臨床資料

一、病史資料

1.一般信息

牛某，女，64歲，就診于2014年3月11日。 

2.病史

主訴：高血壓病 10余年。 

現(xiàn)病史：自述患高血壓病10余年，一直依賴西藥降壓，但血壓控制不理想，時(shí)常波動(dòng)于170~200/100~120 mmHg之間。近日癥狀加重，頭痛眩暈，耳鳴耳痛，胸悶短氣，心悸煩躁，大便千燥，舌紅、苔白，脈沉弦。就診時(shí)血壓為180/100 mmHg。 

二、中西醫(yī)診斷及診斷依據(jù)

中醫(yī)診斷：眩暈（肝陽(yáng)上亢證）。 

西醫(yī)診斷：高血壓。 

辨病辨證分析：患高血壓病10余年，近日癥狀加重出現(xiàn)頭痛眩暈等癥狀，診斷為中醫(yī)之眩暈?；颊叨Q耳痛，胸悶短氣，心悸煩躁，大便千燥，舌紅、苔白，為肝陰暗耗，風(fēng)陽(yáng)擾動(dòng)，上擾清竅之象，屬肝陽(yáng)上亢證。 

三、干預(yù)措施

中醫(yī)治法：平肝育陰、寬胸理氣為主，兼以清木。 

中醫(yī)處方：夏枯草18 g，車前草15 g，生石決明（先煎）18 g，杜仲12 g，生地黃24 g，山茱萸15 g，牡丹皮10 g，瓜蔞10 g，薤白10 g，木香5 g，太子參15 g，麥冬10 g，五味子10 g，赤芍12 g，白芍12 g。 

共20劑，水煎服，日1劑。 

2014年3月25日，二診：患者藥后血壓降至160/90 mmHg。原方去黃芩、蘇子，余藥各以4倍量共研細(xì)末，煉蜜為丸，丸重 10 g，每服1丸，每日2次，溫開水送服。譯

2個(gè)月后經(jīng)電話詢?cè)L，患者病情穩(wěn)定，頭暈頭痛癥狀消失，血壓穩(wěn)定。囑續(xù)服一料丸藥以資鞏固。

臨證體會(huì)

高血壓病是指以體循環(huán)動(dòng)脈血壓（收縮壓和/或舒張壓）增高為主要特征（收縮壓≥140毫米汞柱，舒張壓≥90毫米汞柱），可伴有心、腦、腎等器官的功能或器質(zhì)性損害的臨床綜合征。常見癥狀為頭痛、頭暈，心煩氣躁，口苦目赤，脈弦。古代中醫(yī)沒有高血壓病名，但根據(jù)其臨床所表現(xiàn)的癥狀，可參照中醫(yī)“眩暈”、“頭痛”、“肝陽(yáng)上亢”等病癥論治。 

《內(nèi)經(jīng)》對(duì)眩暈的病因病機(jī)做了較多的論述，認(rèn)為眩暈屬肝、腎病多見，與髓海不足、血虛、邪中等多種因素有關(guān)。如《素問(wèn)·至真要大論》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。”《靈樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒?！痹谇叭苏J(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，通過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，余師認(rèn)為高血壓病的表現(xiàn)多屬肝陽(yáng)上亢，其根本在于肝腎陰虛，陰陽(yáng)失衡，陰不斂陽(yáng)所致。其病機(jī)為肝腎陰虛，陰不斂陽(yáng)，肝陽(yáng)上亢，進(jìn)而出現(xiàn)頭痛，頭暈，口苦目赤等癥狀。病位在肝腎，屬本虛標(biāo)實(shí)。 

依據(jù)其病因病機(jī)，余師認(rèn)為一方面要潛降上亢之肝陽(yáng)，另一方面也要滋補(bǔ)肝腎滋陰，《醫(yī)學(xué)正傳》中說(shuō)“人黑瘦而作眩者，治宜滋陰降火為要，兼以抑肝之劑”（《醫(yī)學(xué)正傳·眩運(yùn)》），與余師的觀點(diǎn)大致相同。以法立方，擬定的通治方（二草平肝湯）為：生石決明（先煎）15 g、白蒺藜10 g、夏枯草10 g、車前草10 g、生地黃15 g、熟地黃15 g、元參15 g。通治方中生石決明、白蒺藜與夏枯草、車前可以同時(shí)使用，也可以分開使用：通常來(lái)說(shuō)，石決明、白蒺藜二者組為藥對(duì)，其重鎮(zhèn)平肝之力強(qiáng)，用于血壓升高比較嚴(yán)重（通常血壓>150 mmHg）的患者；夏枯草和車前草為草本植物，平肝之力較弱，車前草兼有利水之功，類似于西醫(yī)的利尿降壓藥，二者組為藥對(duì)多用于血壓升高并不很明顯的患者。通常對(duì)于以高血壓病為主要表現(xiàn)來(lái)就診的患者，余師同時(shí)開具此4味藥，以加強(qiáng)平肝潛陽(yáng)降壓之功；此外，方中生地黃、熟地黃、元參以滋補(bǔ)肝腎，育陰，以滋其陰虛之本。 

患者兼有煩躁頭痛者加川芎10 g、柴胡10 g、白芷10 g、蔓荊子10 g；兼有心煩者加黃連10 g、炒酸棗仁18 g，清熱養(yǎng)心安神；兼有痰多難咯，面紅易怒者加黛蛤散、川貝母10 g、浙貝母10 g，清熱祛痰；兼有手足麻痹振顫者加天麻10 g、鉤藤（后下）10 g，以息風(fēng)止痙。 

本例患者，中醫(yī)辨證為肝郁氣滯、陰虛陽(yáng)亢，治療當(dāng)以清肝平肝、寬胸理氣為主，兼以育陰和陽(yáng)。因患者大便干燥，故去掉益腎平肝湯中的茯苓、山藥。方中生地黃、山茱萸、赤芍、白芍、牡丹皮滋陰壯水、平肝活絡(luò)；夏枯草、車前草、杜仲、生石決明清肝平肝、潛鎮(zhèn)降壓；瓜蔞、薤白、木香寬胸理氣；太子參、麥冬、五味子益心氣、止悸動(dòng)。以蜜制丸，緩緩收功。