制度。

一、各科室在每例四級(jí)手術(shù)實(shí)施前，均需就手術(shù)的指征方式、預(yù)期效果、風(fēng)險(xiǎn)和處置預(yù)案等組織多學(xué)科討論，確定手術(shù)方案和圍手術(shù)期管理方案，保障手術(shù)治療和患者安全。

二、根據(jù)我院實(shí)際情況，討論分兩種方式進(jìn)行:單獨(dú)邀請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診;二是多學(xué)科面對(duì)面會(huì)診。

（一）分別單獨(dú)邀請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診

各科室充分評(píng)估患者病情，對(duì)屬于四級(jí)手術(shù)但風(fēng)險(xiǎn)且開(kāi)展比較成熟的病例，可在術(shù)前分別單獨(dú)邀請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診并建立四級(jí)手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論會(huì)診記錄(見(jiàn)附件4）,，被邀請(qǐng)會(huì)診的科室在“四級(jí)手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論會(huì)診記錄”填寫會(huì)診意見(jiàn)，并在病歷中書寫四級(jí)手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論記錄(見(jiàn)附件3）。

（二）多學(xué)科面對(duì)面會(huì)診

1.四級(jí)手術(shù)多學(xué)科面對(duì)面會(huì)診范圍包括但不限于以下情況：高齡，病情危重復(fù)雜，基礎(chǔ)疾病多，高風(fēng)險(xiǎn)及重大手術(shù)等病人需實(shí)施面對(duì)面多學(xué)科討論。

2.術(shù)前多學(xué)科討論應(yīng)在術(shù)前72小時(shí)內(nèi)完成，四級(jí)手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論人員包括但不限于麻醉醫(yī)師、手術(shù)者、本科室醫(yī)師、護(hù)理人員及根據(jù)病情需要相關(guān)科室醫(yī)師。

3.術(shù)前多學(xué)科討論由手術(shù)科室發(fā)起，確定時(shí)間、人員后至少提前一天填寫四級(jí)手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論申請(qǐng)表(詳見(jiàn)附件2）報(bào)醫(yī)務(wù)部申請(qǐng)，待審批同意后，由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)并組織相應(yīng)人員參加術(shù)前多學(xué)科討論，參與術(shù)前多學(xué)科討論的人員應(yīng)由相關(guān)專業(yè)科室住院總或副高及以上職稱醫(yī)師承擔(dān)。緊急情況下，可電話口頭申請(qǐng)四級(jí)手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論，最遲于討論后次日（工作日）補(bǔ)交四級(jí)手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論申請(qǐng)表。

4.四級(jí)手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論由主刀醫(yī)師主持

由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病案（包括一切檢查資料），提出診斷與鑒別診斷、手術(shù)指征、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方案、術(shù)中可能出現(xiàn)的困難、危險(xiǎn)、意外及防范措施、術(shù)后觀察和護(hù)理要求及注意事項(xiàng)等情況，然后由分管上級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充。

5.討論時(shí)應(yīng)充分發(fā)表意見(jiàn)，全面分析，任何意見(jiàn)均應(yīng)有充分的理論根據(jù)，最后盡可能達(dá)到意見(jiàn)統(tǒng)一，并作出明確結(jié)論，最后由主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案。

6.討論記錄于四級(jí)手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論記錄中(見(jiàn)件3),由術(shù)者審閱、簽字。

7.多學(xué)科討論收費(fèi)按照受邀科室分別開(kāi)具相應(yīng)的“院內(nèi)會(huì)診費(fèi)”醫(yī)囑。

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下面繼續(xù)分析這個(gè)制度的由來(lái)！

首先大家先了解一下核心制度的由來(lái)！

解釋1：各種質(zhì)量管理活動(dòng)中對(duì)核心制度的定義未形成統(tǒng)一：

解釋2：早在2014年衛(wèi)健委就醞釀出臺(tái)全國(guó)性的質(zhì)量管理辦法：

解釋3：2016年衛(wèi)健委正式印發(fā)質(zhì)量管理辦法：其中十七條及最后的解釋性條款：第一次對(duì)核心制度進(jìn)行明確！

第十七條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開(kāi)展診療工作，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的相關(guān)制度，主要包括：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、分級(jí)護(hù)理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度、危急值報(bào)告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。

解釋4：2016年，衛(wèi)健委以部門規(guī)章形式頒布施行《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》），通過(guò)頂層制度設(shè)計(jì)，進(jìn)一步建立完善醫(yī)療質(zhì)量管理長(zhǎng)效工作機(jī)制，明確了醫(yī)療質(zhì)量管理各項(xiàng)要求，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理工作步入制度化、法治化管理軌道?！掇k法》對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的，對(duì)保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全具有重要的基礎(chǔ)性作用的一系列制度凝練為18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度（以下簡(jiǎn)稱核心制度）。

　　二、為什么要制定《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》？
　　多年來(lái)，行業(yè)內(nèi)對(duì)于落實(shí)核心制度的重要性有高度共識(shí)，并在實(shí)踐中取得了良好成效。但是，由于缺乏全國(guó)統(tǒng)一的規(guī)范要求，各地、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)核心制度的理解和認(rèn)識(shí)存在一定區(qū)別和偏差，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)核心制度的定義、內(nèi)容、要求、操作流程和執(zhí)行效果也存在一定差別，亟需從全國(guó)層面進(jìn)行統(tǒng)一。同時(shí)，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷推進(jìn)和醫(yī)療質(zhì)量管理精細(xì)化、科學(xué)化水平的不斷提高，一些新的管理模式和工作要求也需要及時(shí)固化為制度并進(jìn)一步補(bǔ)充完善。為指導(dǎo)地方和醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步理解和貫徹落實(shí)核心制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，我委對(duì)《辦法》提出的18項(xiàng)核心制度的定義、內(nèi)容和基本要求進(jìn)行了細(xì)化，組織制定了《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》（以下簡(jiǎn)稱《要點(diǎn)》）

解釋5：國(guó)家衛(wèi)健委在核心制度要點(diǎn)中已經(jīng)給出多學(xué)科討論的初步要求

八、術(shù)前討論制度

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　　指以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實(shí)施前，醫(yī)師必須對(duì)擬實(shí)施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和處置預(yù)案等進(jìn)行討論的制度。

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　　1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實(shí)施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。

　　2.術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。臨床科室應(yīng)當(dāng)明確本科室開(kāi)展的各級(jí)手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。全科討論應(yīng)當(dāng)由科主任或其授權(quán)的副主任主持，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。患者手術(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)相關(guān)科室參與討論，或事先完成相關(guān)學(xué)科的會(huì)診。

　　3.術(shù)前討論完成后，方可開(kāi)具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書。

　　4.術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷

解釋6:2022年頒布的新版本手術(shù)分級(jí)管理辦法明確規(guī)定：

第二十二條??醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立四級(jí)手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論制度，手術(shù)科室在每例四級(jí)手術(shù)實(shí)施前，應(yīng)當(dāng)對(duì)手術(shù)的指征、方式、預(yù)期效果、風(fēng)險(xiǎn)和處置預(yù)案等組織多學(xué)科討論，確定手術(shù)方案和圍手術(shù)期管理方案，并按規(guī)定記錄，保障手術(shù)質(zhì)量和患者安全。

解釋7:2023年推出手術(shù)質(zhì)量三年改進(jìn)行動(dòng)方案也再次明確：

?利用3年時(shí)間，進(jìn)一步完善手術(shù)質(zhì)量安全管理體系，形成科學(xué)規(guī)范、責(zé)權(quán)清晰、運(yùn)行順暢的管理機(jī)制。到2025年末，住院患者圍手術(shù)期死亡、手術(shù)并發(fā)癥、麻醉并發(fā)癥等負(fù)性事件發(fā)生率進(jìn)一步下降，非計(jì)劃重返手術(shù)室再手術(shù)率不高于1.8‰，住院患者手術(shù)后獲得性指標(biāo)發(fā)生率不高于7.5‰，手術(shù)麻醉期間低體溫發(fā)生率、I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率進(jìn)一步降低，日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例進(jìn)一步提高，四級(jí)手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論制度得到全面落實(shí)。

解釋8：2024年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)目標(biāo)也再次要求

總結(jié)：從2014年到2024年國(guó)家衛(wèi)健委印發(fā)的各項(xiàng)法規(guī)制度，見(jiàn)證了管理與政策的延續(xù)性與新發(fā)展，所以干醫(yī)務(wù)科的我們要知道相關(guān)制度來(lái)龍去脈，歷史沿革才能更有利于我們開(kāi)展工作。

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